22.第22节课循环系统疾病病人的护理

罗泽兵 · 发表于 5 天前

啊，紧接着心脏开始骤停。是吧，所以说心脏骤停是临床死亡的标识意识突然丧失，那么这时候我们有生物学的死亡的话，我们就叫做脑死亡。对吧，一般是到六分钟开始出现不可逆的脑损伤，因为脑细胞对缺氧敏感性太强了。好，所以接下来就是心脏骤停的处理好了，这个时候肯定是一个常考点。啊常考点，因为在临床上的话，这个考点不是很重要，

但在我们护理方面就显得格外重要，因为涉及到了急救的问题啊，所以这个时候在护理这一块，咱们重点掌握啊。这部分可以考选择题，当然它更喜欢去考我们简答题。啊，这个地方呢，更喜欢考我们的简答题啊。所以来看啊，所以说初级生命支持这块儿第一识别心脏骤停啊，我们经常练是吧？醒醒醒哈，然后赶紧一摸好不行，赶紧救命啊是吧，

赶紧啊大夫过来救命是吧？好，这个时候开始开展初级心肺复苏是吧？我们cab原来叫ABC，现在叫cab是吧？先做循环按压开开通。吸气道，然后人工呼吸啊，要把这个记住，接下来里边的细节的东西就是考选择题了啊，比如说胸外按压第一部位在哪里，在胸骨中下三分之一，接下来。手势怎么去做这个？一定要知道啊，

说一只手掌放在胸骨下半部啊，因为这个经常要做的嘛啊，但是在临床上呢，基本上显年轻，护士是上不了手的。啊，年轻医生都上手都不错了啊，王罗斯这些什么啊，主治什么的呀，在那做，因为这个时候啊，真的很关键。啊，这个时候真好，但是做这个心肺复苏真的好累的啊，

那个时候我在ICU工作的时候就是哎，经常干这个。啊上呼吸机，左心肺复苏啊，抢救啊，那个那段时间的压力是非常非常大的。啊，所以说大家不知道有没有在ICU工作的啊，医护人员的压力都很大啊，那种环境又是一个封闭的环境哦。所以说就国外的研究显示嘛，就是说在ICU工作的时候一定要定期的轮换，否则这个医生护士同志容易得什么抑郁的。啊，是这样的啊，

每天起来那个灯光照的都白白的啊，就没有白天黑夜之分了。啊，没有白天黑夜之分了啊。啊，整天穿着那些衣服也不出去啊，也不出去啊，所以一只手掌跟放在胸骨的下部，另一只叠放在手背上，但是一定要记住啊。手指无论伸展还是交叉，都不要碰触胸壁。啊，胸壁这是一个关节，一定要伸直下的深度，

至少是五个公分，但是呢，也不要太实在了。直接把肋骨给压折了啊，尤其老年人骨质疏松压折了，这很麻烦的啊，本来有的时候这个人已经不在了啊。但是应家属要求说，哎呀，我们还有某个家属没来呢，你们再给我们抢救抢救吧啊，这个时候其实已经无能为力，因为现在我们判的话基本上脑死亡。但是从患者家属的角度来说，他不接受脑死亡，

他只接受什么呢？最后啊，这个呼吸停止，心跳停止了，这个时候会让干嘛呢？哎，心电图的赶紧打个电话，赶紧过来给我拉个直线来。那跨直线一拉出来，跟家长一解，跟家属一解释okay，这就搞定了。啊说你看这心跳都是限速了啊，不要再限速了啊，这个时候可能就会放弃了。

啊，所以说按压的时候一定不要太实在了，你上去垮把那个肋骨拉骨折了，这我告诉你，遇到麻烦了。这个什么你可麻烦啊，放松不要离开胸壁啊，而且按下频率，至少是每分钟100次，所以很累的中断，尽量不超过十秒，所以一个跟着一个的。啊，刚开始主任上啊，主任基本上上的少了啊，

一般副主任医师啊啊，主治医师上啊，结果还按不动了啊，旁边有那个助眼医师什么的，小伙子上是吧？啊，有时候护士长什么的都要跟着上啊，这个东西啊，确实强调起来很紧张啊，所以说在这种高紧张的工作强度下啊。这个医生护士啊，长时间情况下也可以建立深厚的革命友谊是吧？所以这一块儿的话确实是啊，在公立临床上真的很累。啊，

那几年我就感觉经常是压力很大。哎，有的时候回这个下了班都不踏实，手机还得开着，为什么你管床的那些出问题的话，那上级随时可能找你。啊，所以说是这个样子啊，这个样子，所以说这是胸外按压啊，部位方式啊，还有就是次数好搞清楚了哈，接下来就配合人工呼吸。啊，因为我们循环按压，

一定要配合人工呼吸，所以这时我们要开通它的气道是吧？每次吹应持续一秒钟以上，每30次循环按压，连续给予两次，所以说现在叫30比二。啊，一定是30次按压之后啊，那边人就夸吹两次，然后紧接着再做。这是人工呼吸啊，接下来就该除颤了是吧？在倒下的三到五分钟内立即除颤。啊，存活在存活率最高是吧？

出生一次后立即给予五个周期的，我们说这种什么啊，心肺复苏啊，心肺复苏。这是初级的生命，支持好了，接下来就紧接着该什么把危难时候过去了，好，这时候要根据高级的生命支持，所以说这个时候我们该气管插管。气管插管啊，要准备上呼吸机嘛，要给氧啊，这个时候也可以用手捏那个皮球给它捏，这个时候除颤电浮力起搏，

这个时候很关键了。啊，我们现在单向的用的少，我们一般用双向的啊，可以选择150到200个焦的能量给它除去。颤啊，你看150次能量双向的呃除颤的吸收效率大于90%，所以现在我们一般用双向波给它除颤。啊，这个时候血压呃，你这个呼吸心跳慢慢有了，但是血压怎么跟不上来呀？所以这时候我们急救车里边药物就要登场了。啊，药物增长了好了，

这时候肾上腺素是首选的药物哈是吧？肾上腺素肯定要用上去了，给它升血压嘛，严重的时候还可以用去甲腺腺素，多巴胺等是吧？包括多巴酚丙胺，反正升血压的药物就这些呗。肾上腺素是首选啊，这紧接着你把除颤什么搞了啊？好了，这时候还有心律失常，怎么办呢？你看治疗和预防心律失常怎么办呢？哎，我们把氨碘酮和利多卡因也给它用上去。

啊，氨碘酮氯的卡因啊，尤其是针对室性的时候还是有用的啊，所以说这个时候啊，好不容易心心这个心率回来了啊，回来了，但是还不正常，干嘛呢？用点儿氨碘酮或氯的卡因给他治疗和预防时差，不要再出现了。啊，要命的哈，这个时候呢，适当的灸酸，但灸酸要有它的指标，

我们因为内环境来说是内内什么宁酸误解，所以就酸，一定要慎重。啊，一定要慎重啊。好了，复苏完之后处理关不关键关键了，尤其是现在我们提出了脑复苏。是最后成功的关键和核心。啊，所以说现在我们比较注重的就是这个脑复苏，因为你做了半天，这个人在你这个呼吸机的支持下也好啊，等等有了心跳呼吸了，但是脑部死亡了，

那你这个。抢救就是失败了。啊，所以说这时候这脑部一定要注意，一定要降温啊，降温为什么要给它降温呢？就是为了让它脑的能量代谢降低下来。啊来缓解他什么啊，脑部的这个呃缺氧造成的损害，然后呢？颅内高压怎么办呢？给他用甘露醇给他降颅压，同时给他利尿利出去。啊，防止手术可以冬眠药同时怎么样？

不是缺氧吗？高压氧舱给他治疗啊，还有促进早期脑血流的灌注，我们都知道怎么做，但临床做起来那是很。啊，复苏后粗略很重要的啊，所以以上是讲的第五节我们说的心肺复苏，把里边的细节掌握住。下面我们来看第六节叫心脏瓣膜病哈，心脏瓣膜病，这个时候我们就知道，主要是跟心房，心室之间是吧？左房和左室之间有什么有二尖瓣？

是吧，然后在这个左室射血的时候有主动脉瓣。啊，然后右房和右室之间呢？有三尖瓣啊，然后右心室射血呢，有肺动脉瓣是吧？那么下边我们来看第一个是二尖瓣狭窄。狭窄那么二尖瓣狭窄的话啊，我们知道这个时候呢，它是从左房。到哪里啊？到左室。啊，这个时候它是从左房到哪里了诶？

到左室来了。啊，所以这时候血流动力学你就知道了，这儿狭窄嘛，这个血液就打不过来啊啊，冲击冲击不过来，所以说这时候后期就有杂音。啊，杂音，还有就是什么肺部怎么样哎，肺就淤血哎，淤血就是它的问题哈，所以最常见的病因是由于风湿热所导致的。啊，单纯性的二尖瓣狭窄仅占25%，

而二尖瓣狭窄合并关闭不全，约占40%。啊，也就是这个瓣膜怎么样？又狭窄了啊，同时呢，由于它周围收缩什么的，一关闭还关闭不全了。啊，所以说啊，我们说了嘛，理论上是简单的，实际是难的哈啊，所以说这个说这个病因这一块儿哈，在临床表现，

我们说的是什么？肺与血呀。啊，左房的血打不到左室，那左房就淤血啊，那左房淤血，肺部就淤血，所以说它的特点就是肺淤血，所以说最早出现的症状就是什么呼吸困难。好最早出现的症状就是呼吸困难，这时候体征是什么啊？四触寇听是吧？所以说是它呈二尖瓣面容。啊，口唇和双圈不怎么样发干，

为什么呢？缺氧。而促的话，心尖部可触及什么舒张期，震颤什么意思啊？同学们，心尖部是谁啊？是不是二尖瓣它的一个部位啊？啊，它是二尖瓣的一个部位。啊，然后舒张期是哪个舒张啊？同学们是左心室舒张。啊，这个地方是什么呢？

诶，是左心室的一个舒张。然后左心舒张好了，左心舒张的时候有正常音，为什么呢？因为左心室舒张的时候OK血液从左房往左室里边打血，在冲击这个二尖瓣狭窄的地方。好，这个时候再去听，好在心尖儿部，这是二尖瓣的听诊区，是什么局限？低调隆隆样的舒张，中晚期舒张还是谁呀？还是左心室舒张，

因为左心室舒张的时候，这个时候血液从左房往哪里啊？往左室里边去打。啊往从左房往左室里边去的，就是出现了什么隆隆一样的杂音不传导，记住第一个听诊区。一定要记住啊，听诊区第二个杂音的性质。啊，听诊区第二个杂音的性质okay搞定了吧诶，这些就可以帮助你搞定，它就是二尖瓣狭窄。啊，并发症的话，主要是房颤，

房颤是很麻烦的，因为房颤的时候它容易形成栓塞。栓子啊，形成血栓，这个栓子脱落之后容易导致什么血栓之后容易导致脑栓塞？啊，所以说这时候就跟神经系统疾病联系到一起了，导致了什么脑栓塞的问题。啊，导致老师很问题好，这是我们这个。接下来是实验室检查，那么s线的话，记住它称梨形心啊，梨形心是什么？

二尖瓣的什么狭窄？啊，除此之外，可以出现二尖瓣型的p波，还有就是最后什么超声心动图可以确诊它呈城墙样的改变。通过典型临床表现加辅助检查，我们就可以诊断了啊，治疗这块我们给予抗风湿啊，接下来房颤的时候我们要给抗房颤的治疗。是吧，尤其房颤，伴有心室率的时候，这时候我们用漫画杆柄非常好啊，非常好，血流不稳定的时候，

我们首选的电浮率，这个就和我们前边讲的。房颤的治疗结合到了一起。啊，这个时候和我们前面讲的什么房颤的质量就结合到一起是吧？如果这个时候不适宜颠覆率的时候，我们可以用贝塔受体阻滞剂把什么啊心率给它降一降。啊，没有禁忌症的时候，长期服用华法林什么抗凝啊，所以同学们还记得吗？我们治疗房颤的时候，第一个我们就要抗凝。抗凝，我们用华法林。

为什么用它？就是为了防止出现血栓，第二个啊，你不房颤吗？我给你转复窦性心律。所以说这个时候我们可以用一类一类c啊三类的抗心律失常药物，如果出现血流动力学的时候，我们直接上直流电浮率。第三一个，我们还可以降什么降心室率？降心室率的时候，这个时候我们就可以用贝塔受体阻滞剂是吧？还有钙离子通道阻滞剂，还有什么洋地黄？啊毛发干笔。

这就是它的一个什么抗心房颤动的治疗啊，抗心房颤动治疗啊，随后右心衰退，时候腺炎是吧，还有经肺水肿的时候，我们给它予以利尿。并且要预防栓塞，这个时候我们用的是什么呢？用的就是我们说的抗凝。啊，抗胶我们用华法林就可以了啊，随后啊，我们还可以治疗啊，包括我们经皮球囊的二尖瓣成形术，你不是狭窄吗？

是吧？我给你成形。再不行给你分离，再不行怎么办呢？给你置换掉，所以这就根据二尖瓣狭窄的什么严重程度？啊，这个时候就根据它的严重程度。我们来给它搞定啊，我们来给它搞定啊。这是二阶段狭窄，接下来二阶段关闭不全。啊，刚才是狭窄，现在是什么呢？

关闭不全了，所以说这个时候你想左心室。是吧，收缩的时候那么这个血液是不就反流回来了？是吧，哎，左室一收缩就反流回来，所以说它会接收来自于肺部的血液，还有反流的血液两部分，血液一加起来再次进入到什么啊左心室？这时候就会导致它的什么前负荷增加，谁的前负荷呀是？左心室的前负荷。啊，这个时候就可以导致什么左心室的潜负荷增加？

唉，所以说这就是它的特点啊，同时呢，射血还射不出去。因为有一部分反流，所以说这时候还导致什么啊？射血量减低。啊，是选量。降低摄取量，降低之后机体就缺血，所以说最突出的症状是什么呢？还会导致疲乏。啊，所以说这个时候呢，

它还会导致疲乏。好，所以说体征这一块，同学们还是听什么啊？还是要听诊它的杂音，所以你看心脏搏动呈高动力形，向左下位移，这是左室。伟大的问题，接下来听诊这个是很核心的啊。接下来听诊。所以说在心尖儿部，心尖儿部是二尖瓣儿的听诊区，闻脊全收缩期谁收缩呢是？左心室收缩。

啊，是左心室收缩，收缩的时候，这时候它就往回吹，往回往回这个什么呢？往回射血，所以这时候叫什么呢？全收缩期，只要是左心室收缩它，二尖瓣关闭不全，它就会往回流。所以说会出现什么高调。吹风样杂音。唉，叫做心尖部，

是二尖瓣听诊区，全收缩期是左心室在收缩高调吹风向杂音啊，呼呼往那吹是吧？同时呢，它还传导它往哪儿传导呢？左腋下和左肩颊下传导。所以说我们通过听诊它的杂音，我们可以区别开谁呀？二尖瓣狭窄。还有什么呢？一是狭窄，二是什么关闭不全？啊，还有是什么关闭不全？啊，

这是它的两个区别，因为在狭窄的时候，它是在舒张中晚期隆隆样的杂音。但是它不传导啊，但是它不传导这个不是啊，这是在二尖瓣听诊区，在心尖部区。全。收缩期的高调吹飞扬杂音。好，并且它向哪里啊？左腋下和左肩颊下予以什么传导啊？所以这个时候还是超声心动图就可以搞定了啊，还是啊能修补修补修补不了之后呢，最后人工换瓣膜。

啊，现在技术还是不错了哈。啊，接下来我们要看的是主动脉瓣啊，主动脉瓣也分为主动脉狭窄和关闭不全哈，那么主动脉瓣我们知道它是连接了啊。左心室。啊，和谁呢？和主动脉。的问题，所以说当狭窄的时候，这时候左室往主动脉射血就受到阻碍了。是吧哎，所以说当它的什么半孔面积小于一点儿零的平方厘米的时候，

它的左室收缩压会明显升高，会出现什么左心衰。这是什么后负荷？是吧，诶后负荷指的是什么呢？后负荷指的是压力负荷。啊，后果只是压力负荷哈，所以这时候我们来看它的临床表现。因为射血射不出去了，所以说血量不足，所以运动耐量下降，然后头晕，还有心绞痛。啊冠脉供血不足。

啊，因为这时候心室壁的压力过高，导致他冠脉这一块受到挤压啊，你要知道冠脉在哪不在心脏这一块嘛，受到挤压，所以这时候冠脉供血不足。啊，那么这个时候从体征来说也是听诊区，一定要记住啊，它的是主动脉瓣的第一听诊区。啊，主动脉瓣的第一亲诊区，你记住是在胸骨右缘第一二肋间，其实准确来说应该是在第二肋间。啊，

第二肋间，所以说不同书上写的不太一样，你看诊断书上就写的是就是明确了，在第二肋间好，我们这写的是在一二肋间，没关系，就这位置啊。所以说它在主动脉瓣的第一听诊区啊，可以听到什么呢？哎，粗糙响亮的吹风样叫收缩其杂音。啊，所以说收缩期是谁收缩是左心室收缩？对吧，左心室收缩的时候，

那么这个时候血液往外冲，主动脉瓣狭窄，所以说这时候它的特点叫做什么？粗糙而响亮，并且向哪里，并且向颈动脉传导，还伴有震。产记住听诊区在哪里，主动脉瓣的第一针听诊区，那第一听诊区在哪里啊？胸骨记住啊，不是左缘儿叫右缘儿。一二类键，一会我给你讲左圆的二三类键啊，二三类键啊。

好，这个就讲清楚了啊，所以说嗜血不足是一个方面，导致了机体我们说出现了什么运动量的降低呀？头晕心绞痛啊，等啊，还有一个就是在体征这一块，一定要记住它的听诊区在胸骨右缘一二肋间的时候，在主动脉瓣的。第一，听诊区听到了，是在收缩期，谁收缩呀？是左心室收缩期这种粗糙而响亮的吹风一样的杂音。啊，

也可以叫喷射性的杂音。啊，这个时候它向颈部传导，并伴有震颤啊，这个时候怎么办呢？人工置换啊，是主要的方法。接下来就关闭不全好了，关闭不全那就往回流了是吧？所以这个时候主要是由于风心病所导致的啊。特点那么这个时候你看它的听诊部位是在胸骨左右三四肋间，这是谁呀？这是主动脉块。啊，这是主动脉瓣的什么第二听诊区？

在哪里啊？叫胸骨左缘儿三四肋间有的直接写的是胸骨左缘儿第三肋间都没有问题。啊，那么这个时候闻到的是什么？是舒张期杂音舒张期是谁舒张啊？还是？左心。使舒张啊，这个地方还是左心室来舒张，舒张之后呢，它的什么它的血液从主动脉瓣，这怎么样关闭不全嘛往回流？流的时候就不像射的时候那个杂音那么大了，所以说这个时候叫什么啊？高调的什么啊？

叫叹息样杂音。所以说第一个听诊区一定要知道是主动脉瓣的，第二听诊区在胸骨左边三寸肋间。啊，是舒张期谁呀？是左心室舒张。啊，这个地方呢？是左心室舒张。是什么叹息一样的杂音啊？作为前倾和深呼吸的时候容易停到。啊，重度反流者心尖部受到舒张晚期的这个杂音，把这个也记住。啊，

所以说通过。听诊这一块，我们可以鉴别开什么？我们可以鉴别开主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全。啊，所以说至此，我们二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。那么这个时候，它的杂音的性质我们就讲清楚了，考试的时候这些就是绝对的重点。啊，绝对重点那么对于啊，

这个主动脉瓣关闭不全的时候，还有周围血管征，所以这要记住啊，有点头征。还有什么水冲脉毛细血管搏动征以及股动脉的什么腔基因，记住这些都是谁所特有的呢？是主动脉瓣怎么样？怎么样？关闭不全？啊，这个是主动脉瓣怎么样？关闭不全所导致的哈，一定要记着啊，并发症常见的是感染性心内膜炎，所以说这个时候。

我们做了x偏之后，成什么靴形线？啊，离行星是二尖瓣狭窄，这个是削行星是什么呢？是主动脉瓣关闭不全，烧瓶状的时候是什么呢？是心包积液，心脏的普大是什么呢？是扩张性心肌病。所以这个往往是在什么病理学上说到的啊，病理学上喜欢用这种词儿啊，这个时候通过超声心动图的检查，我们可以确诊。最后就是治疗啊，

治疗那就是关于补血能补补呗，补不了干嘛换嘛，所以这个时候要给他什么呀？护理这一块低体温过高，这一块要给它护理是吧啊？然后潜在并发症这一块，那就栓栓塞什么的，这个时候要注意啊，要注意一下啊。

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