33.第33节课内分泌系统第三讲嗜铬细胞瘤、糖尿病与糖尿病酮酸中毒

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:41:09

好，接着我们大家来看我们的缺四个细胞瘤，四个细胞瘤，这个知识点呢，是在我们的一个教材710页这个地方的。这个细胞瘤呢？它的发生呢？主要呢是我们的肾上腺髓质，这个地方出现了病变，然后释放儿沙芬胺，而儿沙芬胺胺，我们大家知道是可以让血压升高的，我们大家来看。我们四个细胞瘤首先在710页这个地方，它的部位和生化特征，

我们四个细胞瘤分为肾上腺的四个细胞瘤，肾上腺髓质的四个细胞瘤。还有呢，就是我们的肾上腺外的视隔细胞，也就是视隔细胞瘤，它包括两个地方，一个是髓质，而另外一个肾上腺外，在我们系统当中考的最多的是肾上腺外的视隔细胞瘤的特点。肾上腺外的十个细胞瘤，它主要呢是位于腹主动脉旁，这一点大家一定要清楚，肾上腺外的十个细胞瘤主要在腹主动脉旁，而我们肾上腺的。髓质，

它的视隔细胞瘤的特点是什么呢？肾上腺髓质的视隔细胞瘤分为单发和多发两种，就是一种是单发，而另外一种是多发。其实肾上腺的四个肾上腺髓质的四个细胞瘤单发的，还有我们多发里面的儿童的，它主要呢是以去下肾上腺素，肾上腺素产生的。当中呢，是以去甲肾上腺素呢是为主，但是这两个都都会产生，但是家族性患者呢，就是以肾上腺素为主了，但是这个一般考研不会考，你只要知道肾上腺外是个细胞瘤，

主要在腹主动脉旁就可以了。其实只有肾上腺髓质和我们腹主动脉旁的是个细胞瘤，它才能够。具备肾上腺素产生这样的一个呃，可能因为他们才能够有把我们去掉肾上腺素转化为肾上腺素这样的一个酶，这点大家呢？是要清楚的。好，接着我们大家来看一下我们的四个细胞瘤，其他的产生的一些反应吧，其他产生的一些不典型症状，包括面部潮红，便秘，腹泻，面色苍白，

血管收缩，低血压，休克。这个在我们系款当中比较容易考到的是像前三个都比较容易考到面色潮红便秘，还有腹泻，但是现在他在我们系款当中。出现的概率就不像以前那么高了，但大家呢，要注意一下好，我们大家来看一下它的临床表现，作为临床表现来说，毫无疑问刚才说了他会有高血压。没有问题，但是你想过一个问题，没有很多疾病都会导致高血压的发生，

我怎么知道在考研的时候这个患者他到底是不是个是个细胞瘤导致的高血压呢？很简单，因为他这个高血压的发生是和情绪激动，体位改变有关的，纵观整个西医考研，你很少很少见到一个疾病，他高血压的发生是和情绪改变，尤其是体位变动有关。我们说体位一下变动，然后高血压就发生了，基本上看不到的，所以说你一定要知道对于四个细胞瘤诊断的要点是在于它的体位改变和它的情绪激动。这两点是导致他高血压发生的一个重要原因，好这点呢，大家一定要清楚，

这是导致我们那个高血压发生的一个重要原因。而另外一方面呢，患者呢，还有一个特点，血压升高，还血压，还有一个特点，那就是他的高血压和低血压可以进行一个交替，也就是高低血压可以进行一个交替。交替为什么呢？它主要呢是个细胞瘤，它流体死亡之后对吧？然后会导致血压的一个降低，所以高血压，低血压可以交替，

其实就是说它可以有高血压，可以有低血压，可以高血压，低血压进行交替。而其他的相对来说呢，就不重要了，我们大家知道它主要呢是肾上腺素去甲肾上腺素，而去甲肾上腺素，肾上腺素，它的作用和副交感神经的作用是相反的，副交感神经呢，能够让我们胃肠收缩。那然后呢？我们。肾上腺啊，

肾上腺素呢，就会抑制我们胃肠的运动，然后导致什么呢？便秘的发生前面我们给大家讲了糖皮质激素不会导致便秘，但是是个细胞瘤，它会导致便秘的发生。好，那我们大家就来看它的相关检查，它的相关检查呢，包括实验室检查呢，还有我们的影像学检查。实验室检查呢，当然呢，它相对来说呢，比较好一些，

为什么呢？因为实验室检查它可以直接看到r它的肾上腺素和去甲肾上腺素的情况。但是我想要跟大家说的一个重点呢，就是它首选的影像学检查是谁是个细胞瘤，首选的影像学检查是肾上腺CT，这点大家要清楚。好，接着我们大家来看一下它的相关治疗，相关治疗这个地方呢？大家要知道它治疗呢是要降血压的，你要知道它降血压的首选药物是谁，它降血压首选药物是阿尔法受体阻滞剂。因为它的肾上腺素去甲肾上腺素作用机制就是作用于我们血管上的阿尔法受体，然后发挥血管收缩作用，所以说首选药物是阿尔法受体阻滞剂，

但是我要强调大家的是它的贝塔受体阻滞剂是不能够单用的，为什么？因为你要知道肾上腺素这个东西啊，在我们生理学里面学过肾上腺素，可以作用于肝脏骨骼肌上的血管，然后引起一个血管舒张作用，你用了贝塔受体组织剂，把这个组织作用给阻断了，以后那是不是它血压升高就更明显了呢？一句话，我们的贝塔受体阻滞器是不能够单用的，而降压首选是阿尔法受体阻滞剂，但降压以后血压仍高，原因是什么？原因是术后的应激状态。

还有r叉三原来储存的比较多，还有可能合并有原发性的高血压，这三点是我们考研当中特别容易考到的，大家一定一定的要小心，一定一定的要注意。他在我们考研当中是比较容易出题的。好，我们大家来看一道经典的考题，零二零一八年88，然后到90题，我们的一个共用题干说一个女性32岁，这个女性持续性的高血压已经有三年的时间了。然后他的一个血压呢，已经可以高到收缩压150到160毫米汞柱，舒张压90到100毫米汞柱，

然后呢，他说了一点。体位的改变可以诱发血压的增高，然后问到最可能诊断是什么？纵观整个西医考验，你能发现第二个体位改变诱发血压升高的吗？没有，所以他应该是什么？四个细胞瘤问最有价值的影像学检查是什么？当然是肾上腺CT了，这一点无疑。最后，他说，患者明显的焦虑，然后应该选择首选的治疗药物降压，

首选治疗药物。我们说了。四个细胞瘤首选降压药物是谁？阿尔法受体阻滞剂这一点没有问题，对吧？首选降压药物应该是阿尔法受体阻滞剂，所以应该选择的是我们的b选项。好，接着我们大家来看糖尿病和酮症酸中毒。首先，大家要知道糖尿病的分类。糖尿病从大的方向来看，它有两个大的分类，一个是一型糖尿病，而另外一个是二型糖尿病。

而一型糖尿病和二型糖尿病是怎么发生的？其实一型糖尿病它的好发人群相对来说年龄是比较小一点的。而二型糖尿病，它主要呢就是中老年发病了，为什么？因为一型糖尿病，它其实主要发生的实质是。是胰岛素分泌的绝对缺乏，而二型糖尿病，它的一个发生实质其实刚刚开始的时候是胰岛素抵抗，后期才是胰岛素分泌不足。A型糖尿病，它和遗传关系是比较密切的，主要是胰岛素分泌出现了绝对缺乏，所以说它往往治疗上是需要补充胰岛素的。

而二型糖尿病，它刚刚开始发生的时候是胰岛素抵抗，因为我们大家知道胰岛素的主要作用是让我们组织细胞去利用葡萄糖的。而所谓的胰岛素抵抗，那就是有点类似于。胰岛素对我们组织细胞说说，你利用点糖吧，利用点糖来产生一点能量吧，然后组织细胞说，我凭什么听你的，这叫胰岛素抵抗。刚开始早期是这样，随后随着时间的发展呢，慢慢胰岛素说啊，你爱爱用不用我要我也不产生了，

所以后面胰岛素产生就会出现一个减少了。二型糖尿病主要治疗是用我们的药物进行治疗的，而我们大家来看一下我们这个地方特殊类型的糖尿病。特殊类型的糖尿病包括两种，一种是mody，而另外一个呢是线粒体基因突变型的糖尿病。所谓mody，也就是青年人中的成年发病型的糖尿病，它主要有哪几个特点？所以mody青年人中成年发病型其实意思主的主要指的是我们大家知道。青年人一般容易得的是一型糖尿病，而一型糖尿病是可以导致酮症酸中毒的，而这一型它的独特的特点就在于它没有酮症倾向，而且治疗不需要胰岛素，这是它的特点。

而线粒体基因突变型的糖尿病呢患者主要是母系遗产，而且身材比较消瘦，经常会伴有神经性耳聋等其他的症状。这两点如果要在我们考研当中考的话，那就是B型题好。接着我们大家来看一下临床表现，作为我们糖尿病，它的临床表现西医考研出题的是当然不会在这个地方去出题。因为糖尿病太普遍太普遍了，作为一个医学生，难道你不知道糖尿病会有三多一少的表现吗？多尿多饮多食和体重减轻他呢，其实多饮多尿是怎么回事呢？很简单，因为糖尿病患者，

他胰岛素分泌缺乏，或者是胰岛素抵抗。导致人体组织细胞不能够利用葡萄糖，不能够利用葡萄糖，葡萄糖，它就会随着我们肾小管里面的液体排出于体外，而肾小管里面它的葡萄糖浓度如果过高的话，会产生一个作用，叫渗透性利尿。渗透性利尿，它自然就会导致多尿了，而多尿之后呢，他就想要呢，补充水分就会出现一个多饮，而另外一方面，

葡萄糖它利用不了，这样呢，能量产生不了，就会体重减轻。同时呢，因为它能量老，利用不了，他就想多吃，所以呢，就会形成多食三多一少的表现，而这个地方临床表现在我们考研当中，其实主要会考的是什么样的一个点呢？是它的血管病变，作为大血管病变来说比较简单，主要是会发生动脉粥样硬化而比较重要的其实是它的微血管的病变，

而微血管的病变。这个地方大家一定要知道，首先考研出题人会考你哪些是我们糖尿病，微血管的病变导致的，它主要包括糖尿病，肾病，还有我们糖尿病视网膜病变。还有糖尿病，心肌病三种，也就是说它主要包括三个，分别是我们糖尿病的肾病，视网膜的病变，还有呢，就是我们的糖尿病的心肌病了。好，

这个地方我要提示大家，首先糖尿病，肾病也好，糖尿病视网膜病变也好，它主要见于糖尿病病史十年以上的患者，那这个地方其实我给大家讲慢性肾小球肾炎的时候我讲过。如何鉴别慢性肾小球，肾炎和糖尿病，肾病看一点，他糖尿病的病史，糖尿病病史十年以上，他才有可能是糖尿病肾病。否则它大概率就不是了，而作为我们糖尿病肾病来说，大家来看一下它主要的表现是什么？

糖尿病肾病是可以分期的，而糖尿病肾病它这几个分期有一个共同的特点。那就是它会出现蛋白尿，而这种蛋白尿主要是微量蛋白尿，而微量蛋白尿有一个英文单词可以描述叫va er。也就是说，糖尿病肾病患者，他是有微量蛋白尿，也就是他的va er会出现增高，那是不是对于糖尿病肾病来说，我们去检测他的vier，相对来说就显得比较重要呢？而另外一方面，大家要知道，作为糖尿病肾病，

它在我们的一个西医考研当中重点，一方面是诊断。诊断那就是他有va er升高就是蛋白尿的出现，而且糖尿病病是十年，而另外一个重点就是它的治疗，你一定要知道糖尿病肾病在治疗过程当中是不能够用糖皮质激素和细胞毒药物。也就是他治疗过程当中不能用糖皮质激素和细胞毒药物，而对于我们糖尿病肾病来说。他治疗过程当中，在我们的口服降糖药这个地方，他在治疗的时候有一个禁忌使用的药物，还有一个可以作为他的口服降糖药首选的。治疗药物经济使用的药物是什么呢？12甲双瓜，因为二甲双胍是具有肾毒性的，

而另外一方面呢？它可以作为它首选的口服降糖药，就是格列奎酮。格列奎酮主要在糖尿病，肾病患者轻中度的时候，是可以作为使用的，那我们就知道了糖尿病，肾病禁忌使用的药物是什么？是我们的糖皮质激素细胞毒药物，另外是口鼻口服降糖药当中的二甲双胱。他可以使用的口服降糖药，口服降糖药，他使用的首选那就是格列奎酮了糖尿病视网膜病变，它在我们系统当中到目前为止没怎么考过。大家要知道的是哪些是它的背景性病变，

而哪些是它的增殖性病变，背景性病变主要包括微血管瘤，二期是硬性渗出，三期软性渗出，这个很好记。二三三我们知道是小三，男人为什么喜欢小三，因为小三比较温柔，为什么不喜欢他的原配二呢？因为二相对来说比较刚硬，所以我们就记住了，二是硬性渗出三。是软性渗出，而四呢？它是出现玻璃体积雪，

玻璃体积雪之后，五呢？它就会进行激化，而它的六呢？就会出现失明。所以说四它就会出现出血，五就会激化，最后导致失明，好，这是我们糖尿病视网膜病变，它的一个特点。而另外呢，大家来看，在我们的一个教材731页这个地方，还有一个就是我们神经系统的病变。

神经系统的病变重点呢，是在我们教材731页下面自主神经系统的病变，自主神经系统病变主要累积哪里就是胃肠，心血管和泌尿生殖系统。这个地方大家要小心一下，这个地方是会出题的。接着我们大家来看一个概念，就是糖尿病足，什么是糖尿病足？所谓糖尿病足它呢？主要呢，是会导致我们的一个足部溃疡等一系列改变。大家要知道一点，糖尿病足并没有关节畸形，有关节畸形的是插口的关节什么意思？

当强尿病足往下发展，发展到插口的关节的时候，它才会有关节结构的破坏，这一点大家是要清楚的。我们大家来看一道题，二零一零年108到110题共用题干说有一个男性65岁，糖尿病已经15年了，然后患者现在尿蛋白是阳性，然后视网膜呢，有连续状渗出。问，首选应该进行的检查是哪一个？一个十年病史，糖尿病病史的患十年以上糖尿病病史的患者出现了尿蛋白，说明什么糖尿病，

肾病，糖尿病，肾病。首选检查应该是什么？当然是尿白蛋白排泄率，为什么大家看到前面我们糖尿病，肾病有分期？尿白蛋白排泄率是可以来进行对它分期的，所以首选应该是尿白蛋白排泄率。问，不宜选用的，选用的降糖药应该是什么？二甲双胱，它对我们肾是具有损伤作用的。而二零一零年110题为了延缓糖尿病，

肾病的发展，哪一个药不能用糖皮质激素？血压低，蛋白血症呃，低蛋白饮食和控制血糖哪个不能用呢？那自然呢，是糖皮质激素细胞组药物不能用了，对不对？好，接着我们大家来看一下他的实验室，检查实验室，检查这个地方呢，首先就是我们血糖的测定，血糖的测定呢，它主要用的呢是我们的静脉的血浆，

这一点没有问题，静脉的血浆。而在我们教材大家翻到732页这个地方，732页这个地方有一个知识点，那就是我们的血浆和全血相比。它的血糖数值是怎么样的？血浆它的血糖数值要比全血要高15%，为什么全血里面有红细胞，有白细胞，有这些细胞？细胞会消耗葡萄糖的，所以你要知道我们的静脉，我们的血浆当中的葡萄糖要比全血的葡萄糖，它的血糖要高，这点大家呢，

是要清楚的。而另外呢，就是我们的葡萄糖复合实验糖化血红蛋白，还有我们的果糖胺在C盘当中会考的是糖化血红蛋白和果糖胺，你要知道糖化血红蛋白反映了什么八到十？12周的血糖水平，而果糖胺呢？是两到三周的血糖水平，那我们就知道了，糖化血红蛋白是八到12周的血糖水平，而果糖胺呢？是两到三周一个，八到12周，而另外一个呢？是两到三周，

这个在我们考验当中。当中是比较容易考到的，而胰岛素释放实验呢，还有我们c态释放实验呢，它主要呢是反映我们胰岛素它的一个释放。功能的它主要是反映我们的一个胰岛素释放功能的，而另外呢，我要给大家呢强调一点，就是我们的二型和一型糖尿病，它在鉴别的时候有一个鉴别方法是什么呢？胰岛素的释放曲线。它有一个胰岛素的释放曲线，在一型糖尿病的时候，这个释放曲线呢，是一个低频的，

我们就可以用它来鉴别了。好，这点大家呢，要清楚它接着我们大家来看一下糖尿病的诊断，这个数值考研是不会考的，因为它已经不是一个知识了，它是一个常识，作为一个医学生，你不知道糖尿病空腹血糖是多少？啊，葡萄糖复合实验葡萄糖，它的一个血糖又是多少？这是非常可怕的，这个大家是一定要知道的好，我们大家来看一下它的口服降糖药。

作为他的一个口服降糖药呢，我们大家来看一下，它是在我们的一个教材737页这个地方展开阐述的。口服降糖药呢，它主要包括这么几种，第一种呢是促进胰岛素分泌剂，促进胰岛素分泌剂呢，它主要呢是促进我们胰岛素分泌的，而另外一种呢就是我们的胰岛素增敏剂。而另外一种呢，是我们的消化酶抑制剂，它的作用机制是什么？大家知道口服胶囊药主要用于二型糖尿病，二型糖尿病的话，它是。

主要问题，一个是胰岛素的抵抗，一个是它的一个胰岛素的抵抗，而另外一个呢是胰岛素的分泌不足，胰岛素抵抗它主要呢，这种胰岛素增敏剂就是改善胰岛素抵抗的。而另外一方面，胰岛素分泌不足呢，有促进胰岛素分泌剂呢来进行促进，还有呢，消化酶抑制剂呢，它主要是干嘛呢？消化酶抑制剂，它的一个最主要，最主要的一个。

作用吧，就是最主要最主要的一个作用吧，可以这样说，消化酶抑制剂呢，它呢是减少我们葡萄糖的一个摄入的。而我们大家来看一下这个里面的考点是什么？首先我们大家来看我们的。促进胰岛素分泌剂。促进胰岛素分泌剂呢，是我们的磺尿类药物，还有呢，是我们的格列。格列那类药物。作为我们的磺尿类药物来说，它的一个考研的一个重点和它的一个核心，

我们大家来看它的一个。适应症适应症，这个地方呢，我们大家一般不用管它为什么呢？这个在一型糖尿病肯定是不能够用的，对吧？它它这它肯定不能在一型糖尿病单用的。另外呢，在二型糖尿病晚期呢，单用它肯定也不合适，对吧？而另外呢，它的一个禁忌症是什么呢？禁忌症呢？那就是妊娠妇女哺乳期的妇女。

它不适合用口服降糖药，牢记这一点，妊娠哺乳期的妇女往往不适合口服降糖药，另外呢，儿童呢，很多时候也不适合，为什么呢？妊娠哺乳期的妇女口服降糖药会透过胎盘儿的，所以妊娠哺乳期的妇女治疗呢，是选择胰岛素治疗的。而作为我们的磺尿类药物来说，大家要知道考研的重点是它的不良反应，低血糖，它的最重要的重点就是它的不良反应，最多见的低血糖。

低血糖有什么反应呢？就是我们大家平常早饭没有吃的时候，那种反应什么反应呢？就会出现心悸，手抖，面色苍白，头晕，对吧？这是我们低血糖反应。而另外一方面呢，就是我们的格列那类药物，格列那类药物里面呢，没有什么太多的考点，因为它的作用呢，是和我们黄胶类药物高度呢相似的。

接着我们大家来看一下我们的双瓜类药物，双瓜类药物是我们考试的重点，它的一个考试重点的核心呢，集中在三个地方，第一个地方双瓜类药物具有肾毒性。所以当有糖尿病肾病的时候，就不适合用我们的二甲双胱了，双瓜类药物，另外呢，双瓜类药物的第二个考点呢，就是它的副作用会有乳酸酸中毒，你要知道酸中毒的表现是什么，呼吸的时。深快，这是我们酸中毒的一个表现，

就是呼吸又深又快，这是它酸中毒的一个表现。那双瓜类药物第三个考点是什么呢？你要知道，在我们口服降糖药和胰岛素当中。能够使我们体重降低的因素主要就是两个，一个是我们的二甲双胱，而另外一个是阿尔法葡萄糖甘酶抑制剂，也就是说只有二甲双胱，阿尔法葡萄糖甘酶抑制剂是体重降低的。所以说是不是我们可以考虑，如果是一个消瘦的人，他就不适合用二甲双胱和阿尔法葡萄糖甘酶抑制剂呢？因为它能够降低体重，对不对？

这是它的三个考点。在座网儿童基本上是没有考点的，一般情况下不会考试，考试不会考，但是我要提醒大家一点，在座网儿童他对我们心血管的作用呢，非常的奇葩。也就是你心血管，如果没有问题，它可以起到保护作用，但如果你心血管有问题，它会加速你心血管的损伤。阿尔法葡萄糖甘酶一制剂，它的一个主要考点呢是两个，第一个阿尔法葡萄糖甘酶一制剂是真正与进食同服的。

的它和食物真正是一块使用的，就是它阿尔法葡萄干酶抑制剂，而另外一方面，它有一个副作用是什么呢？胃肠道反应它会出现一个胃肠道反应的好，这点大家呢？要清楚。我们大家来看一道题，二零一三年73题说有一个男性82岁，体型比较消瘦，一个体型比较消瘦的老年男性。然后现在我们为了控制血糖，首选的药物是什么？首选药物应该是什么呢？我们大家来看一下答案a选项二甲双胱。

b选项，阿卡波糖c选项，胰岛素d选项，那格列那胰岛素是用于一糖一型糖尿病，而一型糖尿病往往是发生在青少年的。而这个患者呢，是我们三个月前才出现一些问题的，三个月前呢，然后呢，才出现一些问题的，所以他不应该用胰岛素二甲双胱阿卡波糖，也不应该用，为什么他是一个体型消瘦的老人，所以应该用的是什么呢？钠格列娜好，

这点大家要清楚，接着我们大家来看。二零一零年的74题说，有一个女性45岁，一周前呢，发现空腹血糖九点二毫摩尔每升。然后呢，诊断是二型糖尿病，二型糖尿病患者呢，现在呢，口服降糖药之后呢，昏迷了，呼之不应，而且呢。皮肤潮湿说明什么呢？

出汗出汗晕厥口服降糖药使用应该是什么呢？应该是我们的低血糖，因为我说了低血糖的反应就是早上没吃饭的时候。出汗心悸手抖，然后呢，头晕甚至可以晕厥好，这点大家要清楚，接着我们大家来看胰岛素，治疗胰岛素治疗主要用于一型糖尿病，还有呢，比较严重的二型糖尿病晚期的患者。胰岛素治疗，它的考试重点呢是在于谁是短效，中效和长效胰岛素。它考的主要就是这几个药，

而这个药物呢？在我们的一个教材740页当中呢，是有阐述的，大家来看。短效，中效，长效胰岛素分别涉及到的是慢，慢慢，特慢就慢，慢慢特慢三种胰岛素新混悬液。也就是短效，中效，长效胰岛素分别是慢，慢慢特慢，胰岛素新混血液，

而另外呢，就是低精和精蛋白锌。胰岛素的注射液分别是中效和长效就。低精和精，这点大家呢？是一定呢，要清楚的，而糖尿病妊娠呢？就妊娠期的糖尿病呢？它在治疗过程当中也应该用什么呢？也应该用胰岛素。禁用口服降糖药，因为口服降糖药会透过胎盘好，这点大家呢，是一定的，

要清楚的，接着我们大家来看一下我们胰岛素强化治疗之后，血糖如果人高，它的原因是什么？其实，胰岛素强化治疗之后，血糖仍高，它的原因有两个，一个呢？是原因有三个，但第一个不重要。胰岛素夜间分泌不足，这个不重要，重要的是两个，一个是黎明现象，

一个是small g效应。什么叫黎明现象？黎明现象是夜间控制血糖很好，但是清晨的时候能够促进血糖升高的多种物质产生，然后会让血糖升高，为什么呢？因为我们人在早上起来的时候，我们有一句话叫什么呢？叫早上起来以后元气满满。为什么？因为能够多种物质促进你的血糖升高，对吧？所以你才会感觉到所谓的元气满满四个字呀。那你想这种能够刺激你血糖升高的这种物质，大量产生是不是你血糖就会高啊？

而另外一种叫s效应。s moji效应呢，是因为你夜间有低血糖，夜间有低血糖，只不过是你自己没有察觉，所以呢，反跳性的出现了高血糖，因此黎明现象和s moji效应到底发生了什么，大家。一定呢，要把它呢区分开来，这是我们二零一四年一道题，所有一个患者一个月前呢，开始与人争吵，争吵之后开始出现口渴多饮，

然后体重下降，典型糖尿病的表现。然后呢？说患者现在尿酮体已经两消耗了，为最适合的治疗已经酮症酸中毒了，说明什么他的症状比较重了，对不对？已经酮症酸中毒了。所以这个时候应该首选什么呢？胰岛素治疗了没有问题，好接着我们大家来看一下零八零九年108到110说一个有十年糖尿病病史的患者。口服降糖药呢，现在呢，基本上已经没有用了，在胰岛素治疗了，

问属于长效胰岛素的是我们说了慢慢慢特慢，低精精蛋白。对吧，所以应该是精蛋白，而另外呢，是我们零九年109题说患者一个月以来的胰岛素强化治疗，但血糖仍然高，最有意义的检查是什么？当然，夜间多次测血糖了。看他到低血糖是怎么回事？而最后呢，说患者如果出现并发症的话，微血管病变是哪一个？糖尿病足，

冠心病，糖尿病，肾病，糖尿病酸中，我们说了。涉及到糖尿病，微血管病变的是什么？是我们糖尿病的心肌病，对吧？还有我们还有一个是糖尿，一个是糖尿病的心脏病。而另外一个呢，就是我们糖尿病的肾病，糖尿病的视网膜病变，所以应该是什么糖尿病肾病这道题？

好，接着我们大家来看糖尿病，酮症酸中毒，它的一个主要内容有什么？糖尿病，酮症酸中毒的一个主要原理呢？是涉及到了我们生物化学的相关知识。在我们生物化学里面，我们有一个知识点啊，就是脑子脑袋这个地方，它是除了糖，利用不了脂肪的。我们知道，在糖尿病一型糖尿病的时候，胰岛素分泌是绝对缺乏的，

这个时候人没有办法利用糖去产生能量，人只能去利用脂肪。但是偏偏脑袋这个最重要的器官利用不了糖怎么办？它只能利用另外一种物质叫酮体，而酮体是由脂肪产生的。脂肪如果产生酮体过高，会导致我们人体的酸中毒，因为酮体它是酸性的，这是我们酮症酸中毒产生的机制，其实就是因为为了供给脑袋。它能量，然后被迫产生大量酮体，而酮体是酸性的，如此而已好，那我们大家来看一下患者的主要临床表现。

患者主要临床表现早期没有什么特殊的，然后到后期和晚期的时候会出现一些表现，那大家要知道酮症酸中毒，在考研当中有两种。考诊断鉴别的点，第一个诊断的鉴别的点就在于它是不是一个酮症酸中毒，第二个鉴别的点就在于它到底是酮症酸中毒。还是我们高血糖高渗状态，那第一个鉴别点就在于鉴别它到底是一般的糖尿病还是酮症酸中毒？那它鉴别的点就在于酮症酸中毒所具有的一般糖尿病不可能具有的临床表现。什么临床表现呢？患者呢？会出现皮肤黏膜的干燥，尿量的减少，还是还有意识障碍？

一般的糖尿病是多尿的，但是酮症酸中毒会出现尿少以及皮肤的干燥，说明什么呢？失水太多了。所以就尿少了，你想一方面大量的葡萄糖渗透性利尿，一方面酮体渗透性利尿，它失水能不多吗？而失水过多的话，就会导致意识障碍。所以说酮症酸中有三个独有特有的表现，就是尿少，然后皮肤黏膜干燥，还有意识障碍，这三点大家呢，

一定要清楚，尤其是后两点皮肤黏膜干燥。和一生爱一般的糖尿病患者，我们糖尿病患者现在多了一般糖尿病患者，会突然一下晕倒吗？不会的。好，接着我们大家来看实验室，检查实验室，检查有一个重要指标，那就是我们血。这点大家要知道。我们的一个呃血液当中的血糖值。在酮症酸中毒的时候，一般它是不超过三十三点三毫摩尔每升的。

糖尿病呃，另但是那个高血糖高渗状态。它和我们酮症酸中毒的鉴别在两个点上，第一个点就是高血糖，高渗状态，他的血糖值可以到达三十三点三毫摩尔每升以上，这是第一点。第二点呢？那就是高血糖高渗状态，他因为没有酸中毒，所以他的呼吸是正常的而。糖尿病酮症酸中毒，呼吸却会出现升快，这种表现对于高血糖高渗状态。他的首选的检查实验室的指标当然是血糖，

而次选的就是他的血的渗透压了。好，那我们大家来看一下治疗治疗呢，它当然呢，要用胰岛素进行治疗了，但是你要知道糖尿病酮症酸中毒，你不能一上来就用胰岛素，因为。糖尿病酮症酸中毒有一个重大的临床表现，我们刚才说了，失水过多，如果它失水过多的一个情况下，你直接上来用胰岛素的话，它是不合适的，因为胰岛素发挥作用。

是需要它呢，我们人体有足比较相对来说比较充足一些的呃，怎么说呀？血容量的，所以说它治疗的核心点呢，其实是在补液。补液之后再用胰岛素，这才是核心点，就是补液之后才用胰岛素，你要知道糖尿病酮症酸中毒，一般情况下是。是不需要补检的，大家这点要清楚，他一般情况下是不需要补检的。那我们大家来看一道考题，

零一九一六年108到110题共用题干说一个34岁的男性口渴，然后多尿乏力。然后现在患者呢，已经神志恍惚了，入院检查呢，皮肤黏膜呢，比较干干燥。血容量明显降低，已经到了休克这样的程度了，问首先要考虑的一个诊断是什么？我们大家来看一下这道题，这道题的一个患者呢？我们大家看到他的皮肤粘膜已经出现了。明显的干燥，而且呢，

血容量大大的降低，神志已经开始恍惚，在糖尿病基础之上出现了这一系列的改变，说明发生了什么。糖尿病酮症酸中毒，然后他说明确诊断首选的检查应该是什么血淀粉酶血糖及。尿酮体血案血渗透压应该检查什么？当然是血糖了，他是首选。好，我们大家来看一下二零一五年的108到110题，说一个患者72岁，然后当地医院呢，因为他腹泻，给他用了葡萄糖。

用了葡萄糖之后呢？患者现在呢？出现了嗜睡，然后呢？患者现在呢？血糖呢？到了三十五点三毫摩尔每升这样的一个水平。呼吸正常，大家看到一个患者用了葡萄糖之后，血糖达到了三十三点三以上，呼吸又是正常的，说明什么他不是酮症酸中毒，而是高血糖，高渗状态。因为如果是酮症酸中毒的话，

他的呼吸应该是升快的，而另外一方面他的血糖往往不会超过三十三点三，所以他应该是什么高血糖高渗状态？他说，为了明确进一步诊断，应该检查什么高血糖，高渗状态，首选检查是血糖，次选是什么呢？它的渗透压。二零一五年，110题说下列患者治疗措施当中不正确的是a24小时补液，然后达到一定的数目。b选项，然后呢，

他说呢，胰岛素呢，要输出有一定的单位c选项呢，是输入大量生理盐水d血压判定给给予血浆。高血糖，高湿状态，我们给的是低渗的生理盐水吗？多会我们给过低渗生理盐水呢？应该是什么呢？等渗的，所以这个选项是不对的。

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