27.第27节课第三部分肝脏疾病+门静脉高压症

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:52:52

第十章肝脏疾病在第九版教材四百一十一到四百二十二页，肝脏疾病啊在这里要说一下在我们外科里面考的其实并不多，好近十年来考过两道题近，三十几年来啊，考的也就三五道题吧考的不是特别多但是肝脏疾病在病理学和内科学里面绝对考试重点是吧基本上是内科和病理学的每年核心考点，啊但是在外科学里面确实考的不是特别的多，所以肝脏疾病在备考复习的过程中我们要抓住它的重点就可以了好整个肝脏疾病，我们主要涉及到的是三个小节的内容第一节讲的是解剖生理概要肝脏的解剖生理概要在生理学里面就讲的很多了，第一它是双重血供它四分之三的血供来自于，门静脉而只有四分之三的血供来自于肝动脉所以它是双重血供啊是双重血供，这一点大家要了解好门静脉给他提供四分之三的血供还有四分之一来自于肝动脉，第二生理功能这个生理功能大家都知道它的分泌胆汁吧这个胆汁要知道它主要是干细胞分泌的啊，啊肝细胞分泌的胆汁比较多有啊每天八百到一千二百毫升的胆汁其中有六百到一千毫升是肝细胞分泌的胆囊细胞分泌的胆汁很少，对胆囊主要的作用是浓缩和储存胆汁的，所以要记住啊并且分泌的这个胆汁可以干嘛促进脂肪的消化对吧以及促进脂溶性维生素，

脂溶性维生素就是adek促进这些吸收生理学里面讲到了就是可以跟他们形成一个微胶粒可以促进这一些对吧就乳化脂肪嘛，对形成微胶粒促进这些脂肪或者脂溶性维生素的吸收但是胆汁里面是不含有脂肪酶它只是去促进脂肪的消化吸收，对吧第二代谢它三等营养物质代谢以及什么维生素的代谢还有灭活雌激素，好雌激素就是在这里灭活的然后然后可以产生什么抗利亚激素对吧等等这些都是我们讲到的，代谢功能第三个是凝血功能凝血功能各种凝血因子除了三因子和五因子不来自于肝脏其他的都来自于肝脏，对肝脏是个重要的合成部位吧对吧很多地方都来自于肝啊很多物质都来自于肝脏对吧啊，三因子和五因子一共有十四种凝凝血因子有十二种凝血因子来自于肝脏除了这个三五对吧，三五不在干燥其他都在干燥对吧因为他们是三无产品嘛不是来自于来自于这个这个什么正版的，啊正版的这个这个厂家正版厂家就是干燥嘛干燥就是专门就是合合成和分泌东西的吧对吧，好所以很多凝血因子，对吧啊第四个就是其他其他有解读作用啊，然后什么吞噬和免疫功能间接参与造血对吧肝脏可以对吧间接参与造血然后呢有肠道再生能力对吧肝脏可以发生在对吧，肝细胞就是可以什么它是属于稳定细胞嘛可以发生完全再生对吧可以发生完全的再生，第三个就是解剖是你概要要低知道第一肛门是什么第一肛门由什么组成的完全可以考一个单选题吗以下哪些不属于干第一肛门的结构，所以你就知道第一杆门是由门静脉，

肝动脉唉这个很好记门静脉和肝动脉是不是肝脏的两两个供血的来源吧一个是肝门静脉一个什么？肝动脉再加一个肝总管记住不是胆总管是肝总管对吧以及肝总管共同形成了一个什么？对共同包裹的一个纤维胶里面对然后在肝脏的对肝脏的面肝脏面的横沟各自分出左右干进入到肝的实质称之为低肝门嘛，对这是第一个门所以第一个门是由门静脉肝动脉以及肝胆管对这个在肝动脉肝胆管所以就是肝总管，对吧肝总管共同形成的这是第一肛门的解解剖学结构大家了解，可以了啊这是第一节啊第二节讲的是肝脓肿肝脓肿其实讲的两种类型的肝脓肿一个是细菌性肝脓肿一个是阿米巴性肝脓肿，先看细菌性肝脓肿啊来先过一遍细菌性肝脓肿对肯定是细菌感染比如说大肠杆菌金浦菌还有什么其他的一些什么类杆菌，啊胆道对胆道病因胆道主要的原因比如说胆道蛔虫胆道结石等并发症对吧还有血流血血流因素对比如说菌血症的时候这个细菌就可以通过肝动脉，乳干这一般是经不均感染引起的对吧有个原发的病灶进入的血液循环到达肝脏对吧可以导致细菌肝囊肿其他比如说肝临近器器官，对吧就有感染病灶通过淋巴系统进入了肝脏还有开放性啊这个肝损伤我们知道肝损伤是开放性损伤中最常见损伤的部位对吧，对吧开放与外界互通所以它有细菌感染对吧这些都都是我们讲到的它的病因第二，临床表现寒颤高热肝区持续钝痛和胀痛以及会出现肝脏的肿大因为脓肿嘛有脓就会引起什么全身性发热，好并发症可以出现隔下脓肿右胸的脓肿对腹膜炎以及上消化道出血这个大家可以理解，这个农业掉嘛往下掉的对吧掉的这个什么啊腹腔里面导致腹膜炎嘛对吧如果掉在哪里啊对吧在阁下聚集了会出现阁下的脓肿对吧只要是它转移转移的阁下阁下脓肿嘛，对右胸浓重嘛对都可以出现啊然后诊断b超对吧首选b超，

啊首选b超直接通过b超可以看得到这个肝脓肿对这是细菌性肝脓肿吧对吧细菌性肝脓肿，对治疗治疗的话第一全身支持治疗少数少啊多次少量的输点液对吧纠正低蛋白血症增加它的抵抗力，第二呢引流较大脓肿的时候我们要做引流对如果较小的呢对外多发较小的并且很局限的话我们可以做肝切除，把这部分切了啊其他营养知识纠正水电解质紊乱大量抗生素以及中医中药对，都可以的能用的药物能用的方法都可以用就行了对吧这是我们讲的细菌性肝囊肿吧，对吧好阿米巴型肝囊肿呢来看一下细菌性肝囊肿和阿米巴型肝囊肿来这个表格很重要这个表格是课本上的一个表格，好b是细菌性肝脓肿继发于化脓性感染和阿米巴型肝脓肿继发于阿米巴立疾，对症状一个是起病急躁全身症状很明显以及寒颤高热而阿米巴起病很慢，虽有寒战高热对吧啊但是整体的症状比较轻一些，还有这个化验检查都会出现白细胞升高但是左边细菌性感染会出现以中性粒细胞呃升高为主对吧中性粒细胞升升高但是它这个不会出现，这个会出现血清阿米巴抗体是阳性的，好分别检查左边细菌性没有什么特点对没什么改变而阿里巴型概论中可以找得到，滋养体对吧找到滋养体或者是包囊，农业呢一个是黄白色农业一个是棕褐色的农业一个是有臭味细菌感染有臭味一个是没有臭味，对吧好脓肿最后就是最最主要的特点细菌性肝囊肿它的脓肿很小并且是多发的，

阿米巴型肝脓肿表现脓肿很大并且就一个单发以单发为主，懂了吗同学们所以总结一下有没有发现细菌性阿米巴性这两种类型的肝囊肿各有五大特点，你看看细菌性肝脓肿五大特点用笔记第一疾它起病很急第二病情很重，对第一级第二重写了吗第一级第二重第三小，对吧他脓肿很小第四多，对吧他脓肿好几个都发的写了吗小多六有臭味啊有臭味，臭对吧臭所以五个特点极重小多臭，好阿米巴型肝脏肿也五个特点，第一第一，即便很慢，对起病慢症状，轻跟细菌性肝囊肿相比它症状轻一些第一慢第二轻第三，大他就那么一个大第四单发单，好第四单，写了吗第一，

慢第二轻第三大第四单，啊第四单单方第五有同学说有香味，这就有点过了哈不是有香味啊不是不是香是无臭啊第五个特点是无臭，左边细菌性肝囊肿会臭对吧阿米巴型肝囊肿对吧没有臭味对不是香啊香有点过分了啊不是香是没有臭味写了吗？没有错位搞定这是阿米巴和细菌性肝溶度两者的鉴别，好第三节第三节讲的肝脏肿瘤了，第三节讲到的肝脏肿瘤啊肝脏肿瘤来我们一起来看一下肝脏肿瘤主要讲的是原发性肝癌对吧简称肝癌，该我们一起来看一下先看病因病因我们要知道就是这是三部曲了病毒性肝炎容易出现肝硬化，由肝硬化容易进展成肝癌所问肝癌最常见的病因是什么你不能打病毒性肝炎你要打肝硬化问肝硬化最常见的原因是什么是，是病毒性肝炎，听懂了吧同学们一定有这个过程所以细菌性对这个病毒性肝肝炎和肝硬化放在一起你应该选肝硬化肝硬化，才是原发性肝癌最常见的病因，当然还跟黄曲霉素有关系，黄曲霉素是一个致癌物，啊多见于酶类的对霉变的这个谷类或者花生里面，

好这是，我们讲的黄曲霉素也是一个致癌物，好临床表现早期没有什么特性肝癌早期没有什么特性对吧一旦发现中晚期它最早出现的症状就是肝区的疼痛，你把这个知道，最早出现的就是，最早出现的就是肝区的疼痛，然后出现进行性的干等差，会出现进行性肝肿大，拍下来了吗会出现进行性的肝肿大会出现进行性的肝肿大对第一肝区疼痛第二进行性的肝肿大，好分析微小肝癌小于等于两厘米的癌叫做微小肝肝癌，小肝癌是两到五个厘米两到五个厘米叫做小肝癌大肝癌呢是五到十个厘米，还有个叫巨大肝癌大于十个厘米同学们要知道这个原发性肝癌病理内科外科分类都不一样我们外科是这样分的，小于二微小的二到五小肝癌对外大肝癌是五到十巨大肝癌是十个厘米对所以你只要记住什么二五和十，二五十是几个区间四个区间小于二二到五到十大于十正好对应的是微小小大和巨大，搞清楚吗同学们所以只要记住二五十二五十三个数据四个区间对吧正好对应的是微笑，

小的大和的巨大，好这是我们讲的分型啊这是外科学的分析啊别的学科都不一样啊分型都不一样，好实验室检查主要是查afp甲胎蛋白只要甲胎蛋白大于四百个单位，啊四百个单位，并且排除这个妊娠活动性肝病和生殖生殖腺胚胎元性肿瘤比如说内胚窦瘤，我们病理学里面讲这个内胚窦瘤就会出现afp升高，所以排除这些病我们考虑这个原发性肝癌所以这个四百要知道原发性肝癌我们要知道它会出现afafp升高，但是继发性肝癌就是从别的地方转移过来的肝癌一般afp都是正常的所以原发性肝癌afp升高继发性肝癌a fb基本上是正常的对甲胎蛋白基本正常，这是原发和继发性肝癌的一个鉴别点对吧所以这个大于四百是原发性肝癌的一个诊断依据，好影像学检查影像学检查首选b超确诊用ct，啊最好ct加dsa因为b超一般只能够看两个厘米以上的这个啊这一个肿瘤，那两个厘米以下的看不到看不清所以两个厘米以下的我们要用什么ct再加dac去看，用ct再加动脉造影它的影像学检查里面是看得最清的甚至一个厘米以下的它都可以通过ct和dsa可以看得到，对吧这是影像学检查好这个转移呢是以沿着门静脉的肝内转移最常见沿门静脉的肝内转移最多见，所以它不是以淋巴道转移为主腹腔内的肿瘤基本上都是以淋巴道转移为主但它是个例外它是以沿门静脉的肝内转移为主，

好血型转移可以转移到肺对肝到肺肺到肝嘛对吧好，淋巴转移可以转移到肛门淋巴结但不是最常见的转移的途径对吧治疗手术为主的综合性治疗以手术为主的综合性治疗，一般就是把这个肝癌给切了，好这是我们讲到的肝癌的外科知识点所以外科关于肝癌这一块讲的相对来说是比较简单的，不能好回去好好看内科病例，好第四节这是一七年开始新增的一个内容叫做肝囊肿，肝囊肿我们一起来看一下首先看它的分类肝囊肿跟脓肿不一样脓肿会出现脓肿是细菌感染对吧或者是阿米巴感染导致的，就会出现全身发热囊肿一般没有发热的表现好囊肿分类分为寄生虫导致的，以及非寄生寄生虫导致的，在非寄生虫导致的这个肝肝囊肿又可以分为先天性的创伤性的炎症性的以及，肿瘤性的，对吧临床上多见先天性的最多见好先天性的肝肝囊肿最多见，而先天性肝囊肿又分为单发和多发这两种表现形式来我们先看临床表现刚才讲到了肝囊肿最，最多见的是先天性的肝囊肿吧先天性肝囊肿又分为单方和多方单方性的肝囊肝囊肿对多见于二十岁到五十岁的女性，右干居多，

好第二个多发性肝囊肿也是多见女性当年龄稍微大一点所以年轻一点一般是单发年龄大一点四十到六十岁左右的女性，是吧是多发这个脓肿大小不等可分布于整个全感什么地方都有对吧这是多发的，所以单发和多发这个道道啊大家要知道好好的人群辅助检查，对吧首选b超这个可以看得到对直接好治疗没有症状的肝囊肿是不需要治疗的如果特别大而出现症状的话我们才考虑，进行适当的治疗啊了解一下就可以了这是肝囊肿啊啊一七年以后，也没怎么考过对吧考的很少所以关于这样的知识点大家了解即可，好以上是关于肝脏疾病我们讲解讲解的所有的内容好所以关于肝脏疾病大家回去好好的要看一下，是个非常重要的一个啊一个这个支点呢这个肝脏疾病是比较重要的内容对吧当然最主要是在病理学和内科学里面，去考对以上是我们讲到第十章肝脏疾病的所有的内容接下来我们一起来看一下第十一章门静脉高压门静脉高压在我们外科学里面是一个比较重要的考点还经常考的病例分析，我们要引起注意来翻开我们九版教材的四百二十三到四百三十页是我们门静脉高压讲解的所有的内容，来首先我们要看一下门静脉高压的定义啊这个门静脉高压的定义怎么说的它是各种原因引起的临床表现有肝有有种的脾功能亢进，还有食管胃底静脉曲张还有呕血和腹水为主要临床表现的这些症状对有这些症状的，统称为门静脉高压所以门静脉高压出现的这几大临床表现在这里就有了第一批肿大第二批功能亢进第三胃底食管静脉曲张第四，呕血啊丢，富帅对这五大临床表现，

这个章节我们就讲解有关门静脉高压涉及到的所有的内容，对吧来接下来我们一起来看一下解剖，这个解剖啊解剖概要我们要知道门静脉门静脉的一个组成来文字，不形象看图片这是个门静脉来我们看一下给你画一下这个门静脉所以严格意义上讲门静脉的主干就两个分支，下面这个叫做肠系膜上静脉你看它汇集到哪里啊右半结肠盲肠还有我们讲的这个胆道对这些地方的血液汇集到肠系膜上静脉的，好这个叫做什么静脉叫做脾静脉只不过脾经脉还有个分支所以你看这个同学们，这个是长期问你看直肠乙状结肠和左半结肠汇集到哪里啊汇集的右边这个长的啊这个什么静脉吧，所以这个静脉叫做什么下肠系膜下静脉所以说首先是肠系膜下静脉汇合到脾静脉，形成一个大的体静脉大的体静脉和肠静膜上静脉共同形成的一个门静脉所以严格意义上讲门静脉有几个主干有几个分支两个一个长静上静脉一个长一个是脾静脉，而长形的下静脉是脾静脉的一个分支共同形成的一个门静脉门静脉的正常值大家要知道十三到二十四厘米血珠大于二十四，四了对就是二十五以上我们才考虑门静脉高压好这个内容咱九版和八版讲的不一样八版认为三十到五十厘米水柱以上才能叫门静脉高压对这个就有点问题了，十三到二十四是它的一个正常值那二十五呢二十五就不能叫门静脉高压吗对吧这是八万教材的观点有点争议，所以九百教材改了就认为只要二十四以上就是二十五对吧二十五及以上都称之为门静脉高压，是吧这个可以理解并且门静脉是没有瓣膜的啊没有瓣膜所以血液上不去可以逆流啊逆流的门静脉从而导致门静脉高压，来我们一起来看一下所以第一它的主干有长期模对严格意义上讲有长期膜上静脉和脾静脉然后脾静脉有个分支是长期膜下静脉的，

对会合成成其中脾，来自于脾的有百分之二十所以脾经脉占整个门静脉的多少百分之二十的血液对吧第二门静脉要知道，他是两次通过毛细血管网的，第一一端是胃肠脾移胃肠脾移的毛细血管网另一端是什么肝小叶的肝窦，来看一下，唉首先它是经过对吧胃肠道啊还有脾啊还有乙呀这些脏器的毛细血管网，第一次通过了毛细血管网对然后第二次他们共同通过这个门静脉通过门静脉进入了肝脏，进入肝脏第一站就是进入肝脏的肝豆干豆也叫肝脏的毛细血管网所以它第二次又通过了毛细血管网所以它是两次通过毛细血管网，对吧这是个非常特殊的部位两次通过毛血管网整个机体只有两个地方两次通过毛血管网第一个就是这个门静脉，第二个是肾脏的血管肾脏血管两次通过毛血管网第一次通过肾小球毛血管网形成原料第二次通过肾小管和集合管的毛细血管网形成中药，所以他也是两次所以我们这个门静脉也是两次通过了毛细血管网所以这一点大家要记住，对吧好接下来我们来做题你看这道题考察的就是门静脉的解剖了下列关于门静脉的描述哪一项是错误的，这道题选什么同学们来我们一起来分析一下a选项在没有阻断的情况下门禁脉的压力正常值是十三到二十四厘米水柱对不对对很好它的正常值就是十三到二十四厘米水柱，第二门静脉增高的时候首先出现的是交通支的扩张确实门静脉和体循环之间，是有四大交通支但这四大交通支一般是不扩张的只有门禁外压力特别高的时候它才扩张所以门禁外压力升高，

最早出现的不是交通支扩张你想啊门静脉刚刚讲到了它的分支里面哪一个组成部分是专门储存血液的，对脾脏，这个p是不是专门储存血液现在门静脉压力增高了就是门静脉的血多了门静脉的血多了第一件事情是干嘛啊，门静脉血液多了第一件事情，是把这个门静脉的血液给什么？对不对这个门禁的血液给什么转移过去吧因为脾脏是专门储存血液的对不对门静脉门静脉的血多了好血到哪里去啊到了脾脏，在脾脏储存门静脉的血液不就少了吗？对吧只有脾肿大脾功能亢进现在脾脏不能够代偿了对然后才会出现四个交通支才扩张，懂吧同学们所以b选项没问题对吧错误的就是b选项c门静脉的主干是肠系膜上静脉和脾静脉会合成哇这个特别完美，按照我们刚刚讲的那个示意图长期膜上静脉和脾静脉唉这就是我们讲的主干的两个分支而长期膜下静脉只是脾静脉的一个分支吧，所以c选项也没问题好d选项门静脉和腔静脉之间的交通支最主要的是胃底食管下端的交通支胃底食管下端交通支，是最重要的交通支这是对的四个交通支最主要看的是胃底食管下段交通支等一下我们再讲门静脉高压的治疗的时候我们就讲到了，基本上就是围绕着胃底食管下端交通支破裂出血的预防和治疗进行的可见这个交通支肯定很重要，它一扩张区出血了就会出现什么上消化道出血你说它重不重要很重要所以四个交通支里面最重要的是胃底和食管下端的交通支，e选项门静脉是没有斑膜的是对的对只要血液对只要血太高了啊血液它上不去太啊太多了上不去，

比如说我们讲的心衰对讲的心衰血液上不去吗对右心衰血液上不去逆流逆流到门静脉就会出现门静脉高压所以等一下讲右心衰肯定是门静脉高压的一种什么？对一个病因就这个原因所以答案选什么选b选项首先出现的是脾肿大和脾功能亢进，所以答案选二b，好这是考的解剖接下来我们一起来看一下门静脉和腔静脉之间的这个四个交通支啊，第一个是胃底食管下端交通支它一扩张就会出现上消化道出血了第二是食管下端和肛管交通支扩张，食管下端和肛管交通之扩张会出现痣的形成第三前腹壁交通之扩张就会出现，蛇啊啊水母对叫海蛇头或者叫水母头一样的改变对吧就是在这个前腹壁是不是静脉曲张了嘛，对海蛇头样改变腹膜后交通之扩张会出现腹膜后的血肿其中最重要的是胃底食管下方的交通车对，这是它四个交通支好就是门静脉和腔静脉之间的四大交通支对可以简单了解一下，这四个交通支扩张的目的是什么就是为了去分担血流吧对血液太高了嘛门静脉的压力太高了脾脏现在又不行了脾肿大脾功能都亢进了，脾脏不能够代偿四个交通支就扩张去分担它的血流对交通支的作用就是就是干这个的，好接下来我们看一下病理生理这个病理生理是根据阻力所在的部位来分的根据所呃阻力所在的部位来我们一起来看一下，门静脉血流阻力增加尝试门静脉高压形成的始动因素了按照阻力的部位，就分为肝前肝细肝内和肝后了也就是说阻力如果在入干之前这个门静脉是不是要入肝呢通过肝窦的，如果在什么肝脏的之前遇到阻力了叫做肝前在肝窦对在肝脏里面出现的阻力就叫做什么肝内型的如果在肝脏后面出现的阻力就在肝后型的吧，

对吧就这分为这三种类型的门静脉高压来我们一起来分析一下这三种类型分别会出现，什么样的情况对吧分别出现在什么情况里面来第一个肝前性门脉高压肝前性门脉高压都是入干之前吧入干之前不就是，指的是门静脉的主干以及肠系膜上静脉肠系膜下静脉和脾静脉出现的问题出现了什么问题，最主要的问题就是外在压迫了，比如说腹部里面有一个大的肿块把长期膜上静脉给压迫了一压迫里面的压力不就高了吗这就是肝前型的门脉高压，这个很好治就解除压迫就可以了吧把腹腔里面的肿瘤给切了就行了吧对吧还有一种情况就是门静脉里面堵住了比如说门静脉血栓，门静脉长血栓了是不是就相当于管子变细了吧管子变细里面的压力就高了吧所以这是门静脉血栓，溶栓治疗呗是不是或者取栓呗是不是就可以了所以这个预后比较好对吧比较好这是肝前，肝内呢肝内又根据他能否通过肝窦分为窦前窦行和窦后，好其中这个豆钳主要的原因是血吸虫，导致的门脉高压而肝型和肝厚主要是肝炎后的肝硬化唉这个课本上都讲了，其中我国门静脉高压最常见的原因就是它了就是指这个肝炎后的肝硬化对不对肝炎后肝硬化是我们最常见的原因，好肝炎后的肝硬化是我是我国门静脉高压出现最常见的原因唉同学们，什么时候逗前什么时候逗后啊这个很好理解非常好记的对这一种方法你想啊，血吸虫导致门静脉高压的主要的，

原因是什么？主要的原因是血吸虫的虫卵，把这个什么肝脏给他什么堵住了把门静脉给堵住了，对唉血吸虫虫卵它导致的门静脉高压吧血脂血吸虫的虫卵它是大分组织我们肉眼可以看得到这个虫卵吧，所以他导致的是什么同学们所以他导致的是，豆钱他没法通过毛细血管网这么大的血吸虫虫卵怎么通过肝豆呢，干豆也叫肝脏的毛细血管网吧对吧他没法通透所以他是斗钱的而肝炎病毒这个病毒它是很小的东西吧，病毒对都是单细胞生物啊所以我们肉眼看不到很小它可以通透毛细血管网就进入到肝脏肝脏里面去了，所以他是窦型和窦后的门静脉高压所以他就是窦型和窦后的，这就是肝炎后的肝硬化是窦性和窦后门脉高压的原因，听懂了吧同学们还有肝内肝后呢肝后肯定是肝脏后面出现的问题吧肝脏后面是什么是哪里呀，你想肝脏的血液是回到哪里去了肝脏血液回到哪里啊回到肝静脉然后到下腔静脉，由下腔静脉就进入到右心房右心房到右心室右心室到肺肺到左心胃不就是这样的一个过程吗？是不是同学们所以它是哪里出问题了肯定是肝脏后面那就是肝静脉和下腔静脉或者是心脏出现的问题，这个地方如果血液上不去了就会出现门静脉高压最经典的就是右心衰刚刚讲的右心衰竭就是血液它不能够泵到肺里面去所以它只能够逆流，

又加上门静脉它没有瓣膜它一逆流逆逆流那样逆流的门静脉导致门静脉血液多了压力就高了，缩窄型心包炎一样的跟右心衰一样的缩窄型心包炎的结局是影响它的创意缩窄型心包炎有点像穿了个紧身衣吧对，穿了个紧身衣血液没法充盈嘛充盈不过去那你只能够逆流嘛对不对你逆流哪里去逆流的门静脉导致门静脉高压呗，是不是所以这两个大家都可以理解主要难的就是这个东西这个东西在二零一三年还考过叫什么同学们很多同学老师这个没见过，你见过在我们这个章节啊来往后翻在门静门静脉高压症门静脉高压症的附录后面就讲的一个巴德吉亚利综合症简称布加综合症就是这个东西，这叫布加综合症也叫巴德吉亚利综合症所以这个巴德吉亚利综合症或者布加综合症它是什么原因呢，就是由于先天性它的定义是这样说的来我们看一下它的定义啊感兴趣同学们翻到后面好打开课本翻到后面巴德吉亚利综合症也叫布加综合症，是先天性或者后天性因素引起的肝静脉或者下腔静脉隔膜或者梗阻从而导致以门静脉高压或者门静门静脉和下腔静脉高压为综为主的，一系列疾病的综合征就称之为不加综合症所以它是哪里出问题了是由先天或者后天因素引起的肝静脉和下腔静脉梗阻或者隔膜长的隔膜就上不去了吧，对不对从而导致血液聚集在门静脉导致门静脉高压它哪里出问题了肝后面它是肝静脉和下腔静脉梗阻或者隔膜导致的吧所以它就属于什么型的，干后型的门静脉高压所以它就属于干后型的门静脉高压，听懂了吧这就不加综合症也叫巴德吉亚利综合症同学们所以按照这个阻力所在的部位我们就分为肝前肝内，和干后其中这个不加综合征大家要知道是肝后期门静脉高压对不对这个肝炎后的肝硬化是我国最长的原因是属于窦型和窦后的门静脉高压因为它可以通过干燥，对吧这样去理解好这是病理生理学的啊分类分类好接下来我们看一下它的病理学表现，啊病理学的变化门静脉高压形成之后会出现三大病理学的改变第一最早出现的就是刚刚讲的皮肿大，

脾肿大因为脾脏是专门储存血液的现在脾啊这个什么这个门静脉高压了所以血液就聚集在脾脏从而导致脾肿大然后出现脾功能亢进，什么叫脾功能亢进呢就是在脾肿大的基础上出现了两系减少对吧哪两系，哪两系主要是白细白白细胞和血小板减少就可以统称为，脾功能亢进这个内容跟我们内科讲的不一样内科的脾功能亢进意味着对它它它表示三系都要减少，当然这个红细胞也会低但是外科强调主要主要的是白细胞和血小板是低的这个红细胞不低，啊可以不低懂了吗同学们所以脾肿大和脾功能亢进这个脾功能亢进表现的是两外科讲的是两极减少，内科讲的是三系减少，好第二交通支扩张交通支扩张有四大交通支都可以扩张其中最主要的交通支是胃底食管下端的交通支胃底食管下，下端交通支它就可以扩张了第三腹水腹水就是组织液吧为什么会出现腹水的形成对不对这个肝硬化的病人对于门静脉高压的病人为什么出现腹水呢，唉我们分析一下第一个原因是你想门静脉高压是不是血液体体在门静脉里面对刚刚讲就是由于门静脉的血太多了吧门静脉血太多聚集在里面里面的血特别特别多它里面的浓度就，高了从而导致毛细血管血压升高毛细血管血压升高对吧就是毛细血管的净水压升高吧唉有利组织液的生成它就形成腹水了，第二个原因是低蛋白血症导致的低蛋白血症的原因是什么肝脏不行了吧对吧我们刚刚讲的凝血因子基本来都来自于肝脏，还有啊这个是蛋白质蛋白质也主要来自于肝脏吧除了伽马球蛋白来自于浆细胞其他都来自于肝脏现在肝脏不行了肝硬化了嘛，是不是肝硬化从而导致肝脏不能够合成了从而导致血浆胶体渗透压下降对白蛋白少了是不是血浆胶体渗透压下降，血浆胶体渗透压下降的结局是什么唉血液就可以聚集对血液就可以什么血液就是就就这个什么渗透出来了啊渗透到组织液里面从而导致腹水增加了，

第三是中心血流血流量是降低的什么意思同学们血液聚集在门静脉门静脉的血液多了都要说明它回到心脏的血就少了，从心脏蹦出的血液少了因为血液在门静脉嘛对吧从而导致整个有效循环血量减少有效循环血量减少马上就想到了系统，对肾素血管紧张素全过程系统就被激活了肾素血管紧张素全过程系统一激活就会出现全过程大量分泌，导致钠水主流对钠水主流这不腹水也增加了所以这是腹水增加的三个原因第一个是由于毛细血管血压升高第二个是由于血浆胶体下降，第三个是由于有效循环血量减少四g系统从而导致水纳处流懂吧同学们好这是门静脉呃高压形成的三大病理学改变对吧三大病理学改变，搞定没问题了对吧好接下来我们看临床表现了门静脉高压的临床表现对门静脉高压的临床表现第一就是压力高的表现，那压力高的表现其实刚刚都讲了脾肿大脾功能亢进，对还有腹水形成，是不是四个交通支扩张呕血黑便呕血黑便的原因就是胃底食管下端交通支对外扩张之后破裂出血了所以会出现上消化道出血就是呕血和黑便，当然还会出现什么对还会出现的是肝脏失代偿的临床表现肝脏失代偿的临床表现就是，蜘蛛痣肝脏男性乳房发育睾丸萎缩对吧怎么什么原因肝湿肝脏失代偿就是肝脏它不能够灭活雌激素了，雌激素不能够灭活就会出现什么蜘蛛痣肝脏男性乳房发育和睾丸萎缩吧我们俗称为什么人妖样改变对就变成人妖了，对就是什么原因变成人妖啊确实由于什么肝肝功肝功能的是这个解毒效果不行吗灭活雌激素功能不行吗对就变成了人妖，对就这临床表现所以两大临床表现第一门脉高压的临床表现第二肝脏失代偿的临床表现对就这两个，好接下来就是我们讲的辅助检查辅助检查来我们一起来看一下首先看选项选项刚才讲的是白细胞和血小板减少吧，

主要表现的是白细胞和血小板减少第二肝功能失代偿就会出现凝血因子减少了还有什么白蛋白少了白蛋白少了球蛋白它的它不少所以白球比率失调，啊白球比率失调对吧还有腹部超声门静脉高压可以导致门静脉的内径大于一点三厘米，把这个一点三画下来门静脉扩张了吗可以导致门静脉的内径大于等于一点三厘米大于等于一点三厘米，第四个是腾贝x线检查腾贝x线检查会出现一个重始人改变或者是蚯蚓或串珠，蚯蚓串珠的复印说明这个胃底食管它曲张了对它一曲张就会出现蚯蚓样或者串珠样复印，带了个佛珠一样的对吧或者蚯蚓一样做扩张了好这是我们讲到的这个两个数据，啊啊啊这这一个数据一点三一点三以及两个改变啊一个特征性表现一个叫蚯蚓一个叫做什么佛珠或者叫串珠，都是我们讲门静脉高压导致的表现，对b超内径大于等于一点三厘米成本x线检查出现蚯蚓样或者串珠样的复印，好这是它的临床表现第四个是治疗，来治疗治疗的主要目的就是为了防止胃底食管下端静脉的破裂出血了，这四个交通支刚才讲的最主要的交通支最主要的交通支是胃底食管下端的交通支吧胃底食管下端交通支，它会出现破裂出血的对不对破裂出血是上消耗的出血的表现呢对吧所以我们要引起注意来第一，对于食管胃底曲张静脉破裂出血对于胃底食管曲张静脉破裂出血我们应该怎么治呢，要看情况第一采用非手术治疗什么时候非手术来看一下他的适应症一般情况，

不好肝功能特别差这个肝功能特别差就是称的分级是c级，又有黄疸又有腹水你敢做手术啊，对我就不相信你敢做手术这个一般情况很差麻醉这一关都过不了难以耐受手术的病人，他或者术前准备对术前准备我们都可以对都可以采用非手术治疗非手术的怎么办第一建立静脉通道给它扩容，监测他的生命体征补液对吧第二个干嘛呀药物止血药物止血首选血管收缩机，啊比如说我们垂体后叶素垂体后叶素对首选在临床上是特价对特例加压素对吧也叫血管升压啊也叫血管升压素，啊也叫血管肾压素好特例加压素或者生长因素，甚至可以用生长因素的衍生物就是人工合成的生长因素叫做奥曲肽对吧它都可以起到一个止血的效果这是药物止血，第三是内镜内镜下有两个英文大家记住啊两个英文第一内镜下的硬化治疗叫做e is，e is第二是内镜下食管静脉曲张套扎术叫evl，其中evl对他这个效果好啊他是急性出血目前公认的首选方法，它的这个成功率可以达到百分之八十到百分之一百，对吧好当然这一个内镜治疗需要反复对吧反复多次的使用而对于ee is就是内镜下硬化治疗一般间隔的时间在七天左右，因为a二呢内镜下食管静脉的曲张套扎术我们一般间隔的时间是十到十四天左右，十到十四天左右对吧这是间隔时间好所以这个内镜治疗大家知道所以急性出血对首选，

对效果很好啊间隔的时间大家也知道一个是七天一个是十到十四天对两种方法都是内镜下的直觉，第四个就是三腔管的压迫止血三腔管也叫三腔二囊管了它采用它的机理就是通过这个充气的气囊压迫到食管和胃底让它什么？去止血对它是压迫止血的方法来一般是在紧急情况下暂时控制出血，一个有效的方法对但是在临床上用的也不多也不多但是一般放置的时间记住啊不会超过二十四小时啊，我们七八版教材特别是七版教材关于三千二能管对不对洋洋洒洒写了一大堆一整页但是九版教材你看删的差不多了，对不对只有一个要求对吧你放置的时间不能超过二十四小时别的注意事项都都没说了因为在临床上用的不多了，因为他的并发症比较多会出现吸入性肺炎食管破裂是吧人家打的气太多了食管破裂了或者出现窒息，它很容易脱落对把呼吸道给堵住了所以会出现窒息所以三腔管压迫什么啊这个止血，要知道的只是在紧急情况下对吧这个短暂的暂时时间去，第五种tips这是一种介入治疗，叫做经颈静脉肝内门体分裂手术，通过颈静脉把什么门静脉的血转移过去也叫tips这个用的少，用的很少一般是药物不行了内镜治疗也不行了对吧外科手术再出血或者等待肝移植的病人我们采用tips，一般不用啊，对不对为什么不用啊虽然降压的效果很好他直接把门静脉的血转移到别的地方去了对门静脉都没有血流了嘛那肯定减减压效果很好但是它的并发症太多了，

最主要的并发症就是肝性脑病你想想啊你想想门静脉是汇集哪里的血液，门静脉是汇集长细胞上下静脉的血液长细胞上下静脉的血液里面有什么有什么同学们，有地沟油，你从出生除了吃刚刚出生之后吃的母乳对是无公害的，吃了母乳之后你吃了二十几年的地沟油为什么还可以活到今天来听课呢，为什么就是肝脏吧因为肝脏可以解毒嘛所以地沟油对这个什么长期上下静脉在肠道里面血有很多的毒素，都是去肝脏去解毒的现在你没有让它去肝脏你直接让它去体循环里面去这些毒素就可以通过对吧通过血脑屏障到达脑脊液从而导致肝性脑病的，其中最重要的一个毒素就是氨气这个氨气通过特别容易通过血脑屏障进入到脑积液从而导致肝性脑病这也叫氨中毒学说吧，所以肝心脑病发病率可以达到百分之二十到百分之四十，对吧你做了十个病人对吧因为肝性脑病死了四个你敢做啊是吧一般不用，第二个是肝功能衰竭的发病率也更高，前面讲过肝脏是双重血供四分之三的血液来自于肝呃门静脉还有四分之一的血供来自于肝动脉，你倒好把肝脏四分之三的血供你转移到别的地方去了没有让它去肝脏所以导致肝脏不就缺氧缺血了吗？肝脏缺血就会出现肝功能衰竭吧所以肝功衰的发病率也更高达到百分之五到百分之十左右，所以它只能够是药物治疗不不行了对吧内镜治疗也不行了对吧或者是什么等待肝移植以及外科治疗之后它再出血了我们才用，

懂吧同学们所以这个大家要了解好以上都是保守治疗，什么时候采用手术呢，来曾经或者现在发生过消化道出血，第二静脉曲张明显有红色针红色针我们都知道看到红色针我们就要手术唉这是手术指针，啊有出血风险的以及一般情况很好肝功能很好称的分级是a级和b级的没有黄疸又没有腹水或者轻度黄疸轻度腹水的病人，啊这种情况我们可以采用手术治疗，一般称的c级我们一般不考虑手术，来手术分两种方法一类是通过各种分流手术，来降低它的一个什么门静脉压力唉这个有点像刚刚讲的tips，第二个就是直接阻断门体静脉间的反常血流达到止血的目的所以一个叫分流手术一个叫做断流手术，来我们一起来看一下看一下这个表格，这个表格就讲到门体分流术和断裂手术这两种方法门体分流手术又分为选择性和非选择性的，非选择性的是将若干的门静脉的血全部转移到体循环里面去唉不就是刚刚讲的tips吗tips是接入是内科大夫做的这个是外科大夫做的吗原理都一样把门静脉的血液全部转移到体循环里去，你说能这样干吗一般不要所以在临床上很少用了，在临床上分流手术一般用的是选择性门体分流手术，

选择性的门体分裂手术理论上很好他又要保证若干血流又要降低他的压力，又要保证若干血流又要同时又要降低对曲张静脉的压力理论上很好嘛又保证了血流又降低了他的压力，比如说用远端脾肾经脉的分裂手术我们都知道刚刚讲的脾经脉，脾经脉占据脾经脉占据我们刚刚讲到的这一个整个门静脉的多少百分之二十吧就把门静脉这个百分之二十的脾经脉让它转移的体，循环转转移到肾静脉里面去了唉可以对理论上很好吧但是实际上没法做到又要保证若干血流又要降低它的压力这种什么这种，这种愿望都很难实现所以在临床上用的也不多，所以临床上最果断的方法就是断裂，直接把这个胃底食管曲张静脉这个交通支给切断了，当然作为做脾切除同时手术手术阻断门齐静脉间的反常血流以达到止血的目的，来阻断门体静脉间的反常血流以达到止血的目的，对不要这个反常血流了这个交通之我直接把它干掉你看他输血吗所以他止血的效果很好，以这个为代表脾切除再加奔门周围血管离断手术脾切除再加奔门时，啊门血管离断手术肛门周围血管离断术这个是临床上用的最多的手术方式同学们断裂手术很好，他不可能再出血了止血效果很好因为已经没有交通支了你已经把这个交通支给离断了但是也存在一个问题，虽然直觉好但是压力没有解决，

交通支对这这个交通支扩张的目的不就是分担血流吗开始有四个交通支你现在切断了一个交通支只剩下三个交通支，是不导致门静脉高压这个压力它是没有解决的对门静脉高压的压力是没有解决的虽然它止血效果很好但是它也有缺点吧，但是由于他止血效果很好临床上使用断流手术还是用的比较多，唉哪一种手术为代表啊皮切除再加肛门周围血管离断手术，理解了吧当然这四组分门周围血管这四组血管你必须要切干净，如果你留了一个那那更容易出血了对吧好来我们看一下哪四组血管叫做下关断后很好记，对你是当大官的你当大官的你现在要走了你要跑路了谁断后你的小兵对你的小弟断后你小弟叫什么叫下关，下关断后下是表示左隔下静脉关冠状静脉短胃短静脉后胃后静脉，所以叫做下关断后左根下静脉冠状静脉胃短静脉和胃后静脉这就是我们讲到的下关断后的意思，这就是四组肛门周围血管这四组血管对吧它可以考一个单选题嘛以下哪一项不是肛门周围血管对吧这个什么对分门的什么这个呃，啊笨门周围的血管对吧哪个不属于笨门周围血管你就知道了对吧下关灯后下关断后搞定，好这是我们讲的手术方式对这个就是啊门周围血管离断手术啊对吧好做题你看这道题选什么？门脉高压型分流或者断流手术主的目的是什么主要的目的是什么对预防和控制胃底食管下端的，破裂出血对因为这个出血会出现休克这是上消的出血一个最严重的一个原因，我们要预防和控制所以四个交通支哪个交通支最主要胃底食管下端交通支破裂，

对这个交通支是最主要的一个交通支唉搞定，好这是胃底食管下端交通之破裂我们应该怎么预防和治疗第二出现脾大和脾功能亢进那直接体现出了，对直接做脾切除这是最基本有效的方法第三对顽顽固性腹水呢，顽固性腹水第一我们可以做腹腔穿刺外引流第二可以做完固性腹水也可以做，还有腹腔上腔静脉转流术或者腹水皮下转流手术等等都可以对这是顽固性的腹水，第三个原发性肝病对于肝硬化特别严重内科治疗无效肝功能对肝功能效果肝功能肝功能在这个什么能力比较差的情况下我们最好的方法就是肝移植，对这是最根本的方法对如果肝硬化治疗效果不好，以及严重严重的肝硬化内科治疗效果不好我们采用肝移植是最根本有效的方法，懂了吧同学们所以可以采用肝移植对吧采用肝移植好可以了以上是我们整个门静脉高压给大家讲解的这些内容啊希望这些内容，大家回去再巩固一下，

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