14.第14节课泌尿系统疾病病人的护理

罗泽兵 · 发表于 5 天前

同学们好，下面我们来看内科护理学泌尿系统。疾病病人的护理。嗯，说到泌尿系统的话啊，我们知道啊，肾脏的一个基本结构是吧？肾脏对于人体来说重要吗？唉，毫无疑问非常重要。啊，整个泌尿系统负责的，我们人体的一个什么有毒物质的排泄？啊，如果说排不出去，

那自己把自己就堵死了。是吧，你排不出去，自己把自己堵死了啊，所以说是这个样子。啊，所以说肝脏负责的解毒。是吧，呼吸系统负责的氧气的什么呢？氧气和二氧化碳这一块的任务是吧啊？通气换气。啊，所以说肝脏不行的时候会有肝性脑病，肾脏不行的时候肾衰也是很麻烦的。啊，

所以肾脏起着重要的作用，那么本章难点在哪里呢？其实重点的难点就在于它的临床分类和病理分类的结合。因为对于肾脏疾病来说，尤其是肾小球疾病这一块，它的难度其实在这里，其实除了它之外，别的没有太大的难度。所以当同学们一学到这个泌尿系统的时候，大家都感觉哦，老师好难呐好难呐，其实它难就难，在肾小球疾病难就难，在肾小球疾病里边。对什么呢啊？

肾小球里边对它的一些病理组织的改变，在免疫荧光在光镜下，在电镜下它的特点。所以说在我们临床上的时候，它是按照临床命名的，在病理学的时候，它有病理学的命名。所以说它是两套命名的系统。所以这个时候大家要学起来的时候就比较乱，没有关系，你就按照临床的来就可以了啊，所以说难度就在肾小球疾病除了它之外，别的没有什么难度。包括肾衰到了慢性肾衰竭的时候，它的难度也不大，

没有什么理解性难度，就是内容需要记得多而已。那么，第一节概述就讲了第一个呢？是肾脏的结构问题。我们知道肾脏，它是有它的肾单位啊，它的肾小体，它的肾小管，肾小体，这有肾小球。是吧，还有肾小囊构成肾小球由入球小动脉毛细管从和出小动脉及细膜组成，所以说肾小球疾病就是发生在它这里。而肾小球担负着整个的滤过功能，

所以当肾小球它的滤过膜出了问题之后。那么这时候血尿蛋白尿水肿高血压等一系列问题就都会出现，根其原因就是肾小球滤过膜的问题。好，然后接下来到了肾小管儿之后，分为近端小管儿和远端小管儿，它主要是负责一个重吸收的问题。啊纯吸收和分泌的问题，所以说核心点在哪里啊？在肾小球，尤其是它的肾小球。啊，肾小球这一块哈球旁细胞分泌肾肾素是吧啊，包括致敏斑这一块分泌这个调节肾小球呃肾。这个球旁细胞分泌肾素，

球外细膜有吞噬功能，调节肾小球的滤过面积，这是它的功能是吧？然后接下来就是肾功能，我们说滤过功能是最主要的。啊，我们除了这些大分子蛋白和最重要的东西之外，我们都可以滤过出去，然后我们再通过肾小管它的重吸收功能，还有它的分泌排泄功能进行。这么一个调节。是吧，当机体缺水的时候，它就会大量重吸收，当机体水分很充足的时候，

这个时候就会让它怎么样往外去排？啊，所以说它的滤过功能是所谓的，然后肾小管担负着重吸收分泌和排泄的功能，同时还有浓缩和稀释的功能等。啊，如果说我们要是没有重吸收，排出大量的原料，那么我们肯定要脱水的是吧啊，所以这个功能还有就是肾脏分泌功能，它还具有分泌功能，包括肾血管活性物质，比如说肾素血管紧张素，前列腺素等。包括epo epo是什么呢？

促红细胞生成素。所以说，在慢性肾衰竭的时候啊，所以说在这个慢性肾衰竭的时候，同学们它就会出现什么呢啊epo的减少出现什么贫血的问题。啊，所以它的功能强大吗？强大呀，滤过功能重吸收分泌等功能以及内分泌的功能，所以说肾要好。是吧，你看广告上做的广告是吧？哎，肾好啊，肾一定要好啊，

接下来就是辅助检查这块，重点是尿液这块检查尿液这块检查有很多的问题啊，比如尿常规。清晨第一次尿，夏天不要超过一小时，冬天不要超过两小时啊，女性呢，避开月经期啊，为了保证她的一个。什么呢？保障性的一个准确，还有就是可以加点防腐剂啊，尿细菌培养的时候取清晨第一次中段尿啊，把前段排出去，留些中段就可以了啊。

然后如果用了抗生素之后啊，你看在应用抗菌药物以前或停康七天之后再做是吧？严格要无菌操作，所以有时候我们要做什么呢？膀胱穿刺。啊，就为了避免这个对它的一个什么呢啊，一个干扰的问题哈，肾功能的检测，我们通过肌肝清除率。啊，肾小球滤过率这一块儿，然后我们还查它的一个肾小管儿的功能，查它的贝塔尔维球蛋白和阿尔法维球蛋白等啊，因为它对它肩负了一个重吸收的一个功能。

还有就是一些补体，比如c3啊，我们知道在急性肾小球肾炎的时候c3补体是可以降可以降低的是吧，所以这些都是一个检查，包括检查血尿蛋白尿。还有一个就是肾活检，肾活检这块，大家把它掌握一下啊。因为现在很多疾病的时候，我们确实依赖于活检，尤其肾脏这一块啊，包括一些原因不呃，这个不好治的啊，顽固性的对激素敏感的等等，这个时候我们确实要做什么肾穿刺，

肾穿刺后。我们看它的病理类型，但是你看明白了，你也治不好，所以说这个疾病真的是一个很残忍的疾病，对于。对于人来说哈，对人来说，那么肾组织活检之后不像以前了，以前都是盲穿呐，都是靠什么靠经验来的呀？噢，以前都是靠经验来的。啊，靠经验来那现后来呢？

后来就不是了，在超声的引导之下，所以这个时候它的并发率并这个出现这个。术后的并发症就少了很多啊，当时我们身穿我们见过都尿血都哪尿出来都是血块，太可怕了啊。所以术后护理这块用沙袋啊，穿刺点用沙袋去压迫，然后把腹包围给弄好了是吧？要卧床休息24小时，并且前六小时不能翻身。然后多饮水，让他排尿啊，让他排尿，防止血块儿凝集啊，

实在不行给予的5%的碳酸氢钠静滴简化尿液，必要的时候再用点止血药物或者抗生素。所以肾穿确实是挺什么的啊，因为我们曾经在轮转的时候啊，那时候在读读书的时候啊，轮转的时候跟那个。老师做那个身穿哇，当时做的真是尿血啊啊。然后这是一个，还有就是尿路造影用的也非常广泛啊，包括静脉造影和逆行的剩余造影，这个检查它的梗阻啊等方面是非常好的。啊，这个时候啊，要避免豆类的产气产生影响，

清洁肠道次日检查的检查日的沉浸式术前做碘过敏实验。啊，所以说它的这个这什么呢？影像学检查啊，比较多见啊，这是讲的第一个啊，我们讲一下它的肾功能。啊，肾脏的功能这一块。接下来就是常见的症状，我们说这个时候要注意一下啊，有肾源性水肿，肾源性水肿往往和心源性水肿要区别开。啊，肾源性水肿要和心源性水肿鉴别开是吧？

肾源性水肿是肾小球最常见的一种表现，包括肾炎性的水肿。肾炎性的水肿啊，比如说急性肾小球肾炎啊，这个时候是由于滤过率下降水的一个储留。啊水的一个储留造成导致的，那么这个时候它的特点是什么呢？从颜面部开始只压凹陷，不明显也叫非止凹性的。啊非主要性，但是它是从颜面部开始的，而我们的心源性的呢，是由于心脏这个功能受问题，右心衰了，因为衰之后导致上下肢静脉的什么淤血。

淤血这个时候，它是从下肢开始的诶，这个时候它是从什么从下肢开始的？啊，所以说它和它还是有区别的，这叫肾源性的水肿。那除了肾源性水肿，还有肾病性的水肿，比如说我们的肾病综合症，那这个时候它的本质是大量的尿蛋白。啊，每天超过了三点五克啊，每天超过了三点五克。大量的白质后白蛋白都出去了，导致了胶体生态下降低，

胶体生态下降低之后就保不住水，分水就从血管怎么样进入组织产生的水肿。所以这个时候，它跟心源性稍微像一点，是从下肢开始的。啊，这个时候呢，跟下肢是开始的好了，所以这两个一定要记清楚啊，一个是肾炎性滤过率降低了啊，导致了水肿，水的储留导致水肿，这个时候非自凹性的，并且从颜面就开始。而我们肾病性的水由大量的蛋白尿排出之后，

导致了低蛋白血症，导致胶体向下降低，导致了保不住水。水道的组织产生了水肿，所以这个时候往往从低部位开始，所以说它从下肢开始。并且它是一个凹陷性的。啊一摁一个坑，一摁一个坑啊，凹陷型的哈，就是护理的时候卧床休息，记住数量不行，用点利尿剂限制钠盐的摄入，不宜用高蛋白。啊，

尤其是过率低的时候啊，这是第一个啊，他的水肿，第二个就是尿路刺激征，这个是比较常见的，尿频尿急尿痛。啊，这个时候就往往和我们的尿路感染有关系，尿路感染的时候我们上尿路感染重点讲的是肾盂肾炎，下尿路感染。啊，下尿路的感染重点讲的是什么呢？是膀胱的炎。啊，急性膀胱炎，

所以说尿频尿急尿痛，这就是膀胱刺激征哈。护理这块没什么特殊的休息，然后多饮水去冲，确实是这样的啊，多饮水去冲就可以了，然后予以清洁缓解疼痛啊，实在不行用点药。然后第三一个是肾性的高血压，高血压有很多种是吧？在我们心血管系统讲的叫原发性高血压，叫不明原因的，我们称之为原发性的，而有原因的，这叫什么呢？

这叫继发性的高血压。啊，比如说血管性的，比如说肾的血管狭窄，这时候可以引起，还有肾实质性的，比如说急慢性的肾盂肾炎呢等等，水纳储留啊，这时候也可以导致他的高血压。啊，也可以叫做叫做肾源性的高血压尿异常，就包括很多第一个尿量异常。是吧，正常人是呃，每日平均大概是1500到2000啊，

正常来说我们是1500到2000毫升的尿液。小于400指的是24小时啊，这都是指的24小时，一天小于400是少尿，小于100是无尿，然后每天尿量超过2500是。是称之为什么？称之为多尿。啊，这个时候就称之为多尿啊，还有一种夜尿增多是吧啊，尤其是对于老年男性啊，前列腺炎啊，前列腺梗。肥大的时候哈尿频尿急啊，

夜尿增多啊，这是白大夜间药量大于白天或者是夜间药量超过了750个毫升的时候，我们称为夜尿增多。啊，这是一个尿量的改变，就是要记住啊，这些东西都是基本的知识啊，什么叫少尿，什么叫无尿，什么叫多尿？啊，我们知道有一个疾病叫尿崩症啊，尿崩症也很厉害啊，然后就是查尿蛋白，这个是很关键的尿蛋白对肾功能的损害，

那是相当厉害。啊尿蛋白对肾功能的损害那是相当的厉害的，所以说为什么说我们要积极的给他降这个尿蛋白呢？就是这个原因哈。所以说，当尿蛋白持续每天超过150毫克的时候，就称为阳性，当超过多少呢？三点五克每天的时候，我们称之为什么呢？唉，我们称之为这个。大量的蛋白尿啊，大量蛋白尿啊，血尿血尿有两种说法，

一种是呃镜下血尿是每个高倍镜超过多少呢？三个还有一种是肉眼血尿，这个时候看到什么医生尿液里边。啊一升尿液里边超过了一毫升的血液，这个时候称为什么肉眼血尿啊？大家肯定见过，见过什么呢？买完猪肉啊，洗一洗，那就是肉眼血尿啊。这个然后就是白细胞尿脓尿和菌尿，这个是就是由于感染的问题了啊，什么叫啊白细胞尿啊，每个高倍视野里边超过了五个，这个跟它的感染有关系。

啊，有关系，包括尿液的培养这一块超过了十的五次方，每升的时候这个时候具有指导的意义啊，这个管型尿啊，比如说白细胞管型尿，主要见于什么急性的肾盂肾炎。啊，因为这个时候它有大量胆尿，这个白蛋白细胞，所以就会出现白细胞管型上皮细胞管型，主要急性肾小管坏死坏死之后上皮细胞脱落是吧？细红细胞管型，大量的红细胞，那么这时候往往见于什么呢？

见于我们肾小球肾炎，而钠样的管型见于什么？慢性肾小肾衰竭，把这个记住。啊，所以说同学们啊，对于尿液这块检查来说，无外乎从这些那么从临床表现也是来说来这样来说的，尿液是多了还是少了？是吧，有没有蛋白尿？有没有血尿？有没有白细胞尿？以及有没有管型尿都很重要。啊，

都很重要啊，这也这是把它掌握住哈，接下来肾区痛肾区痛，包括肾绞痛啊，这个时候肾区痛有胀痛，寇击痛等啊，比如说急性肾盂肾炎，有肾区的寇击痛。肾绞痛，这个往往一般是结石啊等所导致的啊，是很要命的。啊，一个是胆绞痛，一个是肾绞痛，这个真是啊，

再坚强的汉子也扛不住。啊come跟刀伤是不一个概念的啊，不一个概念的好，所以以上我们讲了一些基础啊，从它的解剖结构功能这一块啊。啊，结构功能这一块到它的常见临床表现啊，症状这一块尤其症状这一块讲的比较详细的，哈哈，这是大家把它掌握住啊，掌握住。接下来是肾小球疾病，我说了肾小球疾病是本章最难的地方。啊，肾小球疾病是本章最难的地方，

所以这个地方呢，大家也要是注意的啊，来看一下，目前来说，从发病机制来说，我们认为有两种，一种是循环免疫复合物形成，一个是原位免疫复合物形成。不管怎样，它涉及到的都是抗原抗体的一个对滤过膜肾小球滤过膜的一个攻击。啊，一个是循环免疫复合物是在什么？是在血液中形成了啊，一种是原位免疫复合物是在这个滤过膜呢，去攻击它。

这目前我们比较认可的说法，那都是假说呢，哈哈，然后炎症细胞，中性粒细胞，单核巨噬细胞等，这些都是可以的，包括炎症介质，反正怎么样啊，最终他们一块合伙把肾小球给。损伤了扇形，一损伤之后损伤谁呢？损伤它的滤过膜。哎，损伤之后损伤它六个膜啊，

就是一个概述啊，这个肾小球肾炎正式进入好第一个急性肾小球肾炎。啊，它是由于感染之后导致的好，所以说临床是以血尿蛋白尿水肿高血压为特点，多见于链球菌感染，所以说我们就知道了啊，第一个。它是有这个链球菌感染病史的，然后出现了血尿蛋白尿水肿，高血压，那么血尿往往是首发和静。什么就诊的原因啊，小孩子啊，这个之前有这个上呼吸道感染，

最近一排尿红的。啊，还有一个排尿红的是什么呢？吃火龙果吃什么？吃红心火龙果，大家都有个概念是吧啊，第一次吃的时候不知道嘛，吃完之后结果一上厕所一看哇。吓坏了，怎么是红的呀啊？结果上网一查哦，原来是火龙果的原因哈，所以是这样的啊，所以说这个时候小孩一尿就害怕了呀，赶紧告诉妈妈，

妈说赶紧去医院啊，血尿啊。太可怕了，所以这是首发和就诊的原因。几乎所有病人都有啊，成洗肉史一样的。啊，吸入水样的，这是这个血尿，由于这个时候它的滤过率降低，所以说这个水肿可以出现。啊，是从盐碱开始的，称非脂凹性啊，因为它的滤过率降低嘛。

六个几率降低之后，导致了水的储留，所以说这个时候它会产生一个水肿状态是吧？所以说这个时候它的水肿是非凹陷性的，并且是在眼睑部开始，这个要记住啊。所以选项水肿，高血压会不会呢？会是一过性的高血压，就是由于水的的一个储留所导致的。啊蛋白尿，这个时候它往往是轻中度的，所以说这不是它的主要问题，肾功能这一块儿也是啊，这个时候一过性的蛋白质血症，

但是没有什么大的问题。所以这个时候这个孩子这个肾功能啊，没有什么大的问题，它主要就是以什么呢？以血尿为特点。啊，所以这个时候啊，它主要就是以血压为特点，伴有水肿一过性的高血压和少量的蛋白尿。啊肾功能呢？它亏损一过性的胆汁血症。所以说它呢不严重，所以这时候辅助检查查什么呢，我们肯定要查尿液里边查血尿红细胞管型没有问题，还有记住c3补体下降八周之后逐渐恢复，

这也是很具有特征性的。啊，这个时候它也是很具有特征性的。啊，所以尿液检查查这些啊，包括我们可以查一下抗溶血链球菌的o抗体没问题啊，所以说之前他有这个感染病史肾功能呢，可以有一过性的一个什么？血肌肝的升高啊，所以这个时候治疗的时候你记住以休息为主，对症处理具有自限性，我们不宜用激素和细胞毒性的药物。后边慢性肾衰的时候也是，也不要用这些，因为它这些东西本身对肾有损害，

你这个时候以功能性的为改变，所以说。熬过这节都好了是吧？所以说卧床休息，直到肉眼血尿消失，直到水肿消退，血压恢复正常之后，这样的活动。对症治疗这块其实没有什么特殊的，主要就是限盐水，因为水拿储留嘛哈，所以说这是注意一下控制感染病灶啊，然后。透析透析还轮不到呢，往往它没有这么严重哈，

所以这个疾病还是比较简单，护理也就针对这些呗，是吧？你体液过多，水钠储留，所以说这个盐要低控制水和钠的摄入。啊，根据肾功能，肾功能没什么问题，蛋白就没事儿是吧？然后急性期啊的绝对卧床休息两到三周，直到血尿完全消失，直到水肿消退，直到血压恢复正常。啊，

病情稳定之后再慢慢干活，唉，这叫急性肾小球肾炎啊，是链球性感染之后所导致的。那么，接下来是慢性肾小球肾炎好了，这就比较慢了。啊，长期发展下去，它最终的归宿是慢性肾衰。啊，它最终的归宿啊，它最终的归宿就是一个慢性肾衰竭。啊，所以说这是它的特点啊，

它是它最终的归宿，所以说发于中青年啊，起病缓慢，所以它比较时间久。然后呢，隐匿水肿，高血压，蛋白尿，血尿和肾功能损害为基本的表现，因为是慢性，所以说时间比较长，往往是六个月以上。蛋白浆血尿时间比较长，最终是肾功能恶化，所以说迎接它的它的归宿。

啊，迎接它的，包括说它的归宿就是肾衰竭，没办法啊，所以这时候可以有尿液是吧啊，尿液里边蛋白是逐步增加的。啊，逐步增加的晚期可以出现贫血，超声的时候双肾可以变小。啊，这个肾功能就没有了啊，肾功能就没有了啊，治疗的过程当中，你记住它降压，减少尿蛋白啊，

我们低盐饮食和药物治疗，如果说没有副作用的时候，我们就可以用AC啊arb这个药物。ACE I和lb这个药物是在我们心血管系统讲到的哈。血压控制的超过一克的125，75以下小于一克的一百三八十以下，其实啊，对于慢性肾衰的话，我们已经不以减少尿蛋白为主要目的了。我们就是为了延长他的生命。这个时候我们主要就是为了延长它的生命的问题了，好，所以这是它的一个特点啊。所以说这个时候能保护就保护啊，也没什么特殊招了啊，

抗血小板。啊，防止引起肾损害的个人原因啊，没有什么特殊的了，也不主张用激素，也不主张用细胞毒性药物了。啊，所以这时候长期是吧？以延缓和组织恶化，不得自行停药啊，使用降压药不宜撤的过快，避免避免使用肾损伤的药物。啊，所以慢性肾小球肾炎挺悲催的，它也没什么特殊的，

就是肾功能全面减退，肾脏缩小啊，到了肾病综合症好了，同学们，这个是比较复杂的，复杂在它的分类。啊，复杂，它的分类定义诊断没有问题，因为它不是一个单独的这么疾病，它不像我们刚才讲过的什么呢，这个急性肾小球肾炎。啊，它是一个单独的疾病，它更是一个综合症，

所有的这种肾脏的损害，如果最终它每天的蛋白量超过了三点五克。出现了低蛋白血症的时候，我们都可以称之为肾病综合症，所以它诊断的最好的标准是什么呢？一个是蛋白尿，每天超过了三点五克。第二个低蛋白血症，12个30克每升。除此之外，高脂血症和水肿只是一个附加条件，可有可无，核心点是前两个。核心点是前两个是。

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