24.第24节课泌尿系统第二讲肾病综合征和IgA肾病

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:36:51

好，我们看完我们一般性的肾小球疾病之后，我们大家再来看肾病综合症。好，我们大家来看肾病综合症，肾病综合症呢，在前面我跟大家说了基本病理改变有五种肾病综合症原发类型当中竟然有三种。它的上皮细胞逐突层出现了一个消失，这也就解释了为什么患者会有那么多的蛋白尿，它蛋白尿能够到达多少呢？它一天的一个蛋白尿的一个含量是可以。可以到达三点五克，这样的一个程度的，而另外一方面，因为大量蛋白质的丢失，

导致他的血浆，它的蛋白质出现了低蛋蛋白血症，而低蛋白血症呢，主要的标志呢，是它的一个血浆的一个蛋白质含量呢，是可以。低于30克每升的。而这样的话，必然呢，它会导致胶体剩下的降低，而导致患者率先出现下肢的水肿，而另外呢，我要提示大家的是，我们儿童青少年最多见生病综合症的类型是微小病变型肾病。而我们中老年最多见的生命综合症类型呢，

是膜性肾病，那我要提出来一个问题，什么是我们的青少年？我们青少年他的一个定义范围是40岁以内。这是我们的青少年啊，这张讲错了，这张PPT讲错了，这张PPT我重讲一下，这张PPT我重讲一下。好，我们大家来看我们的肾病综合症。刚才这个地方呢，给删掉。刚才这个地方讲课的时候，这张PPT讲课的时候给删掉。

好，我们大家来看一下我们肾病综合症，肾病综合症呢，它的一个主要的一个特点呢，是所谓的一个患者会有一个大量蛋白尿，同时呢，会患者会有低蛋白血症。大量蛋白尿的一个，主要的一个原因机制在前面，我给大家讲过五种肾病综合症原发类型当中竟然有三种滤过屏障的最后一层没了。什么上皮细胞组织层没了，所以也都解释了为什么患者一天的蛋白尿可以高达三点五克，而另外一方面大量蛋白质都是导致患者血浆蛋白，它呢，出现了一个明显的下降。

它是可以低于30克每升的，而我要提示大家的是我们生命综合症当中微小病病人肾病最多见的类型，他是。呃，我们的一个微小病变肾病，它是。呃，这张重讲这张重讲老讲错。这张重讲一下，这张重讲这张重讲这张剪掉。好，我们大家来看肾病综合症，肾病综合症，我们大家会发现患者他的一个蛋白尿含量是比较高的，一天他的一个蛋白尿的一个含量甚至可以高达三点五克，

而另外一方面呢，患者呢，会有低蛋白血症，为什么？前面我给大家讲了五种生命综合症类型，当中竟然有三种它的滤过屏障，最后一层也就是上皮细胞读图层给没了，消失了。这就解释为什么会有这么多的蛋白尿产生。而另外一方面，我要提示大家的是，我们的生命综合症当中，儿童和青少年最多见生命综合症的类型是微小病变，肾病，而中老年最多见的生命综合症类型是我们的膜性肾病。

而我要提醒大家，什么是青少年30岁以下，他算是我们的青少年，而另外呢，我们大家呢，来看一下。我们这个地方是我们的微小病变，肾病膜性肾病，细膜增韧性小，球之炎细膜毛细，血管小球之炎，局长阶段性小球硬化，它的一个对比，它的一个对比，首先我们大家来看它的电竞，

你会发现前面我一直在说。有五种生命综合症，有三种它的上皮细胞读图层出现了一个消失，哪三种呢？一个是微小微明的肾病，一个是模型肾病，而另外一个是我们的局兆性的阶段性肾小球硬化。而另外一方面，从他的一个免疫病理这个地方来看，我们考研一般情况下是不大会考，但是在光镜下，它的改变有一个地方会考，哪个地方就是微小病变性肾病，微小病变性肾病在光镜下，它的肾小球结构。

是正常的，也就是说微小病变形肾病攻击的部位不在毛细血管壁，不在细膜区，而在上皮细胞的足涂层攻击之后，出现一个消失，然后患者出现蛋白尿。而我要提示微小微胃炎，肾病，肾小管有两种类型的变性，一种称之为脂样变性，而另外一种称之为肾小管上皮细胞的玻璃样变性。而质量变性产生的一个机制主要在于我们的一个甘油三酯。透过肾小球三层滤过屏障，肾小管上皮细胞吸收之后导致质量变性，而另外一方面，

大分子量蛋白质的一个通过我们肾小管上皮细胞也吸收，导致波量变性，所以它有这两种变性的一个存在。而除此之外呢，我还要提示大家的是，就是我们的生命综合症在我们考研当中如何进行一个诊断。其实，生命综合症它在我们的一个考验当中，我们诊断的要点最重要的莫过于就是我们蛋白尿的。四个加号，因为蛋白尿，如果是三个加号的话，有可能是肾病综合症，有可能不是肾病综合症，蛋白质是在四个加号的话，

大概率就是肾病综合症了。而且呢，我要提示大家，我们去鉴别我们微小病变性肾病，魔性肾病，它的一个重要的依据，那就是年龄，如果蛋白尿在四个加号，然后患者年龄在30岁以下，那这道题应该就是微小病明肾病了。反之，那应该就是在考膜性肾病了。好那么大家呢，来看一下我们的。第一个微小病变肾病，

微小病变肾病，我刚才说了，它的病变部位不在肾小球毛细管壁，不在它的细胞区，而在于它的上皮细胞的突突。双皮细胞毒毒受损之后，大家来看导致了我们的呃蛋白质，还有呢，我就是大量的蛋白质，还有呢，我们的。啊，还有包括我们的甘油三酯透过了我们肾小球三吨滤过屏障，肾小管上皮细胞吸收，吸收之后导致肾小管上皮细胞的脂样变性和我们的玻璃样变性。

而作为胃耳病变肾病来说，好发人群，我刚才也说了，主要30岁以下的人群是他的一个好发人群。呃，除此之外呢，没有什么太特殊的，但是胃耳病变肾病治疗这个地方有一个关键点，那就是。微小病变人肾病治疗是不能够用细胞毒药物的，也就是说，微小病变人肾病他治疗只能用糖皮质激素，你会发现五种肾病综合症的类型当中。不能够用我们细胞毒药物的，其实就一个微小分明肾病，

而其他的都能够用糖皮质激，而我们其他的都能用细胞毒药物，而你会发现五种肾病综合症当中都能够用的药是一个是糖皮质激素，那是不是我们可以说？糖皮质激素是肾病综合症治疗的首选药啊，因为大家是都可以去用的。而且我还要提示大家一点，我们有一个疾病。就是微小就是我们生命综合症当中有一个类型，他用糖皮质激素。其实它的效果是比较差的，就是我们生命综合症当中有哪一个疾病，它用糖质激素，其实效果是相对来说呢，是比较差的呢。

那就是我们大家来翻我们的一个前面教材，在我们生命综合症里面。在我们生命综合症当中呢，我们大家来看我们的一个教材的第473页，也就是我们的呃。呃膜增生性的一个肾小球疾病，那也也是我们的一个473页细膜毛细血管性的一个肾小球的肾炎，而这个地方呢？大家呢？来看他说了，说激素和细胞毒药物呢？仅在部分儿童有效。说成人的效果不理想，其实也就是我刚才说的它对细胞，它对糖质激素呢，

它的一个治疗的一个效果比较差，甚至在细胞毒药物这个地方治疗效果呢也比较差。那我们大家呢，就要记住了，身份综合症当中，其中有一种糖皮质激素和细胞毒药物，治疗效果都不好，那是哪一种类型呢？就是我们膜增生性小，球肾炎，也就是我们的细胞毛细血管性的。肾小球肾炎了。另外呢，我们大家来看我们的膜性肾病，膜性肾病呢，

有一个外号叫大白肾了，而膜性肾病主要呢，它的好发人群呢，是中老年，它可以说是我们成人性病综合症当中呢，最多见的一种类型。它的治疗呢，没有什么太特殊的，它的一个治疗呢，主要呢就是我们糖皮质激素加细胞毒药物，那魔性肾病，它在我们系款当中的考研重点在哪里呢？它的考研重点不是在它的一般的临床表现。而是在于它的并发症，大家来看我们生命综合症的并发症类型，

主要包括感染血栓，还有我们的急性肾衰，还有我们蛋白质和脂质的代谢紊乱。首先呢，做感染这个地方呢，我们考研一般呢，不大会涉及我们不用管它，而另外呢，就是我们的血栓栓塞，你要知道这个地方有一个考研的重点什么呢，肾静脉血栓形成。你一定要知道我们肾病综合症是可以出现肾静脉血栓形成的，而肾静脉血栓的一个形成，它主要最多见的类型，那就是膜性肾病，

也就膜性肾病，它会有肾静脉血栓形成，这是。最为最为最为常见的。而我要提示大家的是，我们的一个膜性肾病，他肾静脉血栓形成，在我们考研的时候，很多时候他不给你这几个字，那我们如何去判断他有没有肾静脉血栓形成呢？那有一个重要的指标呢，就是肾脏增大。也就是膜性肾病的时候，如果你看到他肾脏增大，那就说明一件事情，

他的肾静脉血栓形成了，而另外一方面呢，就是精神衰，精神衰呢，它主要见于我们的微小病变和肾病。那我们大家肯定很好奇，一个事情很好奇，一个什么样的事情，那就是微小病变和肾病，这种在肾病综合症里面愈后最好的类型，为什么却可以导致最糟糕的并发症？急性肾衰呢？其实原因是在于这样的一个原因，大家来看前面呢，我给大家呢看过的一张图吧。

我们知道微小病病人肾病，肾小管上皮细胞有两种变性，一种是质量变性，而另外一种是不良变性。当微小病病人肾经肾病，他的肾小管上皮细胞只要和玻璃样变，两种变性叠加的时候。随着它变性的一个时间的延长，它的肾小管上皮细胞是会出现坏死的，而肾小管上皮细胞坏死的话，它会影响我们正常情况下尿液的一个肾小管液的一个排出，对不对？所以他就会出现急性肾衰了，所以说我们微小病变肾病，其实它导致肾衰的一个类型呢，

我们可以把它称之为一种肾后性的肾衰了。好，那我们大家呢？来看一道考研真题，二零一三年说有一个男性因为蛋白尿原因待查呢，然后呢，入了院24小时尿蛋白呢，定量大概是三点八克。然后呢？发现呢？患者呢？呃，在生活检的时候呢？它的细膜呢？出现了一个增生。

然后问患者不常见的并发症呢，是什么样的一个并发症由这道题呢？我要给大家呢来引出一个知识点，首先大家来看他的尿蛋白达到三点八克，我们应该说他是生命综合症了。而生命综合症，大家看到它病理类型呢，是系膜出现了一个增生，我们说的生命综合症当中，如果出现了一个系膜增生的话，一般情况下是谁系膜增生性肾小球肾炎对吧？而细胞增生性小球实验，它问哪一个并发症相对来说呢？是不常见的。我要告诉大家的是，

我们刚才说了，我们生命综合症会有蛋白质和脂质代谢紊乱，但是你一定要知道，生命综合症一般没有电解质代谢紊乱。有电解质代谢紊乱的是谁？是急慢性肾衰。急慢性肾衰会出现电解质代谢紊乱，它的电解质代谢紊乱特点是我们考验的重点。什么样一个特点呢？低钠钙，高钾，高磷，高镁。低钠钙，高钾，

高磷，高镁好，这点大家呢？是要清楚的。另外，我们大家来看一下他的生命综合症的一个治疗相关的一个内容了，从治疗这个地方呢？首先呢，一般治疗我们就不说了，从它减少在蛋白尿这个地方呢，尿蛋白这个地方呢，那首选的治疗药物肯定是acilb了，原因我在前面。跟大家呢，也说过了，

然后呢，对于糖皮质激素这个地方呢，有激素敏感型，激素依赖型和激素抵抗型这个地方，大家注意一个时间段就是八到12周。如果八到12周生命综合征能缓解的话，那就是我们的一个激素敏感型了，而我前面也跟大家说了，我们有一种生命综合症类型，它对于糖皮质激素细胞毒药物治疗效果都欠佳，什么膜增生性肾小球肾炎。也就是细膜毛血管性的肾小球肾炎了，好接着我们大家来看一下细胞毒药物，这个地方有个考验重点，对于我们生命综合症来说，

首选的细胞毒药物是谁？它首选的细胞毒药物呢，是环磷酰胺，也就是生命综合症治疗过程当中首选的细胞毒药物，是环磷酰胺。好，我们大家来看一道考研的共用题，干的真题。说有一个女性30岁间断水肿呢，大概呢，有三年加重了，有一个月，而患者呢，既往有糖尿病病史的两年，然后腹水征呢，

是阳性。说患者辅助检查尿蛋白质四个加号。然后呢，血浆白蛋白呢是20克每升，你有没有发现患者是四个加号的尿蛋白？其实我不用看别的，我看了四个蛋白，四个加号尿蛋白是不是这个？这个时候这个时候我第一反应它应该是。肾病综合症呢，确实它应该是肾病综合症d选项，接着呢，下一道题说该患者确诊和治疗最有意义的检查，我前面说了肾病综合症。乃至于整个肾小球疾病，

它的确诊最有意义的检查是什么肾脏的活检对不对，所以应该选择的是我们的c选项。而下一道题说，患者治疗的最主要的药物一定要记胰岛素，糖皮质，激素，血管紧张转化酶抑制剂。我前面跟大家说了，我们所有的肾病综合症，它有一个药都是可以用的，而且治疗效果很好。糖皮质激素对吧？好，此时我们应该选择的是我们的b选项。那我们大家来看一下二零一五年我们的102到我们的104题的公用题干，

说有一个男性55岁水肿呢，大概呢有。半个月，然后心肺检查呢，没有看到什么异常，然后化验尿呢，它的蛋白呢，是四个加号，然后呢，尿存渣检查呢，红细胞呢，是零到两每高倍视野下的零到零到两个。然后B超显示的他的双肾呢，主干是有血栓的好，这个是什么？

这个就是我们的。一道考我们大家对于我们生命综合症，它的一个怎么说呀？理解的一道考题，其实这道题我们不用看别的，你看它尿蛋白是三四个加号，那这个时候我们判断它应该是什么？肾病综合症，然后你有没有发现他B超检查有肾静脉血栓啊？我说了肾病综合症当中最容易出现肾静脉血栓的是谁？是膜性肾病对不对？所以说第一个选项。最可能诊断应该是肾病综合症，而第二道题呢，考穿刺之后最可能的病理学检查结果，

我说了应该是什么呢？膜性肾病，所以它是d选项。另外最后一道题说，该患者最主要的一个治疗药物，对于我们肾病综合症来说，最主要的治疗药物是谁？糖皮质激素，那如果他要。考的是啊，对我们这个患者来说，他降血压首选的药物是什么呢？那肯定是acirb的药物对不对？好，那我们大家呢？

再来看我们ig肾病，它的里面的相关知识，说到我们ig肾病，首先诱因这个地方前面说了它呢，主要和我们呼吸道的感染有关，而另外呢，考研的一个重点呢，我前面也说了。患者呢，很多时候呢，他是没有高血压的，也没有水肿的，也就是说他的患者很多时候并没有高血压，也并没有水肿，癌症，

肾病呢，在我们教材469页上面呢。大家可以看到它的一个特点，很多时候并没有高血压，并没有水肿，甚至连蛋白量它都可以没有，但它非有，往往它会有的。那就是血尿，而且这点我还要跟大家来提示的是患者的肉眼血尿，它的比例是我们所有肾小球疾病当中最高的，也就是在我们所有肾小球疾病当中。最容易出现肉眼血尿的就是ig肾病。ig肾病呢？它有一个病理类型，

就是细胞增生性，肾小球肾炎，也就是ig肾病最多见的病理类型是。是我们的系膜增生性的肾小球肾炎，那有同学呢，产生了一个疑问，系膜增生肾小球肾炎不是我们生理综合症的一种吗？为什么癌症肾病最多见的病理类型是它呢？因为癌症肾病的时候系膜增生性小球肾炎。攻击它细胞区的抗体是ija。是iga好这点呢，大家呢，是一定一定的，要知道一定一定的，要知道的。

好这点呢，大家一定要清楚呃，另外呢，我们的ig肾肾病呢，它在我们的一个吸管当中呢，是这样的。呃，作为癌症肾病呢？它在我们的一个西医考验当中呢，大家呢，是要小心，就是它反映它血尿特点的时候会用一个词叫满高倍镜显下的红细胞。这往往出现这个词就是考ig肾病了，ig肾病的一个鉴别呢，在我们469页，

大家可以看到一个过敏性，紫癜性的一个肾炎。过敏性，紫癜性的肾炎呢？是我们呃，在我们的一个临床鉴别上，往往呢，是需要和我们ig肾病进行一个鉴别的一个疾病，大家要知道一下这个知识点。好治疗呢，其实呢，对于癌症生命来说，治疗呢，其实就四个字，对症治疗为主，

它的主要的治疗，这就是对症治疗为主，没有什么了。好，那我们大家来看一道相关的考题吧，二零一七年53题说有一个男性25岁，肉眼血尿两天的，然后进行一个就诊。说患者三天前呢，出现了上呼吸道感染，然后呢，皮肤粘膜呢，没有见到出血点和紫癜。然后才化验化验检查的时候呢，发现了患者wbc呢，

是六点零×10的九次方每升。然后呢，他的血小板呢？是210×10的九次方，每升血肌肝呢？是120摩尔，每升问患者最可能的一个诊断是什么样的一个诊断？首先来看诱因出现了上呼吸道感染，我们说。如果出现了上呼吸道感染，然后出现了蛋白尿血尿这种一系列的改变，我们要考虑什么呢？而且肾病精神小球肾炎及精神小球肾炎当中的一种，那么大家接着来看临床表现，临床表现里面你看不出来它有什么特殊的地方？

但你看他相关检查的时候，你问问有有没有发现在他相关检查的时候有一个特点什么特点呢？满高倍镜视野下的红细胞出现，对吧？你会发现患者有满高倍镜视野下的红细胞出现，那通过这一点。而且他的血压是一个正常范围之内，那是不是我们判断他应该是什么呢？哎，这一肾病应该选择我们的c选项，这点是毫无疑问的。好，接着我们大家来看一下我们的。这道考题二零一四年的102到104题，它的共用题干二百零二零一四年102到104题的共用题干这个地方呢？

他考的是一个25岁的男性，严重发热，一天以后呢，出现了肉眼血尿，说患者呢，平常呢，没有尿频尿通，也没有尿急。然后我们这个患者呢，化验呢，他的尿蛋白呢，是一个阴性的，然后尿增加检查呢，满高倍镜视野下的红细胞，那我们大家来看一下上呼吸道感染之后满高倍镜视野下的红细胞，

你觉得是什么？IgA肾病对吧？应该选择我们的c选项。二零一四年呢，103题说患者肾活检最可能类型，我们IgA肾病最可能的一个类型是什么？细膜增生性肾小球肾炎，所以应该。应该选择的是我们的b选项，而最后一道题说，如果确诊的话，确定诊断的话，处理的一个主要方式，它主要是不是应该是一个对症治疗呢？应该选择的是我们的。

d选项。好，接着我们大家来看一下二零一九年一道零共用题干的考研真题，所有一个男性19岁尿成洗肉水样，大概呢，有一周。临床呢，诊断为癌症，肾病说下列最有助于这个疾病诊断的是什么？我们说了癌症，肾病，它急性，急性小球，肾炎，它的诱因和什么有关？

呼吸道感染。对吧，那最有助于他诊断的不就是呼吸道感染吗？所以应该选择是a选项，而一九年的83题对诊断最有意义的检查a。要沉渣相差显微镜检查b24小时尿蛋白定量c血清igg检查d肾脏的病理学的检查，我们说了对各种肾上腺疾病来说，诊断最重要，新标准是什么病理学检查应该选择我们的？d选项而最后面说，最需要去和我们ig神明鉴别的是谁？是我们的过敏性，紫癜性的肾炎，这点大家一定要清楚啊，过敏性紫癜肾炎，

它是需要进行一个。鉴别的一个呃肾炎类型呃，然后呢？这种过敏性紫癜的一个肾炎呢？它在我们的一个吸管当中呢？它主要鉴别点呢，是会有皮肤的一个紫癜和出血点啊，这种改变相对来说比较简单，大家注意一下。

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