31.第31节课内分泌系统第一讲Graves病

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:39:13

好接着我们大家来看一部分内新的系统就是我们内分泌系统内分泌系统当中第一个疾病呢就是我们gross病gross病它是围绕我们甲状腺来展开的，我们大家知道我们甲状腺它是可以分泌产生甲状腺激素的而甲状腺激素产生部位呢主要是来源于甲状腺滤泡而甲状腺滤泡上皮细胞它将我们甲状腺激素合成之后，就会在它的滤泡腔当中进行一个储存以交织的方式甲状腺激素可以说是我们唯一一个它不存存在我们细胞当中的激素，而作为我们的一个甲状腺它的一个，growth病来说其实growth病的一个发生呢是有它自己的特点的growth病的一个发生呢主要呢见于女性这个病呢到目前为止呢它的病因并不是太明白，但是呢从它临床表现上来看可以发现它主要表现为甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿还有呢就是我们的眼症和经前粘液性水肿，那首先我们要给大家来讲的是我们growth病它的病因发病机制在我们教材的六百八十页其实growth病发生是和自身免疫有关那自一提到自身免疫的话那是不是我们马上就会想要想到，它的抗体是谁而它的抗原是谁呢其实g病它的一个发生呢主要是因为体内呢出现了一种抗体好这种抗体呢我们呢，可以把它称之为t rab这种抗体而这种抗体它的特点是什么呢大家来看这张图这种抗体呢分为两种一种是t sab而另外一种是ts bab，t sab是占主流的t sab呢其实是t shh受体的刺激性抗体什么意思大家来看这张图，这张图当中呢这个圆圈呢是我们的甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞正常情况下有一个受体就是我们的tsh受体，这个受体呢它在我们的tsh的作用之下是可以分泌产生甲状腺激素的这一点不假而当我们人体不明原因产生了抗体及t sab这种抗体之后，这种t sab抗体它也可以和甲状腺滤泡上皮细胞上面的tsh受体呢进行一个结合结合之后甲状腺滤泡上皮细胞开始产生甲状腺激素那你想，当我们体内产生大量这种ti cb抗体的时候那是不是可以大量和滤泡上皮细胞上面的受体结合然后产生大量的甲状腺激素呢这就是它的一个基本的原理，而我要提示大家一点的话就是人绒毛膜促性腺激素这种激素呢它和t sht sab都有共同的阿尔法亚基所以它也是具有促进滤泡上皮细胞分泌甲状腺激素的一个，

作用的那说完抗体之后我们大家来看抗原而考研当中在于我们病因发病机制这个地方考研的重点那就是在于抗原，其实我们gross病它的一个抗原主要呢是有三个一个呢是我们大家刚才看到的tsh受体而另外两个抗原一个是tpo还有一个是甲状腺球蛋白，也就是说tsh受体tpo和甲状腺球蛋白它共同构成了我们growth病的三个抗原，好那我们大家接着呢来看后面后面呢我们大家来看它的一个基本的临床表现基本临床表现作为group病来说他的甲状腺激素大量产生，而甲状腺激素会有什么样的作用其实我们生理学都学过甲状腺激素这种激素它可以刺激我们人体的交感神经然后让我们人体变得兴奋，其实作为甲状腺激素它，分泌增多然后导致的这种然后格导致的这种甲状腺激素分泌增多它的主要的临床表现如果让我给大家总结一下常考的主要有几个点那就是，心悸手抖这是比较容易考的心悸手抖多汗体重减轻这是容易考的几个点心悸手抖多汗和体重减轻，除此之外呢他的大便呢会出现一个增多而另外它对心血管系统呢导致的一个结果呢它呢是会导致一个脉压的增大这个在我给大家讲心血管系统疾病的时候呢，我我都是跟大家说过的所以说它的大的临床表现呢大家要知道就是心悸手抖然后呢呃患者呢会出现体重减轻多汗，就代谢增强这样的表现其实在它的临床表现当中呢重点其实我想给大家说的是一个就是甲亢周期性瘫痪甲亢周期性瘫痪呢是特别特别重要的一个临床表现，为什么要给大家强调他呢因为甲亢周期性瘫痪呢主要它好发于呢二十到四十岁的男性患者呢主要呢是出现一个肢体的无力，往往伴有低钾血症这个病是怎么发生的为什么我要强调它呢因为这个病的发生它是和低血钾息息相关的，而甲亢周期性瘫痪之所以会出现低血钾主要原因是因为我们大家知道作为甲状腺激素来说它是可以让我们血糖升高的，但是甲状腺激素让我们血糖升高的同时又会加速我们组织细胞利用血糖而加速组织细胞利用血糖的话它必然会促进胰岛素的分泌因为胰岛素，

在它的作用之下组织细胞才会去利用血糖而在胰岛素分泌的增多的一个情况下胰岛素有一个作用就是让我们细胞外的钾进入细胞之内那你想细胞外的钾进入细胞之内，是不是就会导致低钾血症呢所以说患者会导致低钾血症的而低钾血症它导致的结果就是肢体的乏力乃至于瘫痪，而大家要知道为什么我要强调它呢因为在我们考研当中还有一种疾病在内分泌系统里面也会导致低血钾然后也会导致下肢的无力，这是一种什么样的疾病呢那就是我们后面会看到的原发性醛固酮增多症源醛症它为什么也会导致我们的低血钾呢因为醛固酮有一个作用，醛固酮可以作用于我们肾小管上皮细胞保钠保水然后排钾排钾的一个结果就会导致患者低血钾低血钾就会导致我们肢体的无力乃至于瘫痪，所以说这个地方考研你一定要鉴别它到底是源泉症导致的下肢无力还是甲亢导致的下肢无力凭什么鉴别我们凭的就是患者会出现，心悸手抖体重下降多汗这种代谢增强的表现源泉症是没有代谢增强的表现的而且我还要提示大家一点后面我会讲讲到源泉症有一个重大的特点就是夜尿增多，因为源泉症它体内醛固酮非常非常的高醛固酮持续作用于肾小管上皮细胞会导致肾小管上皮细胞的受损而我们大家知道，如果我们肾小管上皮细胞出现空泡变肾小管上皮细胞受损之后呢它肾小管上皮细胞正常情况下对于我们尿液当中中小分子量的蛋白质是有吸收作用的，肾小管上皮细胞一旦受损然后呢中小分子量的蛋白质呢然后呢吸收呢出现问题所以呢它会出现一个尿蛋白的阳性另外一方面肾小管上皮细胞受损的话尿液浓缩作用呢就会出现减弱，然后呢就会导致夜尿增多所以说源泉症患者是会有夜尿增多这种临床表现的这一点大家一定要清楚，好接着呢我们大家来看一下我们的呃第一个点吧就是我们的甲状腺肿这个点甲状腺肿对于growth病来说有弥漫性的甲状腺肿这一点是没有问题的，但是大家一定要提示我们大家要小心gross病患者他有极少数是可以没有甲状腺肿大的这种特殊的东西必然是我们考研出题人考试的点，而另外呢就是眼睁我们眼睁呢大家要知道它包括了一方面是我们单纯性眼睁而另外一方面是浸入性眼睁单纯性眼睁它主要包括，轻度突眼还有我们的stair位置上简挛缩简列增宽还有我们的war grief jaw free和mobius这几个在我们好多在我们的新的教材当中已经删掉了但是，

并不意味着它不会考首先我们大家来看我们的stair位置主要是顺目减少这个很好去记stair位置s顺顺目减少而另外呢就是我们的相双眼下向看的时候，然后呢上眼睑呢它不能够呃随着眼球一块下落我们大家知道是一个vv就是一个嘴巴两个眼睛两个眼睛，上眼眼然后呢就是我们双眼向下看的时候上眼睑呢下不来好就是我们的而另外呢就是我们的mobius mobius m嘛，m然后它会向中间这个地方浮凑就是说呢i mobiles呢是眼球的浮凑不良而另外j free呢就是双眼向上看的时候前额皮肤它不能够皱这大家要知道，是单纯性的衍征单纯性衍征大家尤其要小心的是上减挛缩减列增宽相当多的同学认为它是浸润性的衍生不是它是单纯性的，而关于浸润性的眼症呢是在我们教材六百八十二页大家可以看到它主要的特点考点呢就是眼睑肿胀结膜充血水肿还有眼球活动受限，所以说浸润性的眼症主要是三个眼睑肿胀浸润还有我们的结膜充血水肿以乃至于眼球的活动受限，其实患者还有一些表现就是我们的角膜溃疡这种表现大家也一定要知道就是我们单纯的进入性突眼你要能够分得开，呃另外呢除此之外大家呢来看我们教材六百八十三页六百八十三页这个地方呢包括一个是甲状腺危象而另外一个呢是甲状腺毒症心脏病，甲状腺危象放到后面我会给大家再去说而我要给大家说的是甲状腺毒症心脏病它主要呢是甲亢gross病它会导致心衰和房颤，房颤这个地方如果在我们吸盘当中考的话房颤它的三大表现我们可以根据这三个表现来推出来它是不是甲亢合并房颤很简单那就是第一心音强弱不等心率绝对不齐和脉搏短促，对不对而除此之外呢如果甲亢它伴有心衰的话，那这个地方大家要知道它往往是高排血量性心衰而高排血量性心衰它有一个特点就是脉压增大这点大家是要清楚的，好另外呢我们大家呢来看我们的一道相对来说比较关键的典型的考题吧，二零一六年七十四题说有一个男性三十一岁三个月以来呢全身乏力手颤然后体重下降，

然后患者现在下肢已经不能活动了既往体检然后实验室检查指标发现他的血钾相机是比较明显的问患者可能的诊断是什么而这道题的诊断它的焦点就在于它到底是源泉症还是甲亢周期性瘫痪，大家可以看到这个患者呢他有什么样的表现呢他有手颤体重下降这是什么是我们甲状腺功能亢进growth病他的典型表现对不对，gross gross病典型表现我刚才跟大家说了就是心悸手抖还有出汗体重下降这种表现对不对gross病的一个表现大家呢一定呢，要知道，好另外呢我们大家来看二零一二年一百七十四题符合浸润性衍生它的一个呃有哪些a上减挛缩减列增宽我强调了它是单纯性衍生不是浸润性的，而b选项眼球活动受限是而c选项眼睑肿胀结膜充血水肿也是d选项说双眼向下看时出现白色红膜意思是睫毛没有下来，这是什么呢这不是我们的属于单纯性衍征所以这道题应该选择我们的bc选项大家一定一定的要清楚，好接着我们大家来看一下它的实验室的相关检查指标实验室检查指标呢首先大家要知道临床上诊断growth病首选的是游离的t三和游离的t四，什么是游离t三游离t四呢我们大家知道我们甲状腺滤泡上皮细胞是可以分为可以是可以产生甲状腺激素的而这种甲状腺激素呢分为游离状态和结合状态，结合状态的话它容易受到我们血液当中蛋白质的影响所以说游离状态的甲状腺激素是我们诊断growth病最佳的指标是诊断growth病的一个，首选指标而tsh呢它是最敏感的指标所以我们大家知道尤离t三t四呢它是呢首选的指标而tsh呢是最敏感的指标这点大家是要，清楚的如果在我们考研当中考场上既没有给你甲状腺激素又没有给你tsh的话那这个时候给你会一般会给你什么呢t rab那我们就应该选择t rab了，关于我们点幺三幺的摄取率这个知识点主要是在外科学当中呢会涉及这个地方我就不跟大家呢去多说了，好我们大家来看一下它的一个诊断gross病它的一个诊断在我们系款当中非常非常的简单就是一个有甲亢的症状而另外一个甲状腺弥漫性肿大基本上就可以确诊了，而另外呢我们大家来看一下它的治疗里面的相关知识首先我们大家来看我们教材六百八十五页这个地方的抗甲状腺药物的治疗，

抗甲状腺药物主要分为两种一种是流掉类而另外一种是咪唑类流尿类以我们的p to为代表而咪唑类是以我们的他巴唑为代表，首先大家要清楚的知道一点我们治疗group病首选的治疗方法就是抗甲状腺药物的治疗而我们p to和它发作它治疗的首选的情况是不一样的，大家一定一定要牢记一点只有在甲状腺危象和妊娠前三个月的时候我们才首选p to其他的情况下首选的都是t八座为什么呢因为p to它的肝脏损害是比较明显的，但是p to有一个优点那就是它的半衰期呢是相对来说呢比较短的而半衰期短暗示了它起效会是比较快而更何况，p to能够抑制t四转化为t三我们大家知道t四含量多但是t三它的活性强t我们p to能够抑制t四转化为t三也就意味着它能够抑制活性，最强的t三它的产生纵观整个西医考研我们大家会涉及到两种药物能够抑制t四转化为t三一个是我们的p to而另外一个是普耐洛尔也就是说p to普耐洛尔它们都能够抑制我们的t四转化为，为t三从而发挥它的作用所以说因为我们的p to一方面起效快而另外一方面作用强所以甲状腺危象的时候它是作为首选的除此之外我们大家要知道就是在妊娠的，前三个月我们是可以作为p to的首选的因为p to相对来说是不太容易透过胎盘的而他拉做会，好那我们大家要知道了除了妊娠的前三个月甲状腺危象首选p to之外剩下的首选的都是我们的帕巴唑了，而另外一方面呢我们大家来看一下它的适应症，适应症这个地方我们有必要去记记住一点就可以了我们的格病首选是抗甲状药物就没有问题而另外呢就是它的疗程疗程你一定要知道a td类药物也就是抗甲状腺，抗甲状腺的这类药物它发挥作用呢是需要四周的也就是我们抗甲状腺这些类药物发挥作用是需要四周那很明白了如果一个gross病患者他治疗了俩礼拜，基本上呢还没有起到基本上没有发现有什么作用说明什么呢服药时间短一定要知道hd类药物发挥作用是至少需要大概四周时间的，而另外呢就是它的不良反应不良反应考研当中主要会考的是它的粒细胞减少这一点粒细胞减少你一定要牢记当它的外周血白细胞低于了三乘以十的九次方，中性粒细胞低于一点五乘以十的九次方的时候你就必须要停药了你就必须要停药了这一点大家要明确另外呢就是关于我们的皮疹这个知识点，

皮疹呢在我们的一个教材的六百八十六页这个地方关于皮疹呢那那就是如果他皮疹相对来说比较一般的话那我可以换药如果是非常严重的皮疹的话那我就要向，就要想办法换别的治疗方法的那我怎么知道在考研当中它是不是一个非常严重的皮疹呢他考研出题人会告诉你说全身布满了皮疹那没有问题我这个时候要换治疗方法了，对不对好这是我们教材上关于我们流尿类药物和我们咪唑类药物它的一个内容的基本阐述但是呢这个地方还隐藏着一些坑大家一定一定呢要小心，哪些坑呢首先第一个坑，那就是你一定要知道无论是我们流尿类药物还是我们的咪唑类药物就是抗甲状腺药物它有一个特点什么特点呢抗甲状腺药物它在治疗过程当中有可能导致甲状腺功能低下，所以说如果一个患者用抗甲状腺药物他明明症状已经控制住了但甲状腺继续肿大有可能是甲状腺功能低下了而导致tsh升高引发的甲状腺的肿大，这点大家要知道抗甲状药物有可能引起我们的甲状腺功能低下如何去判决如何去判断就是呃，判断的一个主要标准就是它症状已经控制住了但是甲状腺继续在肿大而第二个这个地方有一个坑那就是抗甲状腺药物有一个特点就是会让甲状腺充血，变肿大，所以说我们在手术之前如果要做甲状腺手术的话你必须得用我们的点为什么呢如果你用点的话它可以让我们的甲状腺缩小变硬而如果你用了流尿的药物甲状腺就会变得肿大，这点大家呢是一定呢要清楚的，我们大家来看一道考题是我们零八年一百零八到一百一十题共用题干说有一个患者女性二十五岁然后半个月以来呢发热心悸出汗体重下降，甲状腺的肿大了大家会发现一方面甲状腺肿大而另外一方面有gross病的症状心悸，出汗多体重下降是不是我前面给大家说的我们gross病它典型的临床表现吗所以他问患者的首选治疗我说了gross病首选是什么抗甲状腺药物治疗这一点没有问题，所以应该选择我们的a选项而另外呢是零八年一百零九题说患者八周以后症状已经消失了但甲状腺又肿了为什么我说了如果他症状已经没了但是甲状腺又肿了只有一个可能，

什么可能呢那就是出现了甲状腺功能低下了所以我们要干嘛呢要b选项服用甲状腺激素然后呢去进行补充，零八年一百一十题说患者呢出现了早孕了然后想要保胎首选的药物我们大家就要知道妊娠前三个月首选的药物是他八唑还是我们的p to呢，首选就是我们的p to对吧首选是我们的p to这点大家呢是要知道的就是首选我们的p to，比如要密定首选我们的一个p to第一位呢它相对来说呢是不太容易呢透过我们的胎盘的这一点大家呢是一定一定，定的要清楚的，好接着呢我们大家来看一下我们的呃点幺三幺治疗点幺三幺治疗呢在我们的一个教材六百八十六页我要跟大家来说点幺三幺对于妊娠哺乳期患妇女呢是绝对禁用的，因为点幺三幺有一个特点它有可能会导致畸形所以呢现在呢有一个说法那就是应用点幺三幺之后呢你要想怀孕至少需要半年，但是未来远期点幺三幺对我们胎儿的置气到底有没有一个作用呢其实现在还不好说所以大家一定要强调一点，对于育龄期的妇女来说一般情况下不到万不得已是不用点幺三幺进行治疗的，而另外呢就是手术手术它在内科学当中肯定不是我们考试的点对吧一定它一定不是考试的点它是外科学里面的考试的点，好那我们大家来看一道题二零一七年八十八到九十题然后说一个患者呢二十五岁低热乏力然后患者呢甲状腺呢肿大了，然后患者呢他的甲状腺激素水平升高tsh出现了一个降低甲状腺的肿大同时甲状腺激素升高而tsh降低只能说明一件事情出现了什么？出现了甲状腺功能亢进也就是gba选项二零一七年八十九题说患者最恰当的治疗那当然是抗甲状腺，药物进行治疗了对吧所以应该是什么呢甲球咪唑而另外一方面一七年九十题说患者治疗以后呢甲状腺激素水平仍高症状不缓解这个时候怎么办，这道题存在一个巨大的争议有的老师认为应该选择直接点幺三幺治疗然后有的老师呢认为他应该加服贝塔受体阻滞剂，

那这道题如果如何应该进行判断呢其实这道题呢呃如果要用点幺三幺治疗的话你必须要考虑一个情况那就是这个患者他才二十五岁的一个年龄，这是一个真正的育龄期妇女你对于一个育龄期的一个妇女用点幺三幺治疗它的远期治其作用还不是特别明确的情况下你知道意味着什么？意味着他如果以后胎儿发生了畸形的话那你觉得这个责任应该是如何去负呢，所以说我们判断的话这个时候相对来说比较好的那就是使用贝塔受体赘抗器了因为贝塔受体赘抗器我刚才说了它也能抑制t四转化为t三，更何况这个患者呢是有心悸的贝塔受体阻滞剂呢它对于心悸也是具有一定治疗作用的所以他这个时候应该用贝塔受体阻滞剂如果实在没有用以后我们再考虑，点幺三幺治疗，好那我们大家来看一下我们这个地方的其他治疗那就是点击点击的话主要在外科学当中考点击它会让我们甲状腺缩小变硬而我们抗甲状药物会让甲状腺变得肿大，所以说只要你用了抗甲状药物在手术之前肯定要用碘剂的不然的话甲状腺那样的一个充血肿大是不适合手术的而另外呢就是我们的贝塔受体阻滞剂，刚才说了贝塔受体阻滞器能够抑制t四转化为t三而这样的一个作用呢和类似于p to的另外一方面它还有一个非常重要的作用就是能够阻断我们的，呃心脏的一个兴奋作用这一点也是非常关键的，好那我们大家来看我们的甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗首选的治疗药物毫无问题是我们的抗甲状药物是p to因为tp to的话能够抑制t四转化为t三而且它的半衰期相对来说比较短，而对于我们的p甲状腺危象的治疗它还用到了我们的贝塔受体阻滞剂同理也是能够抑制t四转化为t三还用到了我们糖皮质激素而这个地方我要给大家重点要强调的是，你一定要知道考研特别容易考的甲状腺危象是不能用我们的乙酰水杨酸药药物的为什么呢因为乙酰水杨酸会让我们甲状腺激素它由结合状态变为游离状态，所以说禁用乙酰水杨酸药物这一点大家一定要清楚，好我们大家来看一下二零一二年七十三题说甲状腺危象它的治疗过程当中不恰当的是a选项用丙硫氧密定b选项是用了碘剂，

而我们的c选项用糖皮质激素d选项用乙酰水杨酸它能用乙酰水杨酸吗不能乙酰水杨酸会让我们甲状腺激素处于游离状态那简直就是火上浇油，而另外呢gross眼病的它的治疗一般情况下呢不会考大家简单看一下就可以了还有呢就是我们的呃妊娠期的甲亢妊娠期的甲亢这个地方大家重点呢一定要知道就是妊娠的前三个月首选的呢是b to，然后之后选择的药物才是我们的他八唑这点呢大家呢一定要清楚另外我要给大家强调一个知识点在我们教材六百八十八页，那就是我们妊娠期甲亢患者监测用药调整用药剂量的依据是什么呢是血清的游离的t四这点大家要知道就是妊娠期的，妇女她呢进行一个指标监测然后调整药物的治疗依据是什么是游离的t四这点大家呢是要清楚的，

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