34.第34节课风湿免疫系统疾病

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:41:24

接着我们大家来看一个新的系统，那就是我们的风湿免疫系统。风湿免疫系统其实原来只有两个病。后来呢，我们的教材呢？后来我们的一个大纲呢，就在这两个病的基础之上，给我们大家呢，多加了一些内容。然后呢？就是现在呢？主要呢？一共呢是四个病，其实呢？在开始，

我今天给大家讲述的我们风湿免疫系统疾病内容之前。大家首先来翻到我们的九版内科学教材，798页，798页，大家可以看到风湿性疾病，它分了几个范畴？其中，弥漫性结缔组织病退行性变感染相关风湿病，它里面所举的例子你一定要记住，这几个举例在我们考研当中是会出现的。而我接着下来，要给大家讲的第一个风湿系统，免疫系统的疾病就是类风湿性关节炎了，其实类风湿性关节炎它到目前为止，它的发病病因都不是特别特别的明白。

但是有一点可以确定，无论是类风湿关节炎还是系统性风狼疮，它都是和自身免疫息息息相关的，它们都属于三型变态反应。而作为我们内部人关节炎来说，它最大的一个特点呢就是。类风湿性关节炎患者好发于女性是不明原因的，体内出现了一种抗体，而这种抗体我们把它称之为类风湿因子。也就是说，微波性关节炎，它的实质是体内不明原因，出现了一种称之为类风湿因子的抗体，而这种类风湿因子，这种抗体，

它的实质是igm。这种抗体可以攻击我们的滑膜，而滑膜在它的攻击之下就可以出现增生，所以我们说类风湿性关节炎是一个滑膜增生性炎。而滑膜增生的同时，它会伴有炎性细胞的浸润类部性关节炎。它所伴有的浸润的炎性细胞主要包括了淋巴细胞。浆细胞以及我们的巨噬细胞三种细胞，这三种细胞当中尤其以淋巴细胞。浆细胞呢，是最为多见的。微微关节滑膜的增生，当它滑膜增生覆盖到我们关节表面的时候，这个时候会形成一个结构特点，我们称之为血管异，

而血管异会造成我们关节结构的破坏。肋关节炎好发于小关节，而这种关节结构的破坏，它呢，是不可逆的，也就是说滑膜增生是可逆的，而我们的关节结构的破坏，是不可逆的，这点大家呢，是要。清楚的，而作为我们类风湿关节炎，首先我们大家来看它的临床表现，它临床表现最大的一个特点呢，就是它会出现晨僵。

虽然说骨关节炎，它也会出现晨僵，但是类风湿关节炎和骨关节炎的晨僵完全不一样，因为类风湿关节炎，它的一个晨僵持续的时间是可以达到一小时以上的。这一点大家是一定要清楚和明白的，类面关节，它主要累及到小关节，这一点不假，但是其实吸轴这个地方，它也是会要累积的。而我要提醒大家，为什么关节炎一般有一个情况下很少很少去累积，那就是我们的远端指尖关节。我们指尖关节呢，

包括近端指尖关节和远端指尖关节。最后面这个远端指尖关节肋门关节相对来说呢，是比较少累积的，而作为我们肋门关节来说，它这个地方呢？呃，接着呢，我们大家呢来看。有两个会造成两个改变，一个呢是我们的呃，这种所谓的纽扣花样改变。就是所谓的一个纽扣花样，改变我们大家来看一下它，其实代表了我们的一个关节畸形，你要知道一个知识点，

这个知识点就是。类风湿关节，炎关节畸形。它和我们类风湿关节炎活动性是没有什么关系的，也就是它的关节畸形是和我们类风湿关节炎活动性没有什么明显关系的。这一点大家呢是？是一定的，要清楚的。好，我们大家来看一道题，二零一五年76题不属于类风湿关节炎诊断标准的是a晨僵b关节肿c关节畸形d关节结哪一个和它没有关系啊？关节畸形。关节畸形，它呢，是没有和我们内容关节活动性没有什么关系好，

我们大家来看一下关节外的表现。在信息考研当中，类位关节，炎关节外的表现一般情况下，在我们考研里面是不大会出题的，而我想要给大家提示一点。你会发现微波人关节炎，其实对于肾脏和我们胃肠道是比较少少累积的，但是系统硬化狼疮，它依然可以累积到我们的肾脏和胃肠道。这一点大家呢？是必须呢？要提醒的，大家注意的，而另外呢？

大家呢？来看它的相关检查，相关检查当中呢？就是类风湿因子了，这是一种抗体。但问题就来了类风湿关节炎患者，难道他类风湿因子100%会出现吗？不一定。类风湿性关节炎有一部分患者是不会出现类风湿因子，这种抗体的，而类风湿因子这种抗体我前面说了，它主要抗体类型是igm，而这种抗体它是可以和igg FC段进行结合的。它是具有这样的一个特点的，而从选项上来说。

类风湿性关节炎患者，他呢，主要是一个正细胞，正色素性贫血，但是我要提醒大家的是，我们血小板。它和我们类风湿性关节炎活动性是密切相关的，因为在类风湿性关节炎的时候，血小板数目会增多，说明它们二者之间活动性是有一定关系的，而这个地方西医考研。是会进行出题的，而类风湿性关节炎，它除此之外有一个抗角蛋白抗体补，也就是在我们的教材809页这个地方，

抗胱氨酸化蛋白抗体，而这个地方，它所涉及到的。主要呢是我们的apfa ka afa CCP这几种，它在我们c款当中也是有可能会出题的，大家呢，要小心和注意一下。好，接着我们大家来看它的x线表现，这个x线表现在我们出题当中呢，是比较容易出题的一个点。x线表现其实呢，从一期到四期，大家会发现它是一期一期一期加重的一个改变。它在一期的时候可以只有一个关节，

周围软组织总账，也就是一期的时候，它可以只有软组织的一个总账，而在二期的时候，关节间隙就会狭窄，也就刚刚开始，一期的时候。肿胀之后开始出现一个狭窄，狭窄之后呢，就开始出现重拾一样的改变，这是干嘛呢？破坏最后呢？就脱位了。所以我们大家来看内部性关节炎，它的x线表现可以看出来它是由肿胀，

然后之后间隙狭窄之后关节面破坏。然后彻底脱位，一步一步发展过来的，它的病变是一个逐步逐步进展的过程，而这个改变这个分期在我们大家做题的时候，有时候是用得到的。而接着我们大家来看，我们的一个教材上面关于类风湿，关节炎，它的治疗在我们的一个教材811页。说到类风湿性关节炎的治疗，它主要治疗一方面是非载体类的抗炎药，而另外一方面是改变病情的抗风湿药。我需要提示大家的是类风湿性关节炎，它的非载体类抗炎药。

代表药物是塞来昔布这个药物一定要知道为什么塞来昔布在我们治疗类风湿关节炎的非载体抗炎药物当中，它的疗效是最好，而副作用是最少的。而另外一方面，改变病情的抗风湿药在考研当中有两种考法，第一种你要知道首选用药是谁，首选用药是甲胺蝶灵。除此之外，你必须得记住常考的几种改变病情的抗风湿药，包括谁，包括柳，氮磺，必定莱，弗米特强。强氯奎和氯奎这几个大家一定要知道，

也就是说，你不但要知道它的首选药物是我们的甲氨蝶另。而且你还要知道它还有莱弗米特，还有我们的硫氮磺比定氯奎和强氯奎这点呢，大家要知道，除此之外，在我们教材812页的求坐飘零。精制剂，环孢素这三个也要知道，精制剂，环孢素，还有我们的呃，求做瓢怅。好，接着我们大家来看，

二零一七年一道考题属于改变病情，抗风湿药应该是阿司匹林环孢素呃醋酸波尼松，还有我们塞莱西布应该是谁环孢素对不对？应该是我们的b选项。好，接着我们大家来看系统性红斑狼疮。系统性红斑狼疮从它的一个基本的概念病理来看，其实系统性红斑狼疮它的发生到目前为止，病因也不明，只知道它好发于女性。其实，系统性红斑狼疮是患者体内产生了一种抗体，而这种抗体我们称之为抗核抗体。也就是说，系统性红斑狼疮体内产生了一种抗核抗体，

而这种抗核抗体它会攻击我们人体的细胞。它攻击我们人体细胞之后，它的一个结果就是会把我们细胞的细胞核打出于体外，那它把我们的细胞核的细胞核打出于体外，这个没有细胞核的细胞，我们呢就？把它呢，称之为什么呢？称之为一个所谓的一个狼疮细胞了，就所谓的一个狼疮细胞了。好，这个地方呢？我们大家呢？要知道。好，

接着我们大家来看系统性红狼疮，其实系统红狼疮到目前为止，它的病因并不是太明确，但是可以确定一点，它和自身免疫有关，也是三型变态反应。当人体受到抗核抗体这种攻击的时候，也就不明原因体内产生了这种抗核抗体，而抗核抗体它的产生会攻击我们的细胞，把细胞的细胞核打出于细胞之外。它把我们的细胞核打出于细胞之外，之后这个细胞核就称之为苏木素小体，而我们的巨噬细胞中性粒细胞吞噬苏木素小体之后，它就可以摇身一变，转化成狼疮细胞了。

而除此之外，我们的吸灯不牢窗，它会攻击多个器官，攻击我们的血管，攻击我们血管造成的结果就是我们血管会出现纤维素要坏死的一个。发生而这种纤维素氧化死的改变，我们称之为洋葱皮样的病变好，我们大家来看一下它涉及到的抗体。涉及到了抗体，首先在我们考研当中考的最多的莫过于抗磷脂抗体了，因为抗磷脂抗体它会导致血小板型减少，血栓形成习惯性自发流产的改变，很好记。首先，血小血栓形成的话，

它会消耗大量的血小板，那我们就可以理解它为什么会有血小板的减少了，对不对？而除此之外，另外一方面，他还会有习惯性，自发性流产的发生，抗磷脂抗体是最容易考的。除此之外，大家要注意一下抗ssa抗体，它和新生儿传导阻滞有关系。而我们抗核糖，抗体，抗体呢，和我们神经精神性狼疮，

它们之间又是具有一定关系的。而作为它的基本病理改变原理，我刚才已经跟大家讲完了，我们大家来看一下它所涉及到的临床表现。涉及到临床表现，我们说飞膜炎，关节炎涉及到很多器官，它的临床表现往往是不考的，但系统性红狼疮不一样，它涉及到的很多器官的临床表现。却是我们出题人喜欢考的点，首先大家来看皮肤粘膜的病变，皮肤粘膜病变这个地方呢，有一个改变就是它有一个峡部的蝶形红斑。然后呢，

也可以形成一个盘状的红斑，这是我们系统包装一个特征性的改变，正是因为它是特征性改变，所以出题人一般呢，不会在题干当中直接给你。因为如果他一旦告诉你这个患者有峡部蝶形红斑的话，这道题考试就没有任何意义，你肯定马上知道是系统创了，但是你要知道这是它的特征性改变。而另外一个呢，就是患者呢？它的一个怎么说呀？肾脏的一个改变，它会攻击肾脏，我前面说了微分观，

既然一般不会累积肾脏，但是系统不能装会，所以它是会出现蛋白尿的，因此当一个系统不能装，患者出现蛋白尿。你不要惊讶，除此之外，系统纹囊疮它也会出现关节的疼痛，其他的一个系系统的一个改变呢，基本上呢，我们考研呢，考到的一个可能性呢，并不是很高。所以说在我们考研当中，最重要的去诊断一个患者是不是系统用户狼疮，

他的点在哪里？它的点呢，就在于患者有关节的一个疼痛，对吧？另外呢，患者呢，有峡部的蝶形的红斑，这点呢，大家呢，要知道。但是我要强调一点，系统创伤关节疼痛呢，它一般情况下呢，是没有骨的破坏的，除此之外呢，

我还要给大家呢，来提到一个点，就是在我们教材816页口腔粘膜的溃疡。这个地方为什么我要提到系统性狼疮会有口腔粘膜的溃疡，因为系统性狼疮虽然有口腔粘膜的溃疡，但是。它和我们后面提到的白塞氏病是不一样的，白塞氏病它的口腔溃疡有一个特点是反复发作，但是系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮，口腔溃疡，它并不具有反复发作这样的一个特点。另外呢，系统不囊疮，会有蛋白尿，

这点大家要清楚呃，我们诊断的话，我们诊断要点在哪里呢？就是关节疼痛，再加上蛋白尿，你想一般的肾小球疾病，它有蛋白尿，它会导致关节疼痛吗？不会就。有关节疼痛的蛋白尿伴，有关节疼痛的患者伴有蛋白尿，这道题大概率就在考系统性狼疮了。而另外呢，就是我们心血管表现在我们教材的816页，大家要看有一个油状心内膜炎，

叫联巴散克心内膜炎，这种油状心内膜炎，它考研的一个核心点是在什么地方呢？这种油状心内膜炎一般情况下，它没有什么临床症状，就是这种心内膜炎一般没有什么临床症状，但是它呢，会有一个改变，这就是它。它的一个赘生物的一个脱落呢，是会引起栓塞的，这一点大家呢，是一定要清楚的，另外它也没有心脏杂音，也就是说。

系统和狼疮，它引起的这种油状心内膜炎一没有心脏杂音二没有什么临床表现，但脱落会容易形成栓塞，而这种血栓是什么血栓呢？是白色血栓？如果用血栓类型来评价它赘生物的话，那主要呢就是一个白色血栓了，它只以血小板呢是为主的，这点呢，大家呢，要清楚。另外呢，在我们的一个。相关检查当中呢，最重要的是各种抗体了。

在我们看各种抗体之前，首先大家来看817页有一个血液系统的改变，里面有个com实验。com实验，这个实验是什么呢？它是反映自身免疫性，溶血性贫血的，也就是com实验和自身免疫性，溶血性贫血有关。这个自身免疫性，溶血性贫血在我们西医考研当中，他比较喜欢考的疾病是两个，一个是系统红斑狼疮，而另外一个是我们的淋巴瘤，淋巴瘤和系统红斑狼疮，

它都会有自身免疫性，溶血性贫血的发生。com实验会出现阳性，这点大家要清楚，另外我们大家来看它的抗体，在抗体这个地方呢，它呢主要有一个抗ena抗体谱。还有我们抗核抗体，还有dsdna这样的一个抗体，首先ena抗体补当中，它最大的考点就是整个ena抗体补当中和我们系统当中活动性有关的，主要就一个。是我们的抗rnrrrnp抗体，你要知道系统安装当中和我们系统安装有活动性有关的，因a抗体当中的有关的就它。

而另外一方面呢，我们大家来看其他的，在我们考研当中的考点在什么地方呢？其他的一个考点呢，主要呢是我们ssa还有ss。主要是ssa这个地方，大家要小心，因为ssa呢，它主要的一个特点呢，就是它呢，对于我们干燥综合症的诊断呢，是有意义的，而另外一方面呢？就是有抗ssa抗体的母亲呢，她生产的婴幼儿呢，

容易有干燥综合症，一句话ssa，包括下面ssb，它都和干燥综合症呢，是有关这一点，一定要小心。ssab都和干燥综合症有关。SM抗体有一个特点，它的特异性虽然来说呢，相对来说呢呃比较强，但是它和活动性呢，没有什么关系。而rnp呢，它和雷诺现象呢，还有基岩呢，

有一定的关系，而刚才看到的rrnp呢，除了活动性比较强之外，它和神经精神狼疮之间有一定的关系。而上面的dsdna呢？你要知道它是和我们系统破狼疮活动性最为密切的一个抗体最。吸款当中带最多的东西，绝对是考验中重点，对吧？dsdna，它和我们系统网装窗，它的活动性关系最密切。另外呢，就是我们的一个抗核抗体，它特异性比较低，

这个地方没有什么太特殊的东西好，我们大家来看一下这个地方呢，就是我们的。狼疮袋实验狼疮袋实验是我们考研的重点，它主要呢是在我们真皮表皮之间有免疫复合物的沉积，这一点是比较容易考到的，大家知道一下。好，我们大家来看一下我们二零一零年的75题，说有一个女性32岁，然后这个女性呢？发热关节疼痛，然后呢？就入院了。然后有一系列的检查，

而这一系列的检查当中呢？患者呢？确诊呢？是一个系统性红斑狼疮患者，就是我确诊了你是一个系统性红斑狼疮的患者。然后问哪一个检查结果和它有关com实验阳性外周血图片，然后抗线粒体基抗生小球基底膜了什么的，我们刚才说了，在我们整个西医考验当中com实验阳性，它主要和自身免疫性的溶血性贫血有关。而这个com实验阳性。涉及到的疾病主要有两个，一个是系统的狼疮，而另外一个呢，就是我们前面所提到的淋巴瘤，

大家一定要清楚了。好，接着我们大家再来看一道题，说一个女性25岁，一周之前没有明显的诱因呢，就发热了，而这个题呢，患者大家可以看到他有关节痛。而另外呢，患者呢，尿蛋白有阳性，口腔呢，还有溃疡，问最可能诊断是什么？一个关节疼痛，

口腔有溃疡的一个患者。然后呢？当年大量的同学选的是贝壳切的病，怀疑是什么呢？他是白塞病，但你要知道你没有发现这个题，患者既往体检吗？如果它是白塞病的话，这个白塞病会反复发作的，对不对？但这道题是既往体现的，所以说大概率判断它应该是系统防盗窗。有关节痛的患者伴有蛋白尿，然后这个口口腔溃疡又不是反复发作，应该是系统空囊疮，

然后他说未明确诊断查体还应该特别注意什么峡部蝶形红斑。盘状红斑对不对？因为这是什么？它的特征性改变这点，大家要清楚的。好，我们大家来看治疗治疗这个地方，一般情况下呢，不会去考呃，另外呢，我给大家强调一点呢，就是它的激素冲击疗法，激素冲击疗法呢，这个呢，在我们新的900教材当中呢，

它把范围呢扩大了很多。呃，扩大了很多包括急进性狼疮肺炎，严重溶远性贫血，血小板减少性紫癜啦等等等，它都可以用激素冲击疗法，所以这个地方如果再要考的话，按照新的教材，如果再要考的话呢，那应该就是全选了。好，接着我们大家下来再看一个新的疾病，就是我们的干燥综合症，还有什么样的一个知识点来等着我们大家？好，

接着我们大家来看干燥综合症。其实，干燥综合症从他临床表现上来说呢，他主要就是各种干口干眼干各种干。而干燥综合症呢，其实主要是我们的口腔啦，眼睛啦，这些地方的一个腺体呢，它呢，分泌的减少而。干燥综合症，它在我们吸款当中有一些关键点。这些关键点呢，是只有我们干燥，往往呢，

主要就是只有干燥综合症，或者是少数疾病才会有的临床表现，这是考研的重点。第一个重点呢就是患者呢，会出现所谓的猖便性，起齿猖便性，牙齿在我们考验当中。出题人是不会给你这个名词的，他会给你的就是牙齿的脱落。我们很少见到一个疾病，它会导致我们牙齿大量的脱落，这种改变。除了牙齿脱落之外，患者还有一个重大的。改变，

那就是患者会出现所谓的镜面蛇。镜面蛇就是舌头非常的光滑，舌乳头萎缩后的结果叫镜面蛇。除此之外，它还有一个特征性的改变。这个特征性的改变呢，就是患者呢，会出现下肢的一个在我们教材的829页。紫癜样的皮疹。这三个点是它特别重要的三个点，大家一定呢要清楚它，而另外一方面就是它的相关检查了。它的相关检查当中，前面我们说了。ssa ssb这两个抗体在系统防狼窗当中，

我们见到它是ena抗体谱当中的两个抗体，而这两个抗体。它在我们干燥综合症的诊断过程当中。意义是非常大的。因为它具有一定的阳性率，而大家更要小心的是，我们三个反应干燥综合症的检查分别是泪腺功能检查，沿线功能检查和唇线功能检查。而其中我们泪腺功能检查当中有一个s验，这个实验一定要小心。一位你单从英文上，你根本看不出来它到底是干嘛的。所以出题人就会在这个点上去出题了，大家一定呢要小心它好，那我们大家来看一下我们考研当中的一道真题。

男性52岁三年以来，口干眼干，各种干，纵观整个西医考研，我们会见到一个疾病出现，这种各种干的改变吗？没有，而另外一方面，牙齿都已经掉干了。掉了很多舌头呢，也非常的干，各种干。那问最有可能有助于该疾病诊断的检查是哪一个？我们已经知道他是干燥综合症了，而他问最有记录于他诊断诊断的。

那是不是就是刚才我们说的沿线啦？那各种的腺体的检查呢？对不对？然后大家来看，最无助的是什么？膝关节的X光片，你干燥综合症，你做膝关节X光片有什么用呢？而另外第二问问皮肤的特征性变变，我们说了是。紫癫样皮疹对吧？这是特征性病变，什么叫特征性病变？是往往是我有而别人很少有的。好，

接着我们大家来看白塞病，白塞病呢，是在我们的一个教材后面843页展开的，又叫贝壳切特病。白塞病从它的一个特点来看，其实我们第一次接触它是在病理学，它是一个癌前病变，这一点不假。白塞病，它主要的是。出现口腔外阴部的溃疡，尤其是口腔溃疡。白塞病的口腔溃疡和我们系统狼疮口腔溃疡是完全不一样的，因为白塞病的口腔溃疡有一个特点，这个特点是我们诊断的必备依据。

那就是口腔溃疡的反复发作。口腔溃疡会反复发作，另外他还有一个特征性的表现，在我们教材843页这个地方会有下肢的。结节状红斑，也就是说患者会有一个特征性的下肢结节性红斑的改变出现，那我们知道了白塞病会有下肢的结节性红斑。而我们前面所提到的。干燥综合症是下期的紫癜样，皮疹，这点大家呢？一定呢，要清楚，而同作为白塞病来说呢，他没有什么特异的血清学检查。

它不像我们的干燥综合症，还有ssa ssb，它没有特异性血液检检查，相对来说呢，它的愈后呢？其实呢，还可以，就是对症治疗为主。但是呢，这个病呢，如果你放任它的话，它有可能会导致口腔癌的发生，因为它是个癌前病变。好，我们大家来看一九年的一道题，

说女性31岁反复口腔溃疡，然后呢，肢体疼痛问。他最有可能的诊断这个在我们当年的考研当中相当多的同学，认为它是系统性红斑狼疮，但是你会发现系统性红斑狼疮的患者并不会出现反复口腔溃疡的。而我们白塞病患者，他也可以出现关节的疼痛，这一点大家呢，是要清楚的，所以他这道题应该是贝核切的病。问，特征性的皮肤的改变应该是哪一个呢？应该呢，就是我们的所谓结节性的红斑了，

对吧？在我们的一个教材843页的结节性红斑。这一点大家呢？一定呢？要清楚。好到今天为止，我给大家讲述的两门课程，也就是我们九版教材精读病理学课程。还有我们九版教材精读内科学课程就已经全部结束了。这一套课程，我希望通过我们大家的一个通过我的讲述，大家的学习能够很好的去理解我们病理学以及内科学当中。考研的核心关键点能够帮助我们大家很好的串联内科学以及病理学里面的考点知识。能够让我们大家水平有一个比较明显的提高，大家下来以后如果有任何疑问的话，

可以关注我，可以加我的个人微信qw零零一九八三。或者是关注我的个人微博，我的个人微博是依靠王强老师公众号，也是依靠王强老师，然后有问题，我们呢，再进行交流。好，至此为止，我的精读教材课内科包括病理学已经全部结束，谢谢大家。再见。

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