29.第29节课血液系统第四讲淋巴瘤

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:38:49

好，接着我们大家来看淋巴瘤的相关知识。其实，淋巴瘤主要分为两种，一种是霍奇金淋巴瘤，而另外一种呢，是我们的非霍奇金淋巴瘤。霍金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤呢，它从它的临床表现上面来说呢，是不一样的。非霍金淋巴瘤，它临床表现相对来说呢，比较重一些。无论是霍金还是非霍金淋巴瘤，它的首发临床表现往往是颈部无痛性的淋巴结的肿大，

那我们大家都知道了，对于我们淋巴瘤来说呢，它诊断的一个金标准呢，肯定是我们颈部肿大淋巴结。的它的活检对不对？这是我们的一个金标准，而作为我们的非活性淋巴瘤，它和我们活性淋巴瘤不一样的地方，是它除了有颈部淋巴结无痛性的。肿大之外，它还会有其他器官的一些受累表现，其他器官受累表现相对来说，我们考研容易考的一个是胸部，胸部，大家要知道它主要累积的是肺门，

还有纵隔淋巴结，而另外一个是胃肠道，胃肠道这个地方呢，累积的主要呢是我们的回肠这点。大家呢，是要清楚的好，我们大家来看一下我们淋巴瘤当中的霍金淋巴瘤，霍金淋巴瘤呢，它是有肿瘤细胞的，它肿瘤细胞呢，包括我们诊断性的rat细胞，诊断性的rat细胞，其实又叫茎影细胞。而另外呢，就是我们的霍金细胞腺窝细胞和爆米花细胞，

这个在我们的一个吸管当中呢，它就细胞镜下改变来说，在病理学里面比较容易考我们大家r细胞，它的病理学的改变的特点。它主要呢，在红细，它在它的一个呃r细胞之内呢，可以看到一个比较大的一个核仁，这个核仁大小呢，和红细胞差不多大。而另外呢，我们大家来看一下霍金淋巴瘤，它的基本免疫表情。霍金淋巴瘤基本免疫表情，这个在我们系款人当中其实很多时候考到了病理学，

它主要包括经典的和非经典的霍金淋巴瘤。经典的霍奇淋巴瘤呢？相对来说呢，我们大家来看，一共呢是有四个，分别是结节硬化型，混合细胞型，富于淋巴细胞型和淋巴细胞减少型，而非经典的霍奇淋巴瘤。其实主要就一个是结节性淋巴细胞为主型，那你想过一个问题没有？为什么我们把那四个分为经典的霍奇林巴瘤，而最后结节性的淋巴细胞为主型，它分为非经典的霍奇林巴瘤呢？那是因为结节性淋巴细胞为主型，

之所以把它分为非经典，是因为它缺乏rar细胞。它缺乏ras细胞，这是一个重大的特点。所谓结节性淋巴细胞为主型，它主要可以看到肿瘤细胞是爆米花，而我们刚才提到的腺窝细胞主要见于硬呃，结节性硬化型。而爆米花和我们的腺窝细胞，这两种细胞是我们病理学考研的一个重点，那么大家来看它的免疫表情，免疫表情其实非常的简单，大家可以看到我们经典的霍金淋巴瘤，它们的免疫表情基本上是一样的。主要表现十五三是阳性和二是阴性，

大家可以看到，而我们的非经典的霍金淋巴瘤和它呢，恰恰是相反的，你十五二是阳性，我就阴性，而你你十五三是阳性，我就阴性。而你二是阴性，我则阳性对不对？所以说我们大家这个地方就好记了，经典的霍金淋巴瘤呢，它主要呢表现为15，还有我们的呃30是阳性，20是阴性，而非经典的呢，

就是15，30阴性，而20呢。呈现一个阳性，改变了其次呢，我们让大家来看结节性淋巴细胞为主型，还有一个表情，大家要知道就是我们的CD 79a。好，看完我们的霍金淋巴瘤，我们大家来看，非霍金淋巴瘤，非霍金淋巴瘤，这个地方呢，涉及到的染色体改变和免疫表情，

其实在我们病理学当中呢，已经讲到过了而。这个地方呢，除了在病理学当中考呢，会在我们的一个呃内科学当中呢，其实也会考一些关键的点。首先呢，我们大家来看，这是我们黑皮书系列图书之复习指南当中的，我给大家总结的一张图，大家呢？来看这张图之前呢？大家要知道非货币淋巴瘤呢？分为b细胞来源的和我们T细胞来源的。我们T细胞来源和b细胞来源，

它有几个免疫表情呢？是表达通用的哪几个是通用的呢？19 CD十九二十七十9a，这是我们b细胞来源淋巴瘤，它通用的就是CD十九二十和79a。而我们T细胞淋巴瘤，它比较通用的是什么呢？二三四七八也就是说T细胞淋巴瘤，它比较通用的是二三四七八b细胞淋巴瘤，比较通用的是19还有20还是79a？那这个地方呢？我们大家就简单了，在我们考研的时候，一旦看到啊，哪个是b细胞淋巴瘤的免疫表情啊，

看到里面有二三四七八，那肯定就不是了，对吧？而T细胞来源淋巴瘤免疫表情也是一样，你看到里面有个CD 19，27，19a，那也就不对了。而除此之外呢，我们大家来看一些特殊的特殊这些点呢，是我们考研的重点，我们大家来看他，在我们的一个西考研当中会考我们套细胞性淋巴瘤，一个比较特殊的免疫表情是什么？叫cdd 1阳性CD 5阳性，

一定要牢记套细胞淋巴瘤，它有CD 5阳性，还有我们的cdd 1阳性，也就是说套细胞淋巴瘤除了CD十九二十七十9a之外，它还有五阳性。以及c0d1阳性这个套细胞淋巴瘤怎么去记啊？我们可以形象记忆，我们可以把套细胞淋巴瘤套套套，把它想成一个避孕套嘛，对吧？这个避孕套，然后它有一个牌子，这个牌子叫什么呢？三零de有这样的一个牌子对吧？我们平常见到一些避孕套的牌子，

比如说呃杜蕾斯啦之类的，那我们套七八零八零，我们想到它有个它就是一个套，然后它有个牌子，牌子是什么呢？代列第一。然后它的染色体改变，这是我们考研特别容易考的，这个我们怎么去记呢？你可以记14岁男孩用套。14岁呀，就用套。这得多坏呀，所以我们可以形象记忆14岁男孩用套是我们的套细胞淋巴瘤，这在我们考研当中呢，

是比较容易考的，而另外呢，我们我们大家呢，再来看一下。我们的滤泡型淋巴瘤，滤泡型淋巴瘤，如果在我们考研当中考的话，大家要小心，就是它会考一个bcl 2，它有一个bcl 2的一个基因转位，这点大家要清楚，它有一个bcl 2的一个基因转位。是我们的滤泡性淋巴瘤的一个特点。滤泡性淋巴瘤怎么去记啊？它的染色体改变染色体改变其实也不难记，

就是18岁男孩泡14岁女孩。两个边缘人物，14岁，18岁，两个边缘人物，18岁男孩泡，14岁女孩，然后呢？他呢？有一个比较独特的改变，就bcl 2基因的转位，这两个地方大家比较容易考，另外一个呢，大家一定要知道啊。另外，

弥漫大b呢，它的染色体的改变呢，和我们泡细胞淋巴瘤呢是一样，是一模一样的好。呃，在我们细环当中呢？综合而言，最容易考到的就是我们的滤泡型淋巴瘤和套细胞淋巴瘤，大家一定呢要清楚。另外呢，我把这勃起的淋巴瘤给大家单独列了出来，也是我给大家黑皮书系列图书复习指南当中总结的一张图。所谓勃起的淋巴瘤来说呢，它b细胞来源这一点是毫无疑问的。而波及到淋巴瘤呢，

它呢，主要呢是见于非洲，它在我们的流行区非流行区呢，累积的部位是不一样的，流行区就在非洲那个地方，累积的主要呢是河谷。而在非流行区呢，主要累积的是回肠末端，还有我们的腹部脏器，而对于脖子的淋巴瘤来说，低有一点非常，大家要需要注意它，一般呢，不累及外周淋巴结，一般很少发生白血病，

这一点是特别容易考的。就勃性淋巴瘤一般不累及外周淋巴结一般不会发生白血病，所以勃性淋巴瘤它的免疫表现来说，它也有CD 19，20阳性，79a阳性这点没有问题，但是它还有两个阳性。这两个阳，还有一个阳性，我们大家呢，就要小心了，就是CD 22也是阳性的CD 22也是阳性的，这点我们考研当中呢，是考过的大家呢，要小心一下。

好，这是我们博斯特淋巴瘤，还有我们的非货运淋巴瘤，它的一个相关知识，这里面涉及到大量的病理学的内容，我在病理学讲解过程当中，给大家详细的讲解过，我们大家下去以后可以看一下这个地方病理学是如何去分析的。好，我们大家来看一下它的分期，这个分期呢，是在我们教材585页当中呢，有一个分期，主要分为一期，二期，

三期和四期，一期，二期，三期，四期，这个改变呢，我们大家在看书的时候。一定要巧记，不能够一段一段的去记，一段一段去记的话，你是记不住的，我们大家首先来看一期，在我们教材584页，大家可以看到单个淋巴结的受累嗯，单个区域淋巴结的受累。

是一期这个一般考研是不大会考虑的太简单，它主要会考的是二期，三期和四期，大家来看二期是什么？二期是横隔同侧两组淋巴结受累，这个怎么是怎么回事？我们大家来看。这是我们的格机，格机有上面，然后有下面对吧？在我们格机上面。然后出现了淋巴结的受力，比如说它出现了颈部和腋窝淋巴结的一个受累，这是不是我们横隔的一侧呢？所以说只要它是在横隔一侧出现的淋巴结的受理，

比如说颈部腋窝淋巴结受理。那它就是二期，而我们的三期呢？横癖上下有淋巴结受累或者脾脏，只要累积，那就是三期。什么意思？比如说颈部淋巴结受累，腹股沟淋巴结受累，是不是横膈上下呢？那它就是三期了，而只要肝脏受累，那没有问题，它就是四期了，很好很好，

去记忆，其实它并不难去记忆。呃，肝脏还有我们骨髓受累是四期，这点大家要清楚，所以我们总结一下，如果只累积一个淋巴结一个地方的淋巴结好，那没有问题，是我们的一期。如果是隔的一侧两组淋巴结，比如说颈部要往淋巴结，同时受累，那就是我们的二期，如果是横癖，上下受累，

比如说颈部腹股沟淋巴结受累，这是三期。而只要脾脏受累呢，也是三期，而肝脏骨髓受累呢，是四期，大家一定要知道，另外它分为AB两组，A组是没有什么症状的，而b组呢，有症状b组症状，你一定要记住是考研重点。分别是盗汗不明原因，体重不明原因的一个温度大于38，还有半年来体重下降大于10%，

这三点一定要记住，一定一定要记住这三点。盗汗还有发热大于38，还有半年来体重下降达到10%以上，这是我们出题人比较容易考到的三个知识点。好，那我们大家来看一道考题，这是我们二零一二年一零年的72题，一道题说有一个女性呢，32岁，颈部无痛性，淋巴结肿大呢，大概呢，有半个月的时间。然后体温呢，

是38度三，然后查体呢，发现他的颈部和腋下呢，各触及一个肿大的淋巴结，这也就是说他肿大的部位呢，是在腋下呢，是在腋下呢，和我们的颈部。猛地一看呢，好像呢是我们的二期，但是大家仔细来看，说他脾脏增大了，而且在骨髓检查当中发现了淋巴瘤细胞，也就是说它累积到了我们骨髓，只要累积到骨髓就是几期。

就是我们的一个四期，而且我们大家来看患者有大于38度的发热，看到了吗？他的发热已经达到了38度三，所以我们判断他应该是什么？应该是4b。应该是d选项。好，那么大家再接着来看他的一个治疗，作为我们霍金淋巴瘤来说呢呃，这个地方我们大家首先来跟大家说一下，作为我们的霍金淋巴瘤来说呢，它是比较我作为非霍金非霍金淋巴瘤是可以发生自身免疫性溶血的。这点没有问题，所以说霍金非霍金淋巴瘤呢，

它的com实验呢，都会出现一个阳性，而作为它的一个治疗来说呢，霍金淋巴瘤，它的一个治疗呢，主要会用一个a bvd方案，这个AB方AB方AD方案是我们考研的重点。你是一般情况下考研不会给你具体的药名，为什么因为它太长了，卷子装不下，但是以防万一，大家还是要尽量记住a bvd方案当中a指的是阿霉素，阿霉素又叫多柔比锌。而b主要是勃来霉素c，长春v是长春新碱，

而d是甲氮米胺，所以我们大家都知道了这四种药物分别是什么？而另外呢，就是我们的非混凝淋巴瘤了，非混凝淋巴瘤，它主要用的是我们的chop方案cho PC环磷酰胺，还有呢，我们的阿霉素。还有我们的长春新碱，还有我们的佛尼松，这几个大家一定要知道chop方案就是我们考研当中比较容易考到的几个药物，大家是一定要清楚的。呃，另外呢，针对我们的cdr 10呢，

有一种治疗方法就是力妥西单抗，力妥西单抗我们专对cdr 10进行一个治疗的，这点大家呢要清楚。好，那么大家来看一道考研真题，我们大家来体会一下所有一个女性45岁，双侧颈部淋巴结无痛性的出现了肿大，同时呢，患者呢？发现呢？呃，腹沟那个地方呢？也有一个淋巴结，因为它同时累积到了颈部腹沟，而另外一方呢面呢？

我们大家可以看到颈部淋巴结，而我们大家来看到。在颈部淋巴结活检，它的免疫表情出来之前，所有的内容其实我们看不出来它到底是淋巴瘤的哪一种。看出来了吗？你根本看不出来它是淋巴瘤的哪一种，但是你会发现它的c0d1是阳性的，我说有个套。它有一个牌子，这个牌子是c0d1，所以我们判断应该是什么呢？套细胞里巴瘤b选项，然后接着问染色体的一个改变，我们说了染色体改变怎么记？

14岁男孩用套应该是我们的。b选项对不对？好，我们大家来看一下。呃，有同学说为什么14岁男孩用套，然后是我们的b选项呢？其实很简单，大家来看，这不是11吗？一一一上面再连个圈。两个头，那不就是我们套的样子吗？对不对？所以就14岁男孩用套就是我们的b选项，

而另外呢，他说他的一个主要治疗方法。作为我们非汇集淋巴瘤来说，治疗方法当然chop没有问题，但是这道题大家可以看到，强调cdr是阳性，针对cdr是阳性，我们可以用什么样的药物进行治疗呢？靶向治疗药物就是利妥西。单抗在我们考研当中比较容易考到的好，应该选择我们的d选项最后一个。接着我们大家来看一下我们的一个考验，二零一九年85到87题共用题干在这道题当中，我们可以看到患者36岁，然后颈部淋巴结肿大，

大概有一个月的时间。而另外一方面呢，我们大家可以看到，外院诊断是一个颈部淋巴结的结合嗯，而接着我们大家来看，发现了。患患者呢，在颈部淋巴结结合，按照他治疗之后没有什么效果，说明他不是颈部淋巴结结合，另外呢，发现患者呢，颈部和腹股沟淋巴结呢，都肿大了。最后呢，

它确诊的是淋巴瘤，我们大家来看一下它肿大的一个部位是在颈部和腹股沟横隔上下两侧对不对？所以它应该是几期呢？应该是我们的一个。散气横隔上下两侧，应该是三气，接着我们大家来看，如果问b组的话，应该询问什么有没有皮肤瘙痒，食欲减退，还有我们体重减轻，还有没有腹痛腹泻，那这个地方就涉及到我们b组，它会有什么样的改变，不明原因的发热大于38，

还有倒。还有体重降低对吧？所以我们应该判断应该是我们的有无体重降低c选项，而最后啊，二零一九年87题患者首选的一个主要治疗方法，我们知道作为我们肺活血淋巴瘤来说，它治疗主要方法是什么呢？应该是我们的chop方案，对吧？应该是我们的c选项，这一点是没有问题的。

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