11.第11节课第十章乳房疾病病人的护理

罗泽兵 · 发表于 2024-4-21 07:01:14

好同学们，我们继续啊，接下来我们一起来看一下第十章乳房疾病病人的护理。好这一章啊，涉及的考点也比较多，我们一起来看一看呐，也是每一年必考的内容啊，第一节解剖生理概要好形态结构。形态结构在哪里啊？在第二到第六肋的肋骨水平好，中间色素沉着的地方就叫乳晕。一共是15到20个线页。好，包括还有个库布韧带对吧？扣布韧带等一下，

我们在讲乳腺癌的时候会讲库布韧带。好第二生理，它是个内分泌器官，对吧？可以发生周期性变化。在哺乳期，它就会泌呃，这个分泌乳汁第三，它的淋巴滤泡特别丰富，好这个淋巴是可能会涉及的考题的。好淋巴来我们看一下呀，它的淋巴回流设计的四个途径，首先就是大部分淋巴液啊。都是去腋窝淋巴结，这就是为什么我们讲到的乳腺癌第一站都去腋窝。

因为大部分淋巴液导致的都是什么？呃，大部分淋巴液都是去腋窝淋巴结啊，所以它会出现腋窝淋巴结的肿大好，这也是通过淋巴道转移。第一站导致的表现就是腋窝淋巴结肿大。好由腋窝淋巴结再可以到达锁骨下，由锁骨下再到达锁骨上淋巴结。当然，部分上部的淋巴液还可以到达锁骨下淋巴结，所以它直接到达锁骨下，由锁骨下穿越锁骨到锁骨上。当然，部分内侧的淋巴液它可以到达胸骨旁淋巴结。当然很少见，

还有可以经皮下的交通管，交通淋巴管到达对侧的乳房。而乳房的深部淋巴液呢？可以沿着腹直肌鞘和肝状的连状韧带到达肝脏。对吧，路干。这都是我们讲的淋巴回流的途径吧，对，这是淋巴回流途径，你看大部分都是先去哪里啊？腋窝淋巴结先到腋窝淋巴结对，包括我腋窝淋巴结中央组。对吧，腋窝淋巴胸肌组对都是腋窝淋巴结由腋窝淋巴结到达哪里啊？锁骨下由锁骨下穿越，

锁骨到锁骨上淋巴结了。这是大部分淋巴液的。这一个转移的途径呃，通过淋巴道转移的途径。好，以上是总论部分，接下来我们就看具体的疾病了。首先一起来看一下第二节急性乳腺炎啊，急性乳腺炎来我们看。急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，尤以初产妇最多见好吧人群初产妇。一般在产后三到四周，孩子有没有满月？没有满月。对，

所以年轻的妈妈抱着个小朋友，对吧？直接跑过来对吧？一直喊痛，哎，这就是急性乳腺炎。为什么好发于初产妇跟她的病因有关？因为它跟两个原因啊，是它有两方面的病因，第一就是乳汁淤积。解释了为什么多见于初产妇。初产妇年轻妈妈，她没有经验，她不知道要我们排空乳汁，所以会导致乳汁淤积。

我们都知道小朋友喜欢喝奶啊，不仅仅小朋友这个细菌也喜欢喝奶，那小朋友不喝，他一看那乳汁淤积了，小朋友他不喝这个金葡菌，他就过去了。对吧，随着淋巴管上移到达这一个啊部位，对吧？到达这一个乳汁所在部位，他就喝奶去了。就是因为乳汁淤积才导致细菌入侵吧。呃，并且细菌是金浦菌啊，金浦菌带着老婆孩子去喝奶去了。

对，这是两部呃两方面的原因，第一，乳汁淤积。第二，细菌入侵。好，这是急性乳腺炎的好发人群啊，对爱年轻的女性。哺乳期啊，并且由于金浦珠菌是什么菌呢？是个化脓菌。啊，所以导致的炎症，所有炎症的共同特性就是红肿热痛红肿热痛这四大临床表现，

大家都有。呃，加上金葡菌是什么菌呢？是化脓菌，所以它会出现什么？数天之后会出现脓肿就是化脓。对，所以五大临床表现红肿热痛再加脓肿，这个脓肿你怎么知道有脓呢？触诊有波动感。对有波动感好波动感。好有波动感哈，波动感。好，我们一起来看一下哈波动感。

这个大家要明白，好波动感，有波动感。处之有波动感就可以了啊，这是它的临床表现，接下来它的治疗和护理措施来。遇呃，这个消除感染嘛，排空乳汁嘛。酵素感染由于金浦菌感染首选什么青霉素，对青霉素过敏，我们用什么素啊？用红霉素。记住啊，对青霉素过敏，

我们用红霉素。第二，脓肿形成之后，我们及时要做脓肿，切开引流，做放射状的切口，对不能瞎切做放射状的切口，如果乳晕下脓。呃，脓肿我们沿着乳晕做弧形切口。好做弧形切口。脓肿较大的时候，我们在脓肿的在脓腔的最低位，我们还可以加一个什么对口引流。但是一般不停止步入。

我们说的不停止哺乳，不是患侧啊，是健侧不能停止哺乳啊，患侧肯定不能吃嘛，患侧里面哪有奶啊，这个奶都被金浦君给吃掉了。对吧，你患侧给小朋友喝喝的只有脓，他没有奶了，所以说患侧是要停止哺乳的健侧，为什么不能够停止哺乳呢？你想健侧如果停止哺乳，不让小朋友喝奶的话，这个健侧是不是又出现乳汁淤积了？金不均一看，

患侧被他们喝奶喝过，喝完了。所以筋不均，就可以导到健侧去喝奶了，对吧？所以最终导致两边都肿起来了。是不同学们，所以我们讲到的是患侧，但患侧的乳房是应该停止哺乳间侧乳房，不停止哺乳。除非感染特别严重，脓肿引流之后并发乳漏了呃，乳漏了我们不能再喝了，对再停止哺乳。好预防预防的关键就是避免乳汁淤积，

防止乳头损伤，保持清洁。为什么我国的发生率比较高？跟我们的风俗习惯有关，我们坐月子的风俗习惯，坐月子不能洗头，不能洗脸。哪冷哪里都不能洗，就会出现乳头乳晕区就会出现污垢，经不均就进来了，是不是同学们所以保持清洁？对搞定其实预防就是病因的预防嘛。是不同学们好，这是第一个病急初产妇多见的叫急性乳腺炎。好，

继续。啊，这急性乳腺炎的好，你看你就是切切的话，你要做放射状的切口，对吧？你不能瞎横切横着切就可以把乳管给切断了，导致什么乳漏？那症状就更重了。好，接下来第三节我们讲的是乳房的良性肿块了。好良性肿块，记住就是良性肿瘤吧，有纤维腺瘤，还有什么还有如果对有以纤维腺瘤最多见。

其次就是乳管内的乳头状瘤，这是良性肿瘤，恶性肿瘤98%都是乳腺癌，这个乳腺的肉瘤很少见，为什么肉瘤多见于尖叶组织？这个乳房它是上皮组织，所以它不容易得这个肉瘤。对不对？好，接下来我们先看良性的肿瘤，就是乳房纤维腺瘤和乳管内的乳头肿瘤。乳房纤维腺瘤刚刚讲到，它是最常见的良性肿瘤啊，最常见的良性肿瘤，最常见良性肿瘤。

多见于20岁到25岁年轻的女性，一般就是大学生读大学的时候，或者读这一个呃，读这一个卫校的时候。啊，好发部位在外上象限75%以上都是单发好外上象限单发临床表现脓肿缓慢增大，表面光滑，易于推动月经周期对它没什么影响。好月经周期对它没有什么影响。并且缓慢增大表面光滑，易推动，一看它就是个梁的吧，对不对？治疗方法只有一个切。对，

直接把它切了就好了，都是纯良性疾病。同学们，有没有发现？但是它跟乳腺癌很像，为什么都不通，都是无痛的，并且都好发部位，在外伤前线。是不同学们，并且都以单发为主，但是好发的年龄不一样。乳腺癌耗发的是什么？中老年人，而它耗发，

于是年轻人。第二对摸一摸你就知道了。乳房纤维线流表面光环易于推动，而乳腺癌。而乳腺癌表现的是表面不光滑，不易被推动。是不同学们好，这个乳房纤维腺瘤啊，发病率特别高。好呃，但是很好治，把它切了就行了。好，第二个叫乳管内的乳头状瘤，乳管内的乳头状瘤多见于经产妇就经常喂奶。

初产妇不会喂奶的，容易得急性乳腺炎，经常喂奶，这个乳管经常被小朋友刺激。好经常自卑，自己就会出现在在哪里啊？对，就是突出的地方，在这个突出的地方就是一个弧腹部，就在这个地方容易长一个乳头状的瘤，所以叫乳管内的乳头状瘤。好，它的恶变率可以达到百分之6到8%左右。记住啊，一般没有自觉的症状，

以乳头溢液溢出什么样的液体啊？血性暗棕色或黄色的液体为首发症状。所以乳管内的乳头状瘤，由于这个瘤长在乳管里面，所以外面你摸不到肿块，它唯一的症状或者首发症状就是乳头溢液。啊，由于它有癌变，它的癌变率可以达到百分之6到8%左右，所以只要看到我们就手术治疗。把它扼杀在萌芽中，如果它有恶变的危险因素的话，我们做预防性的乳房切除。来做预防性的乳房切除手术。听懂了吗？

同学们好，这两个都是良性肿瘤。好，接下来我们还看一个也是良性的肿块，叫乳乳腺的囊性增生病。也叫慢性囊性乳腺病，简称乳腺病，这个乳腺病呢？其实就是乳腺实质的良性增生，它也是个良性的良性增生。好多见于什么人？中年妇女对多见于中年妇女。啊，病因是女呃，主要是由由于女性激素代谢障碍，

由于呃，尤其是雌孕激素比例失调导致的。它的临床表现，记住它有个特色的表现，特有的临床表现就是周期性的乳房胀痛，这个周期跟月经周期有关，表现为经前疼痛经后缓解。月经前疼痛，月经过后它就好了。啊，当然，它也有肿块，这种肿块是知韧而不硬的肿块。所以它是个软的肿块，与周围组织没有明显的分界线。

当然，少数病人还会出现乳头的浆液性，或者是浆液血性的溢液吧，它也会出现乳头溢液，但是乳头溢液相对来说比较比较少。对不像刚刚讲的乳管内的乳头状瘤，它是以乳头溢液为主要临床表现。对这个也会少量的出现乳头溢液。当然，它主要临床表现就是周期性的乳房胀痛。第三诊断。局限性的乳腺增生啊，增生病肿块明显的时候要跟乳腺癌进行鉴别，它的鉴别点就是摸两下。第一，

摸摸质地。软的就是乳腺病，硬的就是乳腺癌啊，就是乳腺癌，第二就是摸摸腋窝淋巴结。如果没有腋窝淋巴结肿大的，就是乳腺病，如果有腋窝淋巴结肿大的，就是乳腺癌。都听明白了吗？同学们好，治疗治疗主要是对症哎，这里有一个药物叫逍遥散，对回家逍遥逍遥就可以了，对吧？

逍遥散口服即可。有乳癌高危因素哎，就是刚刚跟我们讲到的乳管内的乳头状瘤一样，对，只要有高危因素，年龄比较大，增生比较明显，我们做乳房的单纯预防性乳房，单纯的切除手术。对不对？只要良性疾病除有恶呃，有高危因素，有恶性肿瘤的高危因素，我们都采用什么预防性乳房的切除手术？听懂了吗？

同学们一般不手术，一般就是对症治疗就可以了。好，这是我们讲到的乳腺病啊，也叫乳腺囊性增生病。好，接下来我们看一下最后一节，就是关于恶性肿瘤了，对恶性肿瘤就是乳腺癌，这是女性比较常见的哈，它是课本上中最为常见的恶性。恶性肿瘤之一主要原因课本上开篇就讲的这个呃，我们讲的乳腺癌，其实病因是不明的，只是跟以下这些因素有关。

d是雌酮和雌胺醇。第二是月经初潮的年龄，绝经的年龄，不孕不育的年龄对不对？第三，遗传易感性。啊，只要肿瘤同学们有没有发现都有这一条，所以所以它也有遗传易感性，就看它的直接家属有没有乳腺癌，有的话你你就是高危人群了。还包括营养过剩，肥胖和脂肪饮食对吧？所以肥胖你看还可以得这个乳腺癌。还有环境因素和生生活方式的影响，

对环呃环境因素和生活方式的影响，对它也有关系。啊，只是跟这些因素有关。好病例，它分为四种类型，第一种就是非进入性肿瘤，包括导管内啊和小叶原位啊，还有乳头湿疹性乳腺癌。这一期属于早期愈后比较好。第二个就是浸润性特殊癌，包括乳头状癌，髓样癌等等。第三个也是最多见的，叫做浸润性非特殊案。

啊，百分之70到80%都属于这一种类型。比如说浸润性小叶癌，浸润性导管癌，在浸润性非特殊癌里面，又以这个浸润性导管癌最为多见。它以浸润性导管癌最多见。当然，还有其他罕见癌，比如说我们讲到的这一个炎性乳癌，对就是其他罕见癌了。这是它的病理学分型，了解即可。第三就是转移的途径，可以通过局部扩散，

对当然最主要的转移还是通过淋巴道转移啊，转移的腋窝对吧，这是最主要的转移的途径。通过血型转移啊，容易转移到什么肺啊骨啊肝呐，对这些地方。当然，它还可以通过经椎旁静脉系统转移到。椎体对，这是静脉系统转移转移的椎体。啊经坠呃经追捧静脉系统转移转移的椎体都是它的转移的途径，其中淋巴道转移是最多见的。所以你就摸腋窝淋巴结是否肿大了？啊，临床表现早期是无痛单发的小的肿块，

这个肿块是指印表面不光滑。不易被推动，说明它是良呃恶性的嘛，表面不光滑，不易被推动。而可早期是不典型的，然后慢慢的进展成非常典型的五大临床表现，第一个是酒窝针，酒窝针侵犯的就是库布韧带了。好酒窝针肿瘤侵犯的是库布韧带，第二乳头扁平回缩和凹陷，侵犯的是乳管。哎，这个酷不认怠，也很好记，

喝酒很酷，喝酒很很酷，所以酒我这。啊，侵犯乳管就扁平回缩和凹陷了。局部要改变，就是皮下淋巴管或者表浅淋巴管被阻塞了。啊表浅淋巴管阻塞就会出现局部痒改变。而卫星结节就是癌细胞，是经过深层次淋巴管。对发生了这个结节，或者是小索就是卫星结节。所以局面改变是表浅淋巴管受损，对卫星结界是深次淋巴管受损是吧？就会出现卫星结界。

和铠甲状案是整个胸壁受累了。好整个胸壁受累对，就跟穿了个盔甲一样嘛，所以叫铠甲装m。对这些都应该要记住啊，好，这是临床表现。同学们，局部样改变。呃局偏改变对吧？就是浅表淋巴管受损导致的。好，接下来分期。它的分期采用的是国际通用，通用的tnm分期。

其中，这个t表示，原发癌。啊，表示肿瘤的大小n，表示有无淋巴结的转移m呢，表示有无远处的转移？根据tam可以把肿瘤啊，乳腺癌分为五期零一二三四一共这五期。好，怎么分？这里有一个表格，对吧？通过这个表格分的来，首先我们要知道什么叫0t0t1t2t3t四什么意思？

t0那就是没有嘛，对没有肿瘤。t1小于两厘米。t2呢，两到五厘米。t3呢，大于五厘米啊，就是这个肿瘤的直径大于五厘米t4，不计较它的大小有。皮肤或者什么？或者是组织转移呃。受累啊，皮肤或者组织受累就是t4了，比如说炎性乳癌就属于t4了。n呢n0没有淋巴结转移n1有腋窝淋巴结转移，

但是转移的这些淋巴结啊。没有融合可推动。对n2呢，就是腋窝淋巴结转移转移的，这些淋巴结融合在一起了，不能推动。啊，它是不能推动。现在明白了吗？一个是可推动，一个是不能推动了。n3呢，由远处转移，也就是什么叫远处转移？啊，

由远处转移啊，由远处转移，就在n3。什么什么叫远处转移？就是腋窝淋巴结以外的地方转移了，比如说转移到锁骨下或者锁骨上淋巴结了嘛。啊，就是我们说的。这一个。n3嘛，对不对？这是n0n1n2n3。都明白吧，同学们好，接下来我们一起来看一下啊，

它分为零一二三对零零七，不用看零七就是个原位啊tis原位。一期也不用看了，就是个什么肿瘤，小于两个厘米的乳乳腺癌。对吧t4期也不用看四期，只要m发生远处转移m就是远处转移t和n任何都可以。所以说零期一期和四期都不会考，要考的只考二期和三期吧。对不对？二期和三期来我们看一下，很简单，二期和三期我们就列坐标，横坐标是n。纵坐标是t第一列就是零一二二三几个啊，

两个二第二列就是二二二三三几个啊。三个后面全都是三级。所以比如说举个例子t2n1m0同学们t2n1m0同学们想想t2n1m0。t2n1m0r7。对不对t2n2m零三七t2n2m零三七就根据这个可以判断它到底是二期还是三期？所以特别简单。有没有发现同学们没什么大的问题啊？好，这是我们讲到的，根据tnm分析，我们判断。它到底属于哪一级？偶尔会涉及到考题。好，接下来就是我们讲到的预防，

预防就是木靶射片啊，乳房的木靶射片，比如说我们在医院里面，你看呢？在医院里面，40岁以上的女性，你们每一年体检的时候就让你们查目靶射片。就是防止对，就是为了什么呃，发现一些早期的乳腺癌，所以你提前发现了你治疗的效果就好呗。对不对？好第七，治疗治疗主要是手术。手术适应症适用于零期，

一期，二期，三期。对不对？除了四期，基本都是偶数质量。这四期发生远处转移了，基本上没有手术的这一个可能性了，对其他的都手术。来手术，我们看一下有几种手术啊，首先第一个就是乳腺根治手术，也叫哈斯手术，这是哈大夫发明的这个手术，这也是最早的手术。

叫哈斯这种书。切什么整个乳腺胸大肌胸小肌啊，还有腋窝淋巴结都给切了，所以这里有个口诀啊，有个口诀叫乳腺腋窝胸大小。啊，记住啊，乳腺腋窝胸大小，这是它切除的范围。对吧，但是五年生成率不高，所以乳腺癌的根治手术，这个哈慈手术用的不多了。好，我们就采用了改良啊，

采用了什么这一个？在它的基础上进行改编，所以其中有一帮人认为一哈斯利手术为什么五年五年生成率不高，原因就是切的太少了。所以就发明了一个叫扩大手术，也叫含苯手术，它是在哈士奇手术的基础上，把旁边的动静脉，胸口的动静脉以及周围的淋巴结都倾斜了。这切的更猛，发现五年生成率依然不高。对，后来又有一帮人认为，并不是当年他自己手手术切的太少了，是由于没有做综合性治疗。

对，现在呢，做了一个改良手术，这个改良手术是目前临床上使用最多的。它在哈士奇手术的基础上，把胸大肌保留了，甚至胸大胸小肌都保留。对吧，它都保留了。但是术前术后都加放化疗对，或者其他的什么内分泌治疗等等，哎，发现发现五年生成率明显增加。对于病人来说，病人也愿意啊，

为什么做这个手术的话就切的少？病人什么生活质量更高嘛？是不是呢？所以这是改良根治手术，为什么能成为呃这个标准术式的原因？好，接下来就是全乳房切除手术，对吧？整个乳房切了哎，包括腋尾部还有这一个胸大肌的筋膜。全乳房切除手术。适用于没有淋巴，没有淋巴结清，对它没有不进行淋巴结清扫，适用于两个极端，

要么是最轻的原位癌，微小癌，以及刚刚讲到的有。乳癌的高危因素吧，刚刚讲的乳乳管内的乳头状瘤以及呃，这个乳腺病对不对？只要有乳癌高危因素，是不是都做全乳房的切除手术啊？对不对？就是我们讲的几呃对这这特别轻的，或者是说考虑你有可能得癌。以及不能手根做根治性手术，在年老体弱，不能做根治性手术的两个极端嘛。对，

要么自特特别轻，要么什么特别重。呃，最后保留乳房的乳腺癌的切除手术就是完整肿块的切除，再再加腋窝淋巴结清扫，这个太少见了。对这个做的很少。啊，基本上不用了。好把前面这四个记下来就行了。好，以上是我们讲的治疗。接下来我们一起来看一下护理措施啊，这个护理措施分为术前和术后，术前我们要心理护理。

要消除其思想顾虑。呃，第二饮食饮食，我们术前的病人饮食都一样，高蛋白，高热量，富含维生素素和这一个什么膳食纤维的。这个食物对要吃的好，喝的好嘛，马上就要手术了，对好终止妊娠和哺乳，这个不用说了。呃，做好术前准备。啊，

这是竖线。术后护护理呢，对于术后血压平稳，我们应该采用的是半卧位好，这就是胸部手术嘛，仅胸部手术采用的是高半卧位。便于呼吸和引流。对我们在总论部分讲过，在外科学总论部分讲过，我们应该采用的是高半围，有利于呼吸和引流。是不同学们这个说过啊，其实它就是仅胸部手术。术后六个小时没有恶心，呕吐等麻醉反应，

我们要正常饮食了，对因为它不涉及到胃肠道嘛，它是胃肠道以外的手术。所以在六个小时内，如果对过呃术后六个小时，如果没有任何的麻醉麻醉反应的话，我们就可以开始吃东西了。术后留置引流管以及时引流皮瓣下的渗液和机器。对吧，所以要流失档啊，引流管对要去引流。指导患者抬高患侧的上肢，记住啊，患肢是要抬高的，对以防出现肿胀。

同学们，患肢刚刚做完手术，有水肿液嘛，慢慢提高，所以这个水肿液可以顺着重力往下流嘛。所以防止它水肿。啊，当然要鼓励。应鼓励和协助病人早期开始换肢，对吧？换肢进行什么？啊，进行功能锻炼。的术后要进行功能锻炼。这个不用说，

大家都知道对要进行功能锻炼。所以护理措施其实并不难了解就可以了，好以上是整个乳房疾病。病人的相关护理的。相关考点好，我们了解这些知识点就行了。

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