07.第07节课第六章外科营养支持病人的护理

罗泽兵 · 发表于 2024-4-21 07:00:26

好同学们，我们继续啊，接下来一起来看一下第六章了，外科营养支持病人的护理。外科营养知识病人的护理啊，按照考试大纲有以下这几个小节的内容，首先第一节就是概述部分。概述部分首先包括营养不良的分类啊，营养不良分为三种类型，销售型营养不良对主要是能量。缺乏为主又称为能量缺乏型，营养不良，现在这一种啊，销售型营养不良的很少见了。啊，

现在都是呢，那这一个什么能量过剩嘛，对吧？比较多比较少见，第二就是低蛋白型的营养不良。所以表现为蛋白质缺乏为主，多为低蛋白性水肿，所以也叫水肿性的营养不良。来看一下销售性营养不良叫做能量缺乏，对没东西吃导致的。呃低蛋白血症性营养不良，因为会导致水肿嘛，对低蛋白性水肿。啊，低半低蛋白性水肿就是由于血浆胶体渗透压下降了，

导致组织液生成增多，对不对？这个病人就是水肿嘛？所以，低蛋白型营养不良也叫水肿型营养，不呃营养不良。当然，第三个就是混合型的，也就是销售型的，再加低蛋白型的，对不对？它既有能量缺乏，又有低蛋白血症，对不对？导致的就是混合型营养不良。

所以营养不良就分为这三类。啊，这个大家知道好，第二就是营养不良的判断。怎么判断营养不良？首先，人体测量嘛，对吧？最直接的就看体重营养好不好？体重最重要。对吧，第二个就是bmi对吧bmi？体重啊，记住这个体重是千克为单位的啊，体重比上身高的平方，

这个身高的是用多少米？啊以米为呃，为这一个单位。好，就是体重比上身高的平方算出来的就是bmi。还看皮褶的厚度和b位啊，皮褶厚度和b位也是营养，这一个测定的指标。好，第二个就是测血血液里面查什么查血浆蛋白，包括血浆白蛋白，转体蛋白以及前白蛋白。这三个都跟营养不良有关，好记住血浆蛋白中的前血清的这一个血清白蛋白。还有转体蛋白和前白蛋白，

对吧？与营养状况有关，第三就是看淋巴细胞的激素，只要。淋巴细胞小于一点八×10的九次方也提示营养不良。啊，小于一点八×10的九次方啊，小于一点八×10的九次方也叫营养不良。第四就是氮平衡实验吧，测定病人的正碳平衡和负氮平衡的状态，对就是氮平衡实验。就看它这这这种状态。啊正氮平衡和负氮平衡，因为这个氮是蛋白质组成的重要成分嘛，对吧？

它的氮多正氮，那肯定蛋白质的含量就多吧？是不是同学们，所以通过氮平衡实验也可以判断它的营养不良？就这四大类。好，第三就是关于营养疗法的适应症了。啊，适应症什么时候我们采用营养啊，需要营养疗法，第一就是近期体重下降超过正常体重的10%以上。第二，血腔血清白蛋白小于30克每升诶，刚刚我们讲过这个数据就是低蛋白血症了。第三，

连续七天不能够正常进食。对于连续七天以上不能够进食，我们就要肠外营养了。对第四已经确诊，你就是个营养不良的患者。呃，第五可能发生高分解代谢的应激状态的疾病。啊，比如说甲亢。所以这些都是营养疗法的适应症。好，特别是这几个数据啊，记下来。一个是超过体重的10%，第二个是血清白蛋白要小于30克，

每升第三，连续七天不能吃东西。好，这个适应症大家明白好。接下来就是关于营养疗法的。这一个方式。这个方式主要有两个，一个场内场外嘛。对先看肠内营养。肠内营养来看，它的适应症呢，取决于病人的胃肠道是否有吸收啊，吸收所提供各种营养素的能力以及胃肠道能否耐受肠道营养液。对这句话是个废话。什么叫场内异样？

对，什么时候采用场内异样？我觉得这句话就很直接。非常直观，反胃肠道功能正常，哪怕存在部分功能正常，首选都是肠内。因为肠内营养，它的优点多，缺点少，并且哎，使用的方法也简单。对，我们都在肠内营养啊，对，

每天我们都在肠内营养。我们都通过口服嘛，但是病有的病人他没法口服，我们就可以给他用鼻胃管鼻12指肠管或者鼻空肠管，或者在胃里面造个口。在空肠造个口，也就是说这个食物一定要进入到胃肠道，让它去吸收。对这些方式都可以。好，为什么优先考虑肠内营养呢？对，刚刚提到了优点，多缺点少来我们看一下有哪些优点呢？第一，

符合和接近人体的生理状态。好符合和接近人体的生理状态。我们的胃肠道就是给你吃东西的。是不同学们第二有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。这就是用进废退的原理。这个食物要经常刺激胃肠道。对，你要天天刺激。你你这个胃肠道的功能才可以什么维持？如果你老是不吃的话，对不对？你长期肠外营养的话，对不？你天天输液，

天天输液，这个肠道没有食物刺激的话，这个肠壁肠。肠屏障功能就受损了，对吧？肠粘膜就萎缩了，所以用进废退嘛，就这个意思，所以我们每天都要吃点东西，要刺激刺激我们的胃肠道。对，就这个意思。第三，促进胃肠道的蠕动和胆囊的收缩。可以促进胃肠道功能的恢复，

也就是说我们必须要有食物刺激胃肠道才有什么蠕动功能，对胆囊才会收缩，因为胆囊有食物刺激的话，胆囊才会收缩分泌很多胆汁。进行消化嘛。是你没有食物刺激的话，哎，胃肠道的功能就没有了。所以同学们，这也是它的优点，第四个优点没有什么严重的并发症，价格比较便宜。对吧，和我们正常人吃的东西差不多，对吧？

价格差不多。所以只要肠道胃肠道功能正常，或者部分功能正常，我们都应该优先考虑肠内营养。哎，肠内营养的并发症，我们说了少对有机械性并发症，胃肠道并发症，什么代谢性并发症，对这个是特别少见。对，基本上不会出现。比如说像胃肠道并发症，什么恶心，呕吐，

腹泻，腹胀，那不就是贪吃导致的吗？说好了三杯牛奶，你给了他八杯牛奶，那不腹胀吗？对，说好了两杯西瓜汁，你给他五杯冰镇西瓜汁就不腹泻了呗。是不是同学们这种胃肠道并发症和我们正常的人群出现的并发症差不多？是不同学们，所以基本上不算什么并发症。肠内营养唯一，能够拿拿得出手的并发症，那也就这一个就感染性并并发症，

就是我们说的吸入性肺炎。对，是它最严重的并发症。什么原因？比如说鼻胃管脱落了，跑到跑到支气管里面去，对不对？这杯西瓜汁没有被你的胃吸吸收了，被你的肺给吸收了。就会导致吸入性肺炎吗？对，所以我们要防止胃肠道呃，胃内容物的主流和反流是预防吸入性肺炎重要的措施。呃，所以第一我们插胃管，

我们要插到什么胃里面去，对吧？不能让它反流的胃，对吧？第二什么啊？不让它反流。对不对？因为反流呕吐就容易，什么吸到肺里面去？对不对？所以这是预防吸入性肺炎重要的措施，我们要注意一下，不要出现胃肠内容物的胃内容物的一个主流，对吧？防止它呕吐和反流。

这是感染性并发症，所以肠内营养给我们的感觉是优点多，缺点少，所以优先考虑的都是肠内营养。好，接下来就是肠外营养。肠外营养用的不多，你看它这里就讲它的适应，它的适应症，凡是需要营养支持，但又不能够或者被直接进行肠内营养支持的均为肠外营养。的适应症，这句话也是嘛，跟没说一样对吧，下面这句说的很好，

很直接。两种情况，第一，一周以上不能够吃的病人。啊，一周以上不能够吃的病人。要用肠外营养啊，所以肠外营养其实就是静脉输液。还有第二个就是什么通过肠内营养无法达到正常需要量的时候。我们要用肠外营养，唉，刚刚讲的低蛋白血症，马上要做手术了，你光让它肠内营养，它不能在短时间里面什么马上什么营养正常。

所以我们在肠内的基础上，我们加肠外双管齐下，这样的话呢，让它恢复的更快。是不同学们，所以就两种情况，第一是一周以上不能够吃的病人，第二吃不能够满足正常需要量的时候，这两个只要出现任何一种情况，我们才考虑用。场外一样。好，那接下来我们要了解的就是。哪些举例给大家总结了一下？这些情况我们都可以用肠外营养，

第一，营养不良的术前准备刚刚提到了，就是低蛋白血症，白蛋白小于30克每升，我们肠内肠外要加在一起。第二，消化道漏。一周以上不能够吃的病人吧，腹部大手术术后也是一周以上不能够吃，要胃肠道功能恢复才能够进食嘛。对，所以他一周以上不能够吃的，病人急性重症胰腺炎的初期也是一周以上不能够吃的，病人严重感染和脓毒血症也是一周以上不能够吃的病人。短肠综合症早期没法吃，

因为你刚刚切了肠子嘛，到了晚期哎，这个肠子恢复好了，但是由于肠子短了，吸收不好，就是吃的不够。所以说早期叫一周以上，不能够吃晚期，就是吃的不够，对不对？这是短长短短综合症，而大面积烧伤呢？一周以上不能够吃。对不对？你大面积烧伤，

你不可能天天去吃自助餐吧？你心情也不好啊，你想是不是同学们确实一周以上不能够吃的？还有肝肾功能不全。这个表现的就是不能吃的太多，肝功能不好，吃的太多，会引起什么？呃，这个毒素对吧？会毒素增加，甚至会导致肝性脑病，肾功能不全的病人会导致肌肝尿素氮。你吃的太多，会导致。

鸡肝和尿素氮分泌特别多，所以肝肾功能不全，也属于其实就是吃的不够，不让你吃嘛，不让你吃不就是吃的不够的病人吗？哎，我们赶紧加肠外营养。是不同学们，所以你就分析一下它的举例里面，要么是一周以上不能够吃的病人，要么是吃的不够的病人。只有这两种情况，我们才用肠外阴阳。啊，这个必须要知道啊好。

好，接下来就是并发症，对为什么肠外营养我们不作为首选呢？就是由于它的并发症太多，对，并且还特别贵。所以同学们看一下，这就是我们讲到的这一个肠外营养液，对肠外营养液就是我们说的三升袋嘛，对不对？上次有同学说老师这个可不可以喝？啊，我觉得这个对于我们在呃普通外科啊，或者是在儿科新生儿病房里面见到这样的这个营养液，应该是经常见到。

啊，看到你们护士长或者你们的代教老师拿了这一个营养液，很多同学很好奇，老师能不能喝？烹饪可以喝，如果你舍得喝的话，完全可以喝，只不过它很贵。在这一带特别贵，够够你吃好几次自助餐，特别甚至有可能让你吃一周的自助餐呢。但是挺贵的，第二不好喝，为什么不好喝？因为它里面有什么，

它说它是全胃肠外营养营养液不好喝的原因是里面有脂肪乳。挺hold的，对吧？一般的人是hold不住的，明白吗？同学们，所以这个不是给你吃的，是给你输液的。明白吗？同学们，输液来输在哪里输？由于外周静脉就是我们平常输液跟患者输液的，这个静脉是非常小的静脉。所以这个静脉呀，它的葡萄糖浓度只能够给到十百分之十二点五。

超过百分之十二点五的葡萄糖是没法在外，周静脉给它输进去的。呃，或者周围静脉输进去，所以对于长时间未用肠外营养的病人，或者对于全胃肠外营养的病人。因为全胃肠外营养的病人，我们必须给葡萄糖浓度要超过百分之十二点五嘛，这种情况我们就只能够做中心静脉置换。对不对？这个周围静脉就不行了，短时间给一两次，我们可以用周围静脉，对不对？对于什么非对不完全性的？

这个肠外营养我们可以用周围静脉，但是对全位肠外营养，并且长时间给的话，我们就是中心静脉置管。我们在临床上做两个地方的。置管第一是颈内静脉，第二是锁骨下静脉。记住啊，第一个是颈内静脉，第二个是锁骨下静脉，同学们，这两个都是大血管。在颈内，静脉和锁骨下，静脉这个管子有两个好处，

第一，由于它是管子特别粗，所以你给的葡萄糖浓度可以达到25%左右。对最高可以达到25%的葡萄糖也就高浓度的葡萄糖可以输进去了，第二，你中心静脉这个管这个管子可以放很长的时间。对吧，避免你天天输液呃，天天什么扎针输液，对不对？病人也可以什么也更舒服一些嘛，对吧，避免天天刺激嘛。是不同学们好，这是我们讲到的中心静脉之管，

当然除了这个颈内静脉和锁骨下静脉穿刺的话诶。现在我们在护理界还用一个pic c。啊p sz。这个pic c其实属于周围性的。它这个管子特别粗，从周围经脉里面插个管子，直接插到什么？插的大血管啊，甚至插的这一个右心房对，然后什么打营养液进去，对不对？也可以，所以pic c我们一般pic c才是我们护理。而我们护士干的对颈内静脉和锁骨下静脉是不是都是麻醉师或者是什么ICU的大夫做的？对不对？

所以颈内静脉和锁骨下静脉，它相对来说比较什么风险比较大，所以现在很多医院都什么让护士长带着你们去？去做psc。啊pic c唉，但是周围一个什么从周围静脉插一个管子啊，直接插到中心静脉里面去，唉，它也可以给高浓度的葡萄糖。对，所以p sz技术现在在临床上用的比较多。对好，当然中心静脉支管相关的并发症，要记住我们说的中心静脉支管一般是指的是颈内静脉和锁骨下静脉。因为pic c原则上应该属于周围静脉，

在周围静脉途径好中心，静脉这个管子颈内和锁骨下静脉。这个管子大家看一下，看一下颈内静脉和锁骨下静脉，锁骨下有什么锁骨下有肺。所以静脉导管相关并发症，你在颈内静脉和锁骨下静脉这个管子会出现非感染性和感染性并发症。这个非感染性并发症，记住，其实也就是我们说的技术性并发症。其实就是技术性并发症啊，技术性并发症就是技术不行了。你做锁骨下静脉支管技术不行，会导致把肺给刺破了，导致气胸第二，

由于介中心静脉都是比较粗的。所以说很容易导致气体进去了，导致空气栓塞，对空气栓塞，这是不得了的，对吧？空气栓塞我们都知道这个空气量，只要达到100毫升。就可以致死的。对不对？所以空气上色是最严重的并发症。当然，由于旁边有臂丛神经，对不对？有这一个有臂丛神经，

有颈丛神经，很容易导致血管和神经的损伤。对，这都是叫技术并发症，也叫非感染性并发症，第二就是感染性并发症，唉，同学们中心静脉置管这个管子，你要放置很长的时间，你每天要去消毒。如果你不消呃，对不洗手去消毒的话，容易导致这个管道感染。对不对？第二个就是我们每次输完营养液之后，

我们用用肝素给它封个管吧，对不对？如果忘记用肝素封管，很容易在这个管当长血栓，导致血栓性静脉炎。对同学们，这些是不是都是静脉导管相关的并发症吧？是不是同学们好？这是第一，第二就是代谢性并发症。代谢性并发症，其实就是给多了或者给少的并发症。对，因为对于全胃肠外营养的病人来说，他只输液，

他不吃东西，对给多了会导致高血糖。给少了会导致低血糖对不对？如果没给就会出现维生素和微量元素的缺乏嘛，对不对？还有我们讲的氨基酸的代谢紊乱，电解质紊乱，对吧？酸碱平衡失调，必须脂肪酸的缺乏以及再喂养综合症。你天天输液，你从来对已经很长时间没有吃东西了，你再给它吃的话。这个胃肠道的什么屏障已经丧失了胃肠道功能，已经什么减减弱了，

你再吃它吸收功能就不行了，对不对？它吸收它忘记怎么吸收了？这就叫再喂养综合症。明白吗？同学们，当然代谢性并发症中记住，最严重的是。高血糖，高渗状态。记住这个高血糖会引起的高渗状态是最严重的，并发症好，旁边写个最严重。啊，最严重。

记住啊，这是最严重的并发症，最严重啊，它是最严重的并发症，就是高血糖，高血糖性昏迷，所以你会发现低血糖的临床表现也是昏迷。对高糖会昏迷，低糖也会昏迷，所以这个时候我们要测血糖。呃，第三是脏器损害主要影响的是什么脏器啊？肝脏。啊，尴尬。

主要引起的是肝脏损害。啊，记住啊，主要引起的肝脏对不对？因为胆汁排不出去，它只能够逆流的肝脏嘛，对不对？导致肝酶普升高什么转氨酶都高了。第二，还可以导致肠源性感染，这个考点我们在休克的时候讲过，对说我们养了很多的细菌，在肠道里面养了两到三公斤的细菌。为什么可以活下来？第一，

我们给它提供了氧。对第二，我们提供的是营养液，我们吃它就吸收了嘛，我们自己吸收了，到了肠道里面还有一些食物的残杂，它又不挑我们剩下吃，对吧？对我们吃剩下的，我们吸收完了的都要到达了肠道，哎，它吃的津津有味，所以这个这个大肠杆菌会在大肠里面繁殖，繁殖了很多代。对不对？

他跟老婆孩子活得很好，对不对？现在你不给他吃了，你天天肠外营养，你没有肠内营养，对不对？也就是说没有是没有营养液到达肠道里面，大肠杆菌活着的环境发生改变了。他没得吃啊，所以他只能够背着老婆孩子举家搬迁嘛，向哪里搬在向下搬去了厕所更没有营养了，对吧？所以他只能够拼命的往上爬，往上爬。爬到肠呃，

爬到胆囊急性胆囊炎，爬到阑尾就是急性阑尾炎，这就叫做肠源性感染，因为大肠杆菌，你只能把它养在什么？大肠里面对到到别的地方就是致病菌了，对这叫长源性感染，明白吗？同学们都很好理解。好，以上是我们讲到的三大并发症。所以，它的并发症太多了，同学们有没有发现？所以人肠外唉，

人肠内营养，我们就不朝外，并且肠外营养是短期的，所以最终都给给它过渡什么，过渡到肠外营啊，肠内营养。啊，所以长外营养是短暂的，长的营养才是。当然，肠内营养可不可以啊？对于肠外营养权，胃肠外营养的病人能不能？活下来啊，可以这个病人周起司啊，

右边呢，这个周起司这是他生的小孩，他在好几年没有吃饭，天天强喂着。呃，全胃胃肠外营养的情况下诶，它还可以什么？还有生育能力。这个周起司就活了很多年，好活了很年啊，活了29年嘛，周起司它就没有肠子，它没法进行肠内营养了。它跟它只能朝外一样，所以它朝外一样以对吧？

现在好像对吧？一共是31年啊，在二零一七还是二零一八年？才去世的对吧？所以已经很已经是奇迹了，30几年不吃饭了，都可以活下来。对，所以同学们啊，肠外营养确实全胃，肠外营养可以长时间活下来对，但是这个费用特别高，并且并发症特。特别多，对一般的家庭可能承受不了，

这个时候这一个什么这个消费。好，第四就是肠外营养的制剂，首先葡萄糖，这是主要的能源物质嘛，对吧？你这个必须要给啊，推荐大概是四到五克，每千克每天。第二是脂肪溶剂必须要给，必须脂肪酸。啊，第三就是啊，氨基酸制剂就是合成人体蛋白质，需要的每千克，

每天我们要给一到两啊，一一点二到一点五克。维生素，水溶性和脂溶性维生素都要给。除此之外，电解质啊，微量元素啊，我们都给它补上。对，这都是我们肠外营养的支架。对。好，第五，护理措施来过一遍呢？护理措施第一，

保持营养液以及输液器。啊，保持营养液和输输注的这个器具应该是清洁无菌的。我们营养液要在无菌环境中配置啊。放置于4度以下啊，4摄氏度以下的这个冰箱里面储存，并于24小时内用完。啊，这个要冷藏对吧？在冰箱冷藏其实跟输血跟我们血液制品放的一样嘛，对不对？我们输血对不对？比如说输浓缩红细胞也是放在4度冰箱里面的。对一样的第二营养液中，严严禁添加任何的其他治疗药物，

你不能把营养液和什么头孢放在一起输。对，这是不行的。是不跟输血也一样，血液制品也是不能加什么任何的呃，任何的这一个什么治疗药物。第三，要控制输输注的速度。避免输入太快了而导致并发症和造成营养液的浪费，所以我们要控制它的输入，输出的速度。好，第四就是高热的护理了肠外营养液输注的过程中，可能会出现高热。需要查明原因，

给予相应的处理。第五就是导管护理。穿刺啊，这个穿刺插管部位，每天我们要消毒，要更换副料。并观察和记录有无红肿等感染症状。我们刚刚讲的静脉导管相关并发症，是不是有个就是什么静脉导管的什么感染吧？对，如果出现感染，我们要保管，并且要做管段培养。对，因为这个呃静脉支的这个管子，

不管是你颈内静脉还是还是这个啊，锁骨下静脉还是做了pic c，对不对？这个管子都是与外界互通的。只要有外界互通，就容易感染嘛，所以我们一定要注意。对做好管端护理，防止管端出现感染。第六，要保持这个导管要通畅。避免导管扭曲了挤压呀或呃，这个输入速度结束之后，我们用肝素稀释风管，对防止出现血栓性静脉炎吧，

刚刚讲到了对防止出现血栓。对，这也是我们的一个护理措施。要保证导管的通畅。好，可以了，对吧？这些都是我们讲到的并发症啊，这个护理措施啊，讲的护理措施好，接下来我们一起来看一下。这道呃，这道题下列病人不需要使用全胃肠外阴养液的是哪个？不需要短肠综合症，刚刚讲到了。

前期是一周以上，不能够吃，后期是吃的不够，所以它可以用。b消呃这个溃疡性结肠炎的病人长期腹泻，你是必须给他全胃肠管营养，因为你只要吃的话，他腹泻更厉害。要胃肠道得到充分的休息，对吧？你要保护好。c选项胆囊造漏术后。答案就选，它胆囊造漏术后是一定肠内营养，你绝对不能用肠外营养。

因为胆囊遭漏之后，你必须要有食物刺激肠道这个胆囊的收缩功能，才可以恢复。不然的话，它就好不了。对不对？第二，我们吃的东西会不会跑到胆囊里面去啊？不会呀，有个奥迪括约肌啊，同学们，胆汁可以往下排，对不对？这个我们肠道的液体对不对？去胆囊很难。

所以又不影响到胆囊造路这个这个病人。对，那我们就拼命的吃吧，所以它是必须肠内营养的。d选项我们说的这一个。坏死性胰腺炎其实重症胰腺炎吧，就是一周以上不能够吃的病人。好e选项就是癌症化疗，我们导致严重的呕吐。导致严重的呕吐，你不能吃，吃的话，他吐的更厉害，也是要保护胃肠道。所以答案选CC是不需要用全胃肠外营养，

并且一定要用肠内营养。对所以答案就选c。好，没什么大的问题啊，好以上是整个第六章，我们讲解的啊，关于常呃，关于我们外科营养。这一块涉及的所有的考点好，我们记住就可以了。

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07.第07节课第六章外科营养支持病人的护理

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