20.第20节课第十九章胆道感染、胆石症病人的护理

罗泽兵 · 发表于 2024-4-21 07:03:59

好同学们，我们继续接下来，我们一起来看一下第19章关于胆道疾病病人的护理。当然，这一章主要涉及的就是胆道感染和胆石症呐，其他的都不考。关于胆道感染和胆石症病人的护理，同样我们一起来看一下解剖啊哈解剖呃关于胆道解剖，这里有一个示意图哈，一个示意图，这是胆囊。好胆囊。胆囊管哈，这个叫肝管。肝管分为左右肝管，

好胆囊管和肝总管共同形成的叫胆总管，而胆总管开口于12指肠降部的这个12指肠大乳头。与主仪馆诶，这个就是主仪馆共同形成的一个共同通道，开口于12指肠大乳头。啊，就这么一个解剖来，接下来我们一起来看一下好凡特胡弗，什么叫凡特胡弗，就是这个胆总管和主移管在肠壁内。汇合的地方，它会膨大，就形成这个虎府状，就叫凡特虎府。所以其实就是共同通道。

而凡顿胡夫外面呢，有一块肌肉，这个肌肉就叫奥奥奥迪括约肌，你看我包这个包绕胡胡胡夫周围的括约肌。对不对？其实它就是开关，它一收缩胆呃，这个胆汁和胰液就进不去了，它一舒张胆汁和胰液就进来了。所以它控制和调节胆总管和胰管的开放。好，这是奥迪括约肌。接下来就是我们讲的哈德曼丹在胆囊颈部啊，在胆囊颈上部呈囊状扩大的部位。记住结石常滞留在此处啊，

结石一般滞留在此处，叫哈什门旦。好，接下来就是he sit ban，he sit ban是胆囊管内壁粘膜形成的一个螺旋状的一个皱壁，这个考的很少。好，最后一个解剖学结构叫科尔三讲，也叫胆囊三讲，就就因为它带有英文，有可能会涉及的一道考题。好胆囊管肝总管以及肝脏的下缘构成的这个三角区域，就称之为胆囊三角。记住啊，由胆囊管肝总管以及肝脏的下缘所构成的这个三角区域就称之为。

三角同学们来胆囊管肝总管，记住，不是胆总管呢，肝总管以及肝脏的下缘构成的三角区域。叫做cross 3角，也叫胆囊三角。好这一些解剖学结构，大家要认识。接下来就是影像学检查方式，胆道疾病首选的检查都是超声，为什么？因为超声首先第一它。它可以鉴别。结石啊，诊断胆道结石B超是诊断胆道疾病的首选吗？

第二，还可以通过超呃超声可以鉴别黄疸的原因。第三，还可以诊断其他的疾病，比如说胆胆管癌，胆囊癌是吧？胆道炎症都可以通过B超可以看得到。好，所以超声是作为胆道疾病的首选检查方式。第二，放射学和磁共振检查。有三个带有英文的检查方式，是需要同学们去记住的，经皮肝穿刺胆管造影叫pdc。从皮肤里面插个管子，

插到胆管里面去干嘛去造影？叫pdc第二，叫逆行内镜，逆行胰胆管造影。从鼻子里面插个管子，插到12指肠大乳头，然后在12指肠大乳头逆行到胰管和胆管去造影。对，这叫er 4p。同学们ercp，大家有没有发现逆行乙胆管造影最麻烦的地方，也就是最不容易。前行的地方在哪里啊？就是12指肠大乳头逆行到胆，总管和主胰管的这个地方很难。

因为本来是单向的嘛，对吧？它单向也就是说胆汁和胰液可以出去，但是反过来这个肠道里面液体一般是不会到达胆道里面去。啊，不会到达这一个胆道和主语馆里面去。说你现在逆袭外面有个奥迪括约肌，是不是同学们，所以经常一次性不成功，对不对？搞了好几次做e rcb才成功了。一次不成功，再来好几次，是不是在12指肠大乳头那个地方很容易导致水肿啊？它一水肿的话，

是不是导致一夜更出不去了？胰液出不去，导致里面的胰酶就提前被激活了，从而导致急性胰腺炎，所以你就记住，今年只要在考题里面说做ersp。做ercp出问题了，这一定是急性胰腺炎，因为截止目前就考过五道题。这五道题里面全部考的是急性胰腺炎。听懂了吗？同学们，所以只要说e rcb出问题了，你就记住它就是急性胰腺炎了。对，

这是医源性胰腺胰腺炎最常见的原因。啊，做ercp容易得急性胰腺炎，要记住。所以现在ercp对吧？很很少做了ercp，可以被谁谁谁取代呀？就是这一个叫磁共振。乙胆管成像叫mrc p，它是无创的嘛，所以现在基本上大部分时候用mrc p去取。取代esp了。都听懂了吧，同学们好。这个要知道好，

当然第三还可以通过胆道胆道镜检查好，通过胆道镜检查都行。好，继续接下来，我们一起来看一下第二节了，第二节就是胆石呃，胆石病和胆道感染。胆石病和胆道感染来过一遍，首先概述胆道结石，记住有三种类型结石，第一是胆固醇结石，80%以上的胆囊结石都属于胆固醇结石。这个知影表面光滑，剖面呈放射状，条纹x线是不显影的x线，

显影还是不显影，就看有没有钙离子。胆固醇结石，它是不含有钙，所以x线多不显你。对，这是第一，第二叫胆色素结石，它包裹叫胆色素钙结石，也叫棕色石。第二叫黑色素石。其中这个棕色是多见于胆管内哈，多见于胆管记住，这是唯一多见胆管的，也就是说除了。

棕色石多见于胆管，其他的都是多见于胆囊。对这个棕色色石多见于胆管。其他都是多见于胆囊，你看到这个黑色素是几乎全部都在胆囊里面。看了吗？同学们好，这是第二胆色素结石，第三叫混合性结石，60%以上的混合型结石多见于哪里啊？胆囊里面吧。对不对？它是有胆红素，胆固醇以及钙盐哎，有钙，

所以它容不容易显隐x线常显隐？所以它容易显眼。这是混合型结石，由于它有钙嘛，所以它就写。对好，第二就是胆囊结石和急性胆囊炎了。胆囊结石主要是胆固醇结石，或者以胆固醇为主的混合型结石，还有黑色素结石。对外说了，除了棕色胆色素结石，也就是这个棕色石多见于胆囊胆呃胆管，其它都是多见于胆囊。对不对？

什么胆固醇结石，混合型结石，黑色素结石都是多见于胆囊。对好第二胆道感染，主要是因胆道梗阻，胆汁瘀滞导致的。其中，胆道结石是。最常见的原因。所以记住，对吧？结石是炎症最常见的原因，而炎症最常呃炎，炎症和结呃最常见的原因也是结石。听懂了吗？

同学们，胆囊结石和胆囊炎症是互为因果的，对它们俩互为因果的。就可以了好。它病因来病因是胆囊管阻塞。第二，细菌感染。对在阻塞这个胆囊管阻塞常见的原因就是胆囊结石吧，对有个结石它就堵住了嘛，堵住了就容易积呃。滋生及细菌感染，由于这个就跟肠道有关，所以最常见的致病菌就是大肠杆菌，又加上它的病变部位比较深，所以合并有什么菌呢？

鸳鸯卷，所以它合并有鸳鸯卷。对好第二临床表现，临床表现首先第一个就是胆绞痛，注意这是典型症状，就是胆绞痛。啊，饱餐进食，对进油腻的饮食之后出现呈阵发性，加剧像肩背部放射，伴有恶心，呕吐等等症状。第二，会出现经典的摸粉式真阳性啊，会出现经典摸粉式真阳性，

当然还会出现胆囊积液，就出现白胆汁。还有其他啊，其他极少引起黄疸，看到吗？其他极少引起黄疸，第二可以进进入到胆总管内，就称之为胆总管结石。第三，会出现胆源性胰腺炎，也是把这个啊，胆总啊，这一个主胰管给堵住了，会出现胆源性胰腺炎，第四，

会出现慢性穿孔漏和肠梗阻。对，甚至长时间刺激，还会导致癌变。好，这是它的临床表现。好诊断典型的胆绞痛是诊断主要依据影像学检查，可以通过可以确诊吧影像学检查就是用B超B超的正确率可以具将近100%了。对，当然这里有个特征性的表现。B超急性胆囊炎会出现经典的双边针。对，这是它特征性表现，叫双变阵。啊，

诊断会出现双边症治疗首选胆囊切除手术，其中腹腔镜胆囊切除手术，这个同学们很熟悉，就是ase手术。腹腔镜胆囊切除手术已成为常规手术，为什么创伤小复发呃复呃？这个这个恢复快，疼痛期斑痕不易发现等等优点。所以胆囊切除，手术优先考虑的就是腹腔镜胆囊切除，手术就是arc手术。对，首选的就是s1手术，当然有症状，我们肯定要手术治疗嘛，

对于没有症状的胆囊结石，什么时候考虑手术治疗呢？这里面就讲到了好没有没有症状，我们一般是保守治疗，但是出现以下这几种情况，我们要考虑也要做腹腔镜，大脑切除手术。怎么去记？只要记住一二三的记忆方法，一表示胆囊息肉大于一厘米。啊，胆囊息肉大于一厘米。第二，结石。结石大于两厘米啊。

结石大于两厘米。第三，胆囊壁增厚大于三毫米。是不是一二三的记方法吗？那息肉大于一厘米，结石大于两厘米，胆囊壁增厚大于三毫米，也就是说出现了什么伴有慢性胆囊炎。也就是出现了慢性胆囊炎了。对不对？当然还包括胆囊壁钙化和雌性胆囊出现胆囊壁的钙化和雌性胆囊。当然，对儿童胆囊结石没有症状，原则是不手术。这句话是个废话，

所以我们只要记住这四个就可以了，一二三再加胆囊出现的问题了。出现什么问题，钙化了，或者是磁化了。对不化和磁化了，我们就考虑腹腔镜胆囊切除手术。好，这是手术适应症。要明白好第五护呃护理措施啊，关于这个胆囊结石和胆囊炎，而我们要心理护理对第一是心理护理。那第二个病情观察，第三个卧床休息，第四解痉镇痛对吧？

解痉镇痛我们可以用用这一个啊，杜冷丁。对吧，第五，改善凝血机制。对这一个自己看一看就可以了，好好。以上是我们讲到的啊，包括第六个，还包括我们讲的饮食和输液。饮食输液第七抗感染治疗给予抗生素和甲硝唑抗生素优先考虑三代头孢对为什么采用甲甲硝唑，其实刚刚讲的由于胆囊位置比较深，所以合并有厌氧菌感染。厌氧菌首选的就是甲硝唑。对不对？

好，第八就是腹腔镜胆囊切除手术的，术后的护理，第一高碳酸血症的护理，为什么腹腔镜我们提前要建立一个气腹？建立气府用什么用二氧化碳，所以它会出现对会出现二氧化碳吸收过多，会导致高碳酸血症。对于高碳酸血症就是体内二氧化碳太多了，对机体就会缺氧吧，所以我们要用低流量吸氧。呃，鼓励鼓励患者深呼吸，深呼吸，可以过多的把二氧化碳排出去吧，

还有有效的咳嗽，对进行有效的咳嗽。啊，就是拼命的把二氧化碳排出去嘛，第二肩背部酸痛的护理。呃，也是由于二氧化碳的气负就会出现全身酸痛。所以这个没有什么特别处理办法，只要二氧化碳慢慢吸收了它就好了嘛，对吧？可以自行缓解。好，这是我们讲对于腹腔镜胆囊切除手术。啊，术后的护理措施，

我们应该要知道。好，以上是我们讲到的胆道胆囊结石和胆囊的感染，接下来我们看一下胆管结石和胆管炎。好胆管结石和胆管炎来，接下来我们一起来看一下它的病因和分离呃病例啊，根据它的。来源，我们分为继发性和原发性，继发性也就是从胆囊里面掉下来的，对不对？这种结石就以胆固醇结石为主。因为胆囊结石就以胆固醇结石为主嘛。第二就是原发性结石，它直接就就在胆管里面长的，

这就叫原发性结石，唉，原发性结石与胆色素结石。也就我们刚刚讲的棕色石为主。这个分为两个吧。对，一个是从胆囊里面掉的，一个是自己长的，就是继发和原发。好临床表现一般，没有什么症状或仅仅出现上腹部不适。啊，一般没有什么症状，或者是上腹部不适。第二，

可以出现经典的下克。三联征哪？三联对腹痛，寒胀，高热，黄疸。啊，腹痛，寒胀，高热，这是迟胀热，会出现黄疸，这是间歇性和波动性黄疸。根据石头的位置而发生改变，如果石头横着，

对不对？那石头这个姿势呃，一改变它也很有可能把整个什么胆管全部堵住了，所以会出现什么明显的黄疸哎，你跳跃一下这个石头突然竖起来了。这不，梗阻就少了诶，它的黄疸就减轻了，所以这种黄疸就是波动性黄疸。对波动性黄疸或者间歇性黄疸。啊，由于像是细菌感染，会出现白细胞和中性粒细胞升高，对总胆红素和结核性胆红素都高。影像学检查首选什么B超？

B超可以直接可以看得到。对吧，第五质量以手术质量为主啊。对于胆管结石，那肯定做胆管，胆总管切开取石做t管引流嘛。对于单纯性的胆总管结石，都可以采用这种方法。第二就是胆囊吻合术啊，胆肠啊，这个胆肠吻合术常用的吻合方法就是胆管空肠的热外吻合。对吧，胆管跟空肠融合在一起，第三，综合性治疗，

做碎石取石和熔石以及中西医治疗，对吧，就把石头给什么？给代谢掉。但是，以手术治疗为主。在护理措施主要是这这个梯形管的护理要妥善固固定，保持它通畅，观察记录胆汁的量和性质。保持清洁拔罐。要记住，一般是术后14天左右，术后14天左右拔罐。啊，保管之后，

局部的伤口又用呃纱布填色啊，防止气体进去了，对用纱布填色。啊，这是护理措施，主要就是提醒款对我们应该怎么去护理？好，第四个考点就是关于急性梗阻性化脓性胆管炎了，对a osc了急性梗阻化脓性胆管炎，其实就是急性胆管炎的严重阶段，所以它也叫急性重症胆管炎。所以记住啊，急性梗阻，化脓性胆管炎，其实就是重症胆管炎。

在普通胆管炎的基础上加重了，所以就是急急性重症胆管炎嘛，但是它的病因最常见的原因就是肝内。胆管结石好，最常见的原因就是肝内外胆管结石。其次为胆道寄生虫和胆道感染啊，和胆道狭窄。好和胆管狭窄，这个胆管狭窄有可能做了手术导致的。啊，基本的病理变化就是胆管完全梗阻以及出现化脓性感染，其实这个病里面这个病名也知道第一梗阻了，梗阻最常见的原因肯定是结石嘛。第二，同时还化脓了，

看到吗？还化脓了。由于它也是跟肠道有关吧，所以最常见的致病菌是不是也是大肠杆菌呢？对不对？所以它最常见的致病菌就是革兰阴性。呃格兰阴性菌的杆菌对以大肠杆菌为主。它临床表现多见于青壮年，在普通急性胆管炎，普通急性胆管炎不就是下科三联征吗？在普通下颌三联征的基础上，再加两大临床表现三+2。它叫急性重症胆管炎，普通胆管炎，就是下颌三联征对不对？

它在下颌三联征的基础上再加休克和中枢神经。啊和神经中枢抑制性表现。比如说出现什么神志不清，对嗜睡等表现三+2，一共有五大临床表现，那就是雷诺五。五联征对内怒五联征。好神经系统的主要表现就是情，这个什么神情淡漠嗜睡，神志不清，甚至会出现昏迷，合并休克，就会出现烦躁不安，张张望等等。啊，

实验室检查它也属于细菌感染吧，所以白细胞特别高，可以达到两二十×10的九次方以上，就是说大于两万。以中性粒细胞为主，由于它是重症感染，还可以出现中毒颗粒啊以及肝功能，有不同程度的损伤。啊肝功能有不同程度的损伤。对第五治疗和护理原则上是立即解除胆道梗阻，并且引流。好，原则上是立即解除胆道梗阻，并且引流。包括非手术和手术啊，

非手术治疗与护理，我们要补液运用足量的抗生素纠正水电解质紊乱和酸碱平衡质量。还有对症。对吧，用血管药物和肾上腺皮质激素吧，所以第六季在抗生素使用的同时，我们紧急的。解决胆道引流，对，就是减压。好，关于紧急胆道减压，就是做胆总管，切开t管引流。好，

做胆总管，切开t管引流。对这个因为这个病很重啊，都出现了神经系统抑制性表现了对，所以我们在休克的同时。我们要进行什么减压和饮用？对在休克的治疗，休克的这个同时，我们要紧急的胆道饮用。对，这个我们都应该知道啊。好当然，还包括后续。你做胆做胆，总管切开减压和切官引流，

只是对症吧，你还没有解决它的一个梗阻的问题嘛。所以一到三个月以后，我们来选择根治性手术切除啊，手术治疗。所以说它不是它有可能是肝内外，肝内外胆管结石导致的嘛，对不对？我们来解决这个胆管胆管结石的问题，所以后续治疗就是一在一到三个月之后。我们要做r期根治性手术。对不对？好这一点大家要明白啊，好好以上是整个我们讲到的这一个胆道疾病。病人的护理。

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