23.第23节课泌尿系统第一讲总论和肾小球肾炎

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:36:27

今天我们呢，接着来讲述我们900内科学教材泌尿系统里面的相关内容。首先，我们大家来看的是我们泌尿系统的总论。在泌尿系统的总论里面，这个地方在我们历年的系款当中还是可以出题的，一般情况下，这个地方如果要出题的话，那就是出一道题。首先，我们大家来看我们肾脏的基本结构，肾小球。我们大家知道我们肾脏是由大量大量的肾小球构成的，我们可以说肾小球是我们肾脏，它的基本构成单位。

而作为我们肾小球的基本结构，如果我们把它横切一刀的话，你会发现它的基本结构是这样的。我们肾小球，它的主要功能是具有一个滤过的功能，肾小球滤过功能，它的主要目的是将我们人体内的有害物质排出于体外。而我们人体的有害物质包括血肌，肝和尿素氮，他就要通过我们肾小球给排出去。而在排出有害物质的同时，我们的水分还有我们的离子也会随着这些有害物质一块排出去。只不过是我们的水分和我们人体内的，比如说钠，钾等多种离子，

它在肾小管又可以实现一个重吸收。但是在我们肾小球这个结构当中，正常情况下有两种物质是不应该透过我们肾小球滤过的。这两种物质，一种是大分子量的蛋白质，而另外一种是红细胞，也就是说大分子量蛋白质和红细胞正常情况下不应该透过肾小球三层滤过屏障，然后在我们尿液当中出现。为什么我们肾小球它有防止我们红细胞和大分子量蛋白质，透过我们肾小球的作用呢？那是因为。我们肾小球是有三层滤过屏障的，大家来看这三层滤过屏障分别包括了毛细血管的内皮细胞层，毛细血管的基底膜层，还有上皮细胞的足突层，

也就是说。肾小球三层滤过屏障分别是由毛细血管的内皮细胞层，肌底膜层和上皮细胞的足突层构成的。在这三层滤过屏障上面，一方面它呢是有小孔的，这种小孔呢，它是要比我们大分子张蛋白质和红细胞都要小的，而另外一方面我们三层滤过屏障上面。具有带负电的蛋白质，这种带负电的蛋白质可以和我们的红细胞大分子的蛋白质起到负负相斥的作用，从而防止它们滤过。但是在一些病理情况下。我们尿液当中就会出现大分子张，蛋白质就会出现红细胞，为什么会出现？

主要是因为肾小球疾病，它是一种和我们免疫相关的疾病。它损害了我们肾小球，正常情况下的滤过屏障功能，而导致了尿液当中出现了蛋白质，出现了红细胞。好，那我们大家首先来看一下我们尿液，它的检查理念，相关内容，尿液检查当中相关内容主要包括蛋白，尿血，尿。细菌尿还有我们的白细胞尿以及管型尿，我一一给我们大家进行拆解，

首先我们大家来看，第一个是我们的蛋白尿。还有我们的第二个血尿，刚才我说了，正常情况下，尿液当中不应该出现蛋白尿，不应该出现我们的血尿的，为什么呢？是因为刚才说了正常情况下，三层滤过屏障的一个存在，它可以将大分子量蛋白质和红细胞给挡住，那如果在我们尿液当中出现了大分子量蛋白质，出现了我们的红细胞。那是不是就说明它有异常了呢？而另外一方面就是我们的细菌尿和白细胞尿，

它的一个存在主要和尿路感染是有一定的关系的。好，我们大家首先来看第一个蛋白尿它的类型，其实我们蛋白尿它的类型是可以分为几种的，这几种在我们新的九版教材上面。删节的比较厉害，但是九版教材删了，并不意味着我们考研就不会考了，我们蛋白尿的类型主要包括生理性蛋白，尿肾小球性蛋白，尿肾小管性蛋白，尿溢出性蛋白尿。这几种类型，我一一给大家来进行拆解和分析，首先第一个生理性蛋白尿，

生理性蛋白尿是我们正常人也可以出现的蛋白尿而。正常人为什么会出现蛋白尿呢？它主要呢，是一个见于青少年人群的一个蛋白尿。他举一个例子，体位性蛋白尿，它就是一种生理性蛋白尿，这种体位性蛋白尿，它在站立的时候就会出现，然后在平卧的时候就会出现一个消失。作为我们生理性蛋白尿来说，一般它的量是小于一克每天的，而我们生理性蛋白尿它最大的一个特点呢？它呢，是一过性的，

相对来说呢。比较呢，轻度的也就是说他一方面量比较轻，另外一方面呢，他偶尔呢才会出现作为生理性蛋白尿吸一考验的重点内容是他的举例，什么举例就是体位性蛋白尿。你要知道它是生理性蛋白尿，而第二个就是我们肾小球性蛋白尿，而肾小球性蛋白尿其实就是我刚才说的肾小球三层滤过屏障受损之后，在尿液当中出现的蛋白尿。这种蛋白尿是大分子量的蛋白尿，而这种蛋白尿如果它的类型仅仅是白蛋白的话，那我们就把它称之为。选择性的蛋白尿，而如果它的蛋白尿当中除了白蛋白，

还有其他蛋白质的话，我们就称之为非选择性的蛋白尿好，那我们大家知道了嗯。肾小球性蛋白尿原来是肾小球三层滤过屏障受损，然后导致的蛋白尿呀，而且它的主要类型是大分子量的蛋白质。而另外就是我们的肾小管性蛋白尿了，肾小管性蛋白尿是怎么回事？主要是肾小管受损，然后导致蛋白尿的出现。我前面一直在用一个词，我说肾小球三层滤过屏障，能够阻碍的是大分子量蛋白，尿大分子量蛋白质以及红细胞，透过三层滤过屏障，

那我的潜台词就是在说三层滤过屏障阻挡的准。主要是大分子量蛋白质和红细胞，那是不是简而言之中小分子量蛋白质是可以正常滤过肾小球三层滤过屏障的呢那？肾中小分子量的蛋蛋白质既然可以透过我们肾小球三层滤过屏障，按理来说我们的尿液当中就应该出现它们为什么正常情况下它们并不会出现呢？那是因为。肾小管具有一个吸收功能，肾小管会将它们给吸收掉，那你想过一个问题没有？如果我们肾小管它出现了病变，那也就意味着这些中小分子量的蛋白质没有办法被肾小管上皮细胞进行吸收那。它就会在尿液当中出现，所以说如果说肾小球性蛋白尿是肾小球受损之后导致的蛋白尿，而肾小管性蛋白尿，其本质上就是我们肾小管受损之后导致的中小分子量蛋白质。

它的一个滤过之后，不能够被我们肾小管中吸收，而考研考的主要是它的举例，分别是贝塔二微球蛋白，还有我们的溶菌酶，这点大家呢，要清晰的认识到。而最后一个呢，就是我们的溢出性蛋白尿，即使溢出性蛋白尿，它既没有肾小球的受损，也没有我们肾小管的受损，它主要呢是因为我们的。中小分子量蛋白质产生过多，什么意思？

你中小分子量蛋白质产生过大量，通过我们肾小球三层滤过屏障，超过了我肾小管重吸收的能力，这个时候呢，就会在我们尿液当中呢，出现好我们大家来看一下。溢出性蛋白尿这个地方考研重点是什么？溢出性蛋白尿这个地方的一个考研重点主要呢是它的一个举例，我们大家来看。它呢，主要的举例呢，是我们的本周蛋白，还有我们的血红和肌红蛋白，那我们就就知道了哦，原来溢出性蛋白尿它呢，

主要的一个举例呢。我们的一个考点呢，就是我们的血红蛋白肌红蛋白，还有我们的本周蛋白什么时候这种溢出性蛋白尿会大量的一个产生呢，我给大家举一个非常浅显的例子，比如说血管内溶血的时候，我们红细胞大量破坏。然后血红蛋白呢，它在我们的一个血液当中，随着血液循环呢，不就会到达我们肾脏这个地方，然后滤过大量，滤过之后就引发溢出性蛋白尿吗？好而组织性蛋白尿呢？它主要呢是有一种蛋白，

我想要提示大家的是在我们系统当中会考组织性蛋白尿，还有我们的分泌型蛋白尿是不是生理性蛋白尿在这个地方，我要给大家明确。无论是组织性蛋白尿也好，还是我们的分泌性蛋白尿也好，它都不是我们的生理性蛋白尿。好，接着我们大家来看一道我们往年的真题，这是我们零九年的一道多选题，说下列选项当中处于生理性蛋白，尿的是a直立导致的蛋白尿b发热导致的蛋白尿c分泌性。d组织性蛋白尿应该选什么AB两个选项，无论是我们的分泌型还是我们的组织性蛋白尿，它都不属于我们的生理性蛋白尿。好，

接着我们大家来看一下我们肾小球疾病，它的分类以及它的相关内容。说到我们肾小球疾病，它的一个相关内容和它的一个相关分类的时候，首先我们大家要明确我们肾小球疾病，它的大概的一个分类方向。他的一个大概的一个方分类方向呢，主要呢包括。这张PPT重讲。这张PPT重讲，然后我刚才那个地方没讲完，这个地方PPT重讲。好，我们看完这道考研真题之后，我们回过头来再看我们的。

呃，刚才这一张PPT当中所提到的红细胞尿哦，它的相关内容要提到红细胞尿的相关内容，主要是在我们教材大家翻到我们九版教材的465页。这就是我们的血尿，在血尿这个地方呢，有一个考研重点，那就是有一个检查什么检查呢？就是我们的相差显微镜的红细胞的相差显微镜检查。这个显微镜检查它的意义是在于什么地方呢？它主要呢是用来检查一个患者，他出现了血尿之后，这个血尿是来源于肾小球还是来源于其他的部位？比如说它来自于输尿管，那这个地方相差显微镜检查如何去判断它来源于肾小球，

还是来源于我们正常情况下的输尿管呢？主要的一个判断依据在于，如果红细胞来源于我们的肾小球的话，我们红细胞它的一个结构呢，就会出现一个破坏吧，它的一个结构就会不均匀，结构呢，就会出现一个破坏。因为意味着红细胞要透过三层滤过屏障，我前面说了三层滤过屏障，上面呢是小孔，所以它透过的时候受到了一个挤压，所以它的结构就会变得呢不均匀。好而另外呢，就是结构就会变形，

而另外一方面呢，如果它的形态没有变形是正常的呢，那就说明它不是来源于我们的肾小球了。而关于我们的红细胞的相差，显微镜检查，我要提示大家的是这个地方的西医考研的一个重点在于，如果有一个患者。他没有蛋白尿，也没有高血压，没有任何临床表现，他主要的临床表现就是一个血尿的话，这个时候首选的检查应该就是我们的。相差显微镜红细胞的检查首先要判断红细胞它的来源。好，现在呢？

我给大家讲述完了我们的红细胞尿减，讲述完了蛋白尿，而另外呢，我们的白细胞尿细菌尿要放到尿路感染去讲，我再给大家讲一个知识点。是我们465页下面的水肿，而你要讲水肿，这个地方也就是肾炎性肾病性水肿，那必须就引入我们肾小球疾病。分类的一个大框架里面，我们才能够去给大家进行讲述，那我们大家来看一下我们的一个肾小球疾病，它的分类是可以。分为什么的，我们肾小球疾病，

它的一个分类呢？就可以分为这么几类，它可以分为我们的肾小球的肾，一般性的肾小球，肾炎，肾病，综合症，癌ga肾病，还有呢？我们的隐匿性肾小球，肾炎。其实，无论是一般性的肾小球，肾炎，肾病，

综合症，癌症，肾肾病，还有隐匿性肾小球肾炎。其实，我们把它公纳为一点，它们都是和肾小球相关的疾病。而我们大家来看一下它的一个主要分类依据和它的一个分类的方法是什么样的一个方法？我们大家回过头来看我们前面这张图。其实，肾小球疾病，它的一个发生和免疫反应有关。我前面跟大家说过，肾小球疾病免疫反应损伤的部位主要在三个地方。分别是在我们的细膜区毛细血管壁和上皮细胞，

你要知道肾小球疾病，它损伤部位主要就在三个地方。分别是在我们的细膜区毛细血管壁和上皮细胞，而大家在这个地方，我病理学的时候其实跟大家呢去讲述过。当我们毛细血管壁细胞区上皮细胞，它们免疫反应过程当中受到攻击之后，会出现相应的改变，什么改变呢？首先。在毛细血管壁和细膜区受攻击之后，就有可能出现内皮细胞和细膜细胞的增生。注意我的用词是有可能出现内皮细胞和细膜细胞的增生，那能够出现内皮细胞和细胞细胞。同时，

在被攻击之后出现增生的是谁呢？是急性肾小球肾炎，还有我们的膜增生性肾小球肾炎，而在西医考研当中，一般这个地方考的那就是急性肾。肾小球肾炎了，而另外一方面呢，我们的一个细膜区，它单独被攻击之后会出现细膜细胞增生的是谁呢？是我们的细膜增生性肾小球肾炎，那我们这个地方就知道了。当毛细血管壁和细胞区同时被攻击之后，出现内皮细胞和细胞细胞，它们同时增生的这是谁？这是我们的急性肾小球肾炎，

还有膜增生性肾小球肾炎，而只有当我们细胞区这个地方被攻击，然后出现细膜细胞增生的是谁？是系膜增生性肾小球肾炎，而上皮细胞呢？上皮细胞它包括足突，然后包括壁层，上皮细胞，也就是说我们上皮细胞是包括我们脏层和壁层，上皮细胞的。我们的一个上皮细胞足突，它被攻击之后会出现上皮细胞足突的消失和融合，而五种肾皮综合症当中竟然有三种上皮细胞足突，是出现了消失和融合的。分别是膜性肾病，

微小病变型肾病，还有局照性，截断性肾小球硬化，他们都出现了上皮细胞卒突的消失，那也就理解为什么我们肾病综合症患者会有那么高比例的蛋白尿了，为什么？是因为。三层滤过屏障当中的最后一层竟然没了好，另外一方面呢，我们的一个上皮细胞，它有b层上皮细胞，b层上皮细胞被攻击之后会形成一个貌似月亮一样的结构，我们把它称之为新月体的形成。鉴于及进行肾小球肾炎好，这都是病理学的知识，

前面我给大家讲过的，这点呢，我讲的那几个点呢，大家呢，一定要清楚。好，那我们呢？下来首先看我们肾小球，它的疾病分类，首先我们的微小病变，我们的一般性肾小球肾炎，包括急性急进性。肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，而肾病综合症呢，

主要原发的包括五种，还有癌ga肾病等等等，它的相关内容我前面通过刚才的讲述，大家应该要知道肾。肾小球疾病，它各个类型的分类是根据什么分的？是根据它的攻击部位，而它的攻击部位往往是我们三个部位当中的某一个，某两个甚至三个地方都被攻击。我们大家来看急性肾小球肾炎攻击的部位在哪里？它攻击的部位在细膜区和我们的毛细血管壁，而我们急性肾小球肾炎分为三型，这三型他们统一攻击的部位。其实有两个地方，一个是毛细血管壁，

而另外一个是它的壁层上皮细胞，所以他们被攻击之后，壁层上皮细胞都会形成新液体，而毛细血管壁攻击特点各有不一，首先急性肾小球肾炎的一型。又叫做我们抗肾小球基底模型。此一类型，它在攻击我们的毛血管壁的时候，毛血管壁上的一个抗原，它和我们肺泡膜上的抗原特别的像，所以说它同时会攻击我们肺泡膜，引起患者出现肺出血。所以说我们又把它称之为肺出血肾炎综合症，而基金是要肾肾炎二型，除了攻击毛细血管壁，

还有我们的壁层上皮细胞之外，它还会攻击我们的。细膜区所以说它的三个地方都被攻击了，只不过它的细膜去帮血管壁被攻击之后没出现内皮和细胞细胞增生而已，而急性肾小球肾炎的三型又叫抗中性粒细胞包浆抗体阳性。这样的一个类型，这样的一个类型，主要是他体内出现了anca这种抗体，而这种抗体会攻击我们毛细血管壁，而攻击我们壁层上的细胞，引发新液体的形成。急性肾小球肾炎是病理学考研的重点，但它在内科学当中不是主角，而是一个微不足道的配角。而肾病综合症呢，

有五种类型，膜性肾病，微小病变成肾病，还有我们局照阶段肾小球硬化，还有呢，我们的细膜毛细血管性肾小球肾炎。等等等，这几种类型，其实他们也是某个部位或某几个部位被攻击而已，放了相关疾病的时候，我再跟大家呢去说。好，那我们大家首先来看下面的一个基本概念，这个基本概念呢，就是我们的一个水肿了，

水肿呢。他在我们教材的465页，刚才我说了，我要介绍我们肾小球疾病的类型，再来看水肿，我们才能够对水肿理解的更为透彻，水肿它分为肾炎型和我们肾病型水肿，它的分类依据其实主要是什么？肾炎性水肿主要见于我们的类似急性肾小球肾炎，而肾病性水肿呢？它主要见于肾病综合症，那这两种水肿的类型区别在哪里？我们的肾炎性水肿，它水肿首先发生的部位是在我们的眼睑和眼面部，而我们肾病性水肿，

它主要首洗首先发生的水肿的部位是在下肢足踝这个地方。其实它发病的一个主要的一个原因机制在于，其实肾小球肾炎，我们前面说了内皮细胞会出现增生，而内皮细胞增生会导致一个结果就是肾小球滤过率降低，所以水分它会停留在我们血管之内。导致人体血压升高，这也就解释了为什么精神小球肾炎的患者大概有80%都会出现高血压了，所以说。我们进行肾小球肾炎，它的发生水肿机制主要是在于肾小球滤过率降低，导致循环血量增多，而这种循环血量增多导致水肿，它的水肿部位主要在我们的眼睑眼面部这个地方，因为这个地方相对来说组织比较疏松。

而我们的一个肾病性的一个水肿，它主要见于肾病综合症，主要肾病综合症的患者，他呢，会有大量蛋白质滤过肾小球三层，滤过屏障原因。我前面说了五种肾病综合症，当竟然有三种上皮细胞足突层没了。所以说它有大量蛋白质滤过，而我们大家知道血浆交替渗透压决定血管内外水平衡，当大量蛋白质进行一个滤过的时候。就会导致一个结果，就是血浆胶体渗透压的降低，而血浆胶体渗透压的降低会导致血管内的水分到血管之外，导致患者率先出现下肢水肿。

好，这是我们的一个肾病性水肿，它的一个机制，但是我要提示大家的是很多同学误以为我们肾病综合症患者血压会降低，不是的。生命综合症至少有半数以上的患者，血压都是会增高的，因为生命综合症患者，他的体内很多升压物质会升高。好，那我们大家首先再来看一个概念，这个概念呢，就是我们要讲肾小球肾炎里面的几个概念，急性肾炎综合症，急性我们的。

急急急性及进行肾炎综合症，还有我们的慢性肾炎综合症，而这个概念呢，是在我们教材460页阐述的，那什么是急性及进行肾炎综合症和慢性肾炎综合症呢？其实，无论是急性，急进性，慢性肾炎综合症，它主要指的都是水肿，血尿，蛋白尿，高血压这几种临床表现。所以说，所谓的综合症，

它指的只不过是几种临床表现。水肿，血尿，蛋白尿和高血压，而急性肾炎综合症和急性肾炎综合症，它的一个区别就在于急进性肾炎综合症，它的发病非常的迅速，而慢性肾炎综合症。是我们的各种肾小球疾病发展到我们后期的时候，病情迁延不愈的时候，出现的一种改变。而从肾功能，它的一个损伤来说，我们的一个即进行的肾炎综合症，他肾功能很快就衰竭了，

而急性肾炎综合症肾功能是一过性的损伤，而我们慢性肾炎综合症。他肾功能会逐步逐步的损伤，然后呢，导致衰竭好这点呢，大家呢，是要清楚的。而在我们西医考研这个地方，是考过一句话的，这句话大家来思考一下对不对？这句话呢，就是在说即进行肾炎综合症。起病于。就是极我不是不是这句话，应该是这样的啊，

这句话应该是这样，即进行肾小球肾炎起病于急性肾炎综合症。大家来思考一下这句话对不对？这句话是对的，为什么他说急性肾小球肾炎起病于急性肾炎综合症，只不过是指的是患者早期会有水肿，血尿，蛋白尿，高血压这几种临床表现而已。只不过在此基础之上，病情迅速发展，然后导致肾功能衰竭而已。好，那我们大家来看一下我们的后面，我们大家来看我们的。

我们大家来看一道考研真题，是我们一八年的157考研真题，说精神失验综合症应该具有的临床表现，高血压，血尿，蛋白，尿肾功能不全有吗？他们都有的，他肾功能不全是什么呢？是一过性的肾功能不全好。那我们大家接着来看我们下面的一个内容，下面的一个内容呢？是我们的一个肾小球肾炎。这几种分类，它的基本病理学改变和临床表现的特点，

其实这几种病理学改变，我给大家讲病理学的时候都讲过，刚才呢，其实也说了，第一个精神要求时延。它主要是细膜区毛细血管壁受攻击，出现内皮和细胞细胞增生，而急性肾小球肾炎的三系，我也跟大家呢，都分析了它壁层上皮细胞的攻击会形成新液体，对吧？而慢性肾小球肾炎呢？它是我们各种肾小球疾病发展的迁延不愈，然后呢，进入的一个阶段，

而隐匿性肾小球肾炎呢？我想要跟大家说的是。眼睛性肾小球肾炎，他可以没有高血压，可以没有蛋白尿，他可以没有任何临床表现，但他必有的是肾小球病理改变，如果连肾小球病理改变也没有的话，那他不就是一个正常人了吗？而作为我们的急性急进型肾小球肾炎，还有我们的慢性肾小球肾炎，还有我们隐匿性肾小球肾炎，他们都有水肿，血尿，高血压和蛋白尿这几种临床表现。

只不过是他们的一个病情进展的快慢不一样而已。好，那么大家来看一下它的电竞和免疫病理，电竞和免疫病理呢，也主要是在我们病理学里面呢，会考到的这个地方呢，就涉及到我们循环原位免疫复合物少，免疫复合物。还有我们的细胞免疫复合物性肾小球肾炎，它的相关知识，首先呢，我在讲病理的学的时候，我跟大家呢，是提到过的，我说循环免疫复合物性肾小球肾炎，

它的发生机制是什么？它的发生机制主要是在于它的主要是抗原抗体，在血液当中形成，形成一个免疫复合物，形成免疫复合物之后呢，随血液循环到达我们肾小球上，然后导致我们疾病的发生。而我们原位免疫复合物，肾小球，肾炎这个抗原，它就在我们肾小球上面，是我们抗体过去和它进行一个结合，进行攻击。而我们少免疫复合物，肾小球，

肾炎主要见于急性肾小球，肾炎的三型，它呢，是抗中心细胞包浆抗体阳性。它呢，这nca产生一个攻击，而细胞免疫复合复性肾小球肾炎呢，主要呢是见于微小病变型的肾病的。好，那这个地方呢？我们急性肾小球肾炎呢，它就是我们循环免疫复合物性肾小球肾炎，而循环免疫复合物性肾小球肾炎，它这个循环免疫复合物在那个地方发生了一个沉积。发生了一个沉积之后，

就会在它的攻击部位及系膜区和毛细血管壁发现呢，所谓I jjc 3的一个颗粒，另外它在我们毛细血管壁这个地方呢，形成一个驼峰状的改变，都是病理学的东西，大家呢，要知道。而我们激进式要求C语言呢，这个地方这三型的改变，前面已经我给大家说了，我在这个地方就不再赘述了。好，这张图呢，就是我们的驼峰状改变急性肾小球肾炎，急性肾小急性肾炎综合症，

急性肾小球肾炎的时候，它的一个驼峰状改变。好，然后这个地方呢，就是我们的新月体型肾小球肾炎，也就是急进性肾小球肾炎，它呢壁层上皮细胞增生，然后形成新月体样的一个结构，你想这么大的一个新月体，它在我们肾小囊里面，那对于我们肾小球滤过来说影响是。非常非常大的，所以患者会很快很快就出现少尿，而且肾功能损害是非常的明显的。好，

接着我们大家来看，这是我们基金肾小球肾炎的一型，也就是抗生小球基理模型，前面我说了它的属于原位免疫复合物性肾小球肾炎。他这个抗原呢，就在我们的毛血管壁上，然后抗体过来呢，进行一个攻击，但是呢，他并没有呢，在这个地方呢，发生了一个，他并没有在这个地方发生一个非常明显的一个沉积。所以呢，他观察的时候看到的呢，

是线性荧光，他只是看到一个线性荧光而已，而另外一方面呢，呃，我这是我们及经营肾小球肾炎的二型。二型呢，它呢，就发生了沉积了抗原抗体复合物呢，就发生沉积了，它是循环免疫复合物小性肾炎，所以呢，在细膜细胞血管壁呢，会看到有沉积。好，那我们大家首先来看我们精神小球肾炎，

涉及到内科临床的相关知识。好，首先呢，我们大家来看一下我们的急性肾小球肾炎，它里面所涉及到临床表现和实验室检查的相关内容，我们大家翻到我们内科学九版教材466页。在这个地方，我们大家首先心里面要知道一件事情，对于我们肾小球疾病来说，他们基本上绝大多数都有水肿，血尿，蛋白尿和高血压，也就是说。很多他们都是有水肿，血尿，

蛋白尿和高血压的那一个问题就来了，那你觉得如果当水肿，血尿，蛋白尿，高血压，它对于我们整个肾小球疾病来说，大家其实很。很多时候都有这几种表现的时候，那你觉得你单纯知道我们肾小球疾病，他有水肿，血尿，高血压还重要吗？就不重要了，为什么？因为考研的话，

他考的肯定是个性，而并非简单的去考，我们大家共性，因此你在学习我们每一个肾小球疾病的时候，你一定要知道水肿，血尿，蛋白尿和高血压，它在每一种肾小球疾病里面有没有？他的一些个性，这些个性才是我们考研出题人的出题重点。首先，我们大家来看第一个急性肾小球肾炎。说到急性肾小球肾炎，我们沿着水肿，血尿，

蛋白尿，高血压这几条线来看。首先，我们大家来看水肿。作为我们急性肾小球肾炎来说，我说了它呢，主要呢是一个肾病性肾炎性水肿，而急性肾小球肾炎，它作为肾炎性水肿的话，它最大的特点是率先出现水肿的部位，在眼睑颜面部，也就是说急性肾小球肾。大家会首先出现眼睑颜面部的水肿，然后蔓延到全身，那我们考研做题的时候看到一个患者率先他出现了眼睑颜面部的水肿，

然后向全身蔓延，那我们就应该知道他是。急性肾小球肾炎了，对不对？那相反，如果一个患者率先水肿的部位是在足踝部之后蔓延到谁全身，那我们这个时候应该判断他是什么呢？肾病综合症了。好水肿。第一条过去了，那我们大家再来看他的高血压，所谓精神肾小球肾炎来说，它有个最大的特点，就是有非常高比例的高血压，大概有80%的患者都会有高血压。

这一点是它的一个特点，大家呢，应该要知道。而另外呢，对于我们精神小球肾炎来说，它的蛋白尿以及它的血尿这个地方的特点在什么地方？首先，精神小球肾炎，它的血尿有什么样的特点并不重要，因为精神小球肾炎的血尿。不足以成为他临床表现里面的个性，而他的蛋白尿这个地方就有一个个性了，大家要知道。作为蛋白尿的话，在我们考研当中给的最多的是一个加号。

你要知道的是三个加号，意味着他的尿蛋白含量在两到四克之间，而如果达到四个加号以上，它的一个尿蛋白的含量就达到了四克每天以上。而你要清醒的知道三个加号的话，你会发现它有可能是肾病综合症，有可能不是肾病综合症，因为我们肾病综合症尿蛋白的含量是三点五克一天，而如果是三个加号的话，那它就有可能是。有可能不是了，那作为我们急性肾小球肾炎来说，它在我们考研当中一般情况下，它的尿蛋白含量就是三个加号，而我们肾病综合症呢？

它会达到三个或者四个加号，但是我刚才说了，考研考的是什么？考的是个性，你有没有发现在我们教材466页说了一句话，说少数精神小球肾炎的患者，他在临床表现里会呈。呈现一个肾病综合症这样的一个范围的一个蛋白尿，也就是说前台词在说急性肾小球肾炎有可能出现。四个加号的蛋白尿，那我们就知道了，水肿。高血压还有它的蛋白尿，这个里面它的个性我全都给大家呢，说了而在这几个个性当中呢，

我们大家这些个性的点，你一定呢要掌握血尿，它是没有什么个性的。而对于我们精神小球肾炎来说。另外一方面呢，大家呢，来注意它的一个相关实验室，检查实验室检查呢，主要呢就是它的血清的c3和它的总毒体呢，会出现一个下降而更明显的是抗链球菌溶血素o升高，为什么？因为精神小球肾炎，它的发生和我们的溶血性链球菌感染呢是有关的，但是我要提醒大家的是，溶血性链球菌感染的严重程度和精神小球肾炎发病的严重程度并没有一个相关性。

因为它主要和我们的经溶血性链球菌感染有关，所以说它的a so会出现一个升高，同时它的一个血清c3和它的一个补体会出现一个下降，而我要提醒大家的是。在我们考研当中，对于我们急性肾小球肾炎，它的一个我们做题诊断的时候最重要的点，其实往往就在a so这里。它往往是我们判断出来它到底是不是急性肾小球肾炎的关键，而我在相关检查里面还要给大家来提示一句我们。所有肾小球疾病诊断的金标准，那就是肾穿刺活检。好，另外一方面呢，对于我们急性肾小球肾炎呢，

它在我们考研当中考的特别多的鉴别诊断，它是比较容易考到我们大家急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎和IgA肾病三种肾小球疾病。它的鉴别诊断的，而我在这里，我要给我们大家将急性急性性肾小球肾炎，还有hi肾病，它们三者之间鉴别诊断的要点给我们，大家一一进行分析。第一点，那就是要看患者他的高血压以及水肿，我要提示大家的是癌症，肾病，很多时候他是没有水肿，没有高血压的。

也就是说，判断他们鉴别的第一点是看有无水肿和高血压，如果没有，那这道题很有可能就在考IgA肾病了，而如果有，那这道题有可能是在考急性和急进型的。肾小球肾炎第一点，那就是看水肿和高血压的有无，那第二点是什么呢？第二点是要看血肌肝。我们的急性肾小球，肾炎，癌症，肾病，它一般情况下血肌肝是低于180，

一般情况下。是不会超过180摩尔，每升的也就是说我们急性和肾小球肾炎和我们ig肾病一般情况下他的。血肌肝一般情况下，他的一个血肌肝的一个水平是在我们180缪摩尔每升，包括这个180摩尔每升以下的。而我们的急性肾小球肾炎呢？它的一个血肌肝水平往往是在186摩尔每升以上，好，这两点是我们判断的一个非常非常重要的依据。也是我们在做题的时候，能帮我们判断的两个重要的点，那第三点是什么呢？第三点看他血尿的特点，癌症肾病有一个别的肾小球疾病。

基本上很少见的血尿特点什么呢？叫满高倍镜视野下的红细胞，也就是说他呢？血药的一个特点呢，是满高倍镜视野下的红细胞可见，所以说急性肾小球肾炎，急性肾小球肾炎癌及肾病，它的鉴别主要是三个点。三个点，第一个点。那就是我刚才说的有没有水肿，高血压，第二个点是他的血肌肝有没有达到180每升以上，第三个点那就是有无满高倍镜视野下的红细胞出现？好，

另外呢，我们大家来看基因肾小球肾炎，它有一个特点，这个特点叫什么呢？这个特点呢？叫造谣肾又叫呢大红肾。而在我们吸环当中，你要知道，除了精神小球肾炎，它叫造谣式大红色之外，我们模型肾病还有一个名称叫什么？叫大白肾，这点大家是要清楚的知道的。好，我们大家来看一道以往考研的真题，

我们大家呢，来体会一下。说二零一四年70题，说有一个男性16岁少尿，然后水肿呢，一个礼拜，然后呢，气喘呢，不能平卧。和粉红色泡沫一样，谈一天呢，然后呢，入院了，说双飞底呢，可以闻到湿罗音。

然后告诉你这个患者呢，出现了急性心衰了，而关于我们循环系统呢，我跟大家呢说过，如果患者出现了粉红色泡沫状态，意味着他出现了左心衰，而且是左心衰比较严重的形式。对不对？而另外呢？我们大家呢？来看一下这道题呢，他说的相对来说呢，也比较明确，直接呢告诉我们大家嗯，患者呢？

现在呢？出现了急性的心力衰竭了。问他主要的原因是什么？由这道题我想再给大家呢来引出一个知识点，在我们所有肾小球疾病当中，其中有一型患者是可以发生急性心力衰竭的，这一型就是我通过这道题来给大家反映出来的急性肾小球肾炎。为什么精神小球肾炎，它会出现心力衰竭呢？其实主要原因还是因为精神小球肾炎的时候，内皮细胞增生导致循环血量增多，加重心脏负担，就有可能导致。心理衰竭的发生，这个点我们大家应该还是要清楚的好，

所以这道题应该是什么呢？精神小球肾炎好，这道题里面反映出来的，这个点大家呢？一定要清楚。好，另外我们大家来看一下这道题。说有一个男性16岁，水肿伴少尿，大概呢，有一周三周前呢，有感冒的一个病史，然后呢，在体格检查的时候发现收缩压140，然后舒张压90毫米汞柱。

而另外呢，发现了尿蛋白呢，有四个加号血肌肝血c三下降a so，然后呢，出现一个升高问患者最有可能的肾脏病理学改变。好诊断三，要素是什么？我说了我们一道，我们一个临床病例分析题诊断三，要素分别是它的呃诱因，还有呢，它的临床表现还有相关检查。首先，我们大家来看诱因，你会发现患者是有感冒史的，

我们前面说过精神小球肾炎，它的发生和什么有关，和我们溶血性链球菌，它的感染是有关系的，对不对？所以说它会表现一种上呼吸道感染病史这样的一个出现，而且我要提示大家一点，在我们的一个吸寒当中和我们上呼吸道感染有关的肾小球疾病。其实主要有三个常考的，主要有三个牢记，下面我说的话和我们归到感染有关的肾小球疾病，主要有三个，一个是我们的急性肾小球肾炎，而另外一个是急进性肾小球肾炎，还有一个是癌症肾病，

考试的时候。如果一看一旦看到一个患者。有血尿蛋白尿，然后有呼吸道感染病史，那你一定首先要往这三个上面去，想好我们大家看到了第一个诱因，那第二个我们大家来看临床表现，临床表现当中，大家会发现。患者呢？他呢？会出现了一个出现了一个下肢水肿，然后别的呢？呃，也没有出现什么太特殊的临床表现，

看不出来什么？然后看不出来什么时候我们大家再来看它的相关检查，你会发现相关检查里面呢，他们尿蛋白是四个加号，很多同学一看尿蛋白四个加号，不加思索，认为它是生命综合症，但你再往后面看呢？你会发现这个患者呢？他的c3出现了一个下降a so低度，出现了一个升高，其实说明了什么？当它的一个c三下降a so低度升高的时候，这个时候你第一反应应该想到他是谁，是急性肾小球肾炎，

那为什么它会有四个加号呢？前面我说了，共性不是最重要的，个性才是最重要的，急性肾小球肾炎。他有可能出现肾病综合症范围内的蛋白尿，也就是前台次再说精神小球肾炎是可以出现四个加号的。蛋白尿的对不对？所以我们这道题应该选择的是我们的急性肾小球肾炎，而我们大家来看这个选项当中细膜增生性毛细血管内增生性肾小球肾炎，新月底的时候就是这样局照局照型的。阶段性肾小球肾炎，哪一个是基性肾小球肾炎呢？很明显是我们的b选项毛细血管内增生性肾小球肾炎，其实这个他说的是谁增生了？

是那批细胞增生了？好，接着我们大家来看它的一个诊诊断和鉴别诊断，里面的一个相关内容，其实诊断鉴别诊断的要点，刚才呢，我已经给大家呢，全部都讲到了，那这个地方呢，我们实验室检查里面相对来说比较重要的呢，就是我们的c3。还有我们的溶血素o，另外呢，就是我们的各种肾小球疾病诊断的金标准，肾脏穿刺活检好，

接着我们大家来看一下它的治疗，知道这个地方我送给大家一句话，我们急性肾小球肾炎呢，它是一个自限性疾病。它是不能够乱用药的，这个地方你要知道，乱用药它主要在我们考研当中考的是什么？我要提示大家的是我们精神小球肾炎，它不用糖皮质激素，也不用细胞毒药物。它不用糖皮质激素，不用细胞毒药物，在我们吸管当中，不用糖皮质激素和不用细胞毒的药物，主要会考哪几个？

第一个急性肾小球肾炎，第二个慢性肾小球肾炎，第三个糖尿病肾病。也就是纵观在我们整个西医考验里面，不用糖质激素和细胞的药物进行治疗的肾小球疾病，主要包括急性肾小球肾炎，还有糖尿病肾病，还有呢，我们慢性肾小球肾炎，这点大家是要清楚的。好，我们大家呢，接着再来看一道相关考题吧，这是二零一六年的102到104题的共用题干。说有一个患者21岁，

肉眼血尿，然后伴尿量减少呢，已经有六天，然后呢，入院了两周前呢，出现过呼吸道的感染史。然后呢？双眼碱呢？出现了一个水肿，双下肢呢？也出现了一个水肿，尿蛋白两个加号，血肌肝156摩尔每升。然后尿素氮呢，11毫摩尔每升，

然后呢，患者呢，血压出现了一个升高，我们大家来判一下，判断一下。首先，你会发现患者的呼吸道，它出现了感染，那是不是首先我们大家请想到他大概率在考急性急进性肾小球肾炎，而这些肾病啊，而临床表现当中，我们大家仔细来看一下。患者的血压升高了，我之前说过，如果血压升高的话，

那我们大概率要排除谁IgA肾病，因为IgA肾病很多时候血压是正常的。所以说我们应该排除了我们的c选项，那我们大家再来看到的相关检查，相关检查你会发现他的血肌肝只有156摩尔每升，说明什么？说明他不是及进行肾小球肾炎对不对？而他的尿蛋白更。更是只有两个加号，说明它不是生命综合症，所以应该是什么？我们的a选项很简单的，接着我们大家来看第二套题，说生三次活检的话，基本病理学改变，

这是不是涉及到我们病理学的东西啊？我们进行肾小球肾炎，它的一个基本病理学改变是什么？基本病理学改变它不就是我们的毛细血管内增生性肾小球肾炎吗？所以应该是什么呢？是我们的c选项，而最后一道题说患者不宜选用的一个治疗是什么样的一个治疗糖质激素细胞毒药物是不能用的，所以我们应该选择什么？我们应该选择的是d选项，糖皮质激素和细胞毒药物治疗是不应该用的好。接着我们大家来看急进性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎在我们内科学里面是一个打酱油的角色，它不像我们病理学那么的强调，所谓急进性肾小球肾炎临床表现来说，那它的一个主要区别点，

前面我说了。诱因这个地方，它和呼吸道感染呢也有关系，而临床表现当中呢，患者他的血肌肝往往在180，620每升以上，而患者的肾功能，它恶化的非常非常的快，而且。他的临床表现当中，我要提示一点，就是患者会出现中度的贫血。好，另外呢，关于我们的一个基因肾小球肾炎呢，

它的一个诊断和它一个鉴别诊断，前面我和我们急性肾小小肾炎，癌症，肾病放到一块了，就说了我这个地方就不说了。我们再来看一下他的治疗，他治疗这个地方呢，首先呢，一个是强化血环血浆置换，你要知道强化血浆置换适用于什么样的一个情况，强化血浆置换呢，主要适用于我们急性肾小球肾炎当中的。呃，综合症还有呢？原发性小血管炎导致的我们急性肾小球肾炎适合用我们强化血项置换，

其实它只要主要指的是一型和三型。那为什么我们的二型强化血浆置换疗法，它其实效果一般呢？主要二型呢是循环免疫，复合无形肾小球肾炎，它呢？抗原抗体在这个地方呢？出现了一个定值。所以说呢，它在显示的时候呢，它在强化血浆置换的时候，其实效果呢是比较一般的。好这点呢，大家呢，是要清楚的。

另外呢，我们大家来看我们的慢性肾小球肾炎，其实慢性肾小球肾炎临床表现上来说，他的血尿蛋白尿高血压和水肿。这个地方根本就不是我们大家在做题的时候，能把题做出来的要点，因为他的血尿，蛋白尿，高血压。没有任何的个性可以值得我们大家在做题的时候能够拿来做题，那我们慢性肾小球肾炎，我们判断的依据是什么呢？其实我们慢性肾小球肾炎，我们判断的主要诊断的依据。是他水肿，

蛋白尿，还有血尿出现的时间，也就是说当一个患者，他的水肿，蛋白尿，血尿，高血压，他持续的时间达到了三个月以上的时候。我们就要考虑它是慢性的肾小球肾炎了，而慢性肾小球肾炎呢，在我们的一个教材的。呃，慢性肾小球肾炎这一部分内容在我们的一个新的九版教材呢，写在了我们教材的478页，而在479页呢，

大家呢，会看到这样一句话，什么样的一句一句话呢？他说。诊断慢性肾小球肾炎要除外，继发性的肾小球肾炎什么意思？在我们吸管当中，慢性肾小球肾炎经常和一个疾病放到一块儿呢去考我们大家。就是慢性肾小球肾炎，经常和哪一个疾病放到一块去考，我们大家呢？那就是糖尿病，肾病就慢性肾小球肾炎，特别容易和我们糖尿病，肾病呢？

放到一块考我们大家。大家一定要知道，糖尿病，肾病和慢性肾小球肾炎，它的鉴别要点在哪里？它的鉴别点也就是我们大家做题的时候一下就慢，能把它给鉴别出来一个关键点，就在于我们的糖尿病，肾病，你一定要知道它。一般情况下，见于糖尿病病史达到十年以上的患者，他一般就是十年以上的患者，才会出现糖尿病肾病。好，

我们大家接着来看我们的慢性肾小球肾炎，它的治疗慢性肾小球肾炎的治疗绝对不是以消除它的蛋白尿和红细胞为目标的，为什么消除不了？因为慢性肾小球肾炎是各种肾小球疾病发展的一个后期阶段，呃，发展的一个慢性阶段了，那你要知道各为什么各种肾小球肾炎，它发展到。它的一个后期的时候会进入慢性肾小球肾炎呢，主要原因是在于我们前面说了肾小球是有三层滤过屏障的，对不对？这三层滤过屏障可以防止大分子蛋白质的通过，而防止大分子蛋白质通过的一个主要方法是什么？上面呢，是有小孔，

那你想我们当肾小球疾病发生的时候，我们大分子量的蛋白质会通过我们肾小球三层滤过屏障，这是一种什么样的通过，如果让我用一个词。来进行形容的话，这就是一种强行通过，那你想大分量蛋白质强行通过肾小球三层滤过屏障，是不是肾小球三层滤过屏障就会受损呢？长此以往的话，肾小球它就会纤维化了。就好像我们男生刚刚住大学宿舍的时候洗衣服，然后挂衣服，挂衣服不会自己挂，然后拿一个大衣架子，从那个领子里面呢，

去往里面插插一回，插两回，插三回这个。T恤就会变得口子这么大，对吧？所以呢，我们外校就是研它的发生原因呢，其实就是这样。而它的主要治疗的药物是什么？这是我们考研的重点，它主要治疗药物呢？是我们ACE I和arb类药物，这个acerarb类药物它的主要的一个作用机制是什么呢？大家来看这张图。aceilrb类药物我在前面给我们大家讲循环系统疾病的时候，

讲心衰的时候，其实讲过他们aceilrb类药物，他们主要的一个药物应用的机理和机制主要有这么几点。第一点ACE arb类药物是可以降血压的，对不对？他第一点他是可以降血压的，这一点是毫无疑问的。第二点呢ACE irb是有保护心脏的作用，他们是能够保护心脏的，因为他们可以对抗不利的神经体液因素及血管紧张素二，还有全骨通。啊，而就主要是能够对抗我们的血管紧张素二没有全部同全部同志螺内酯好，那我们总结一下我们ACE I第一个作用呢，它能够降血压，

而第二个作用能够保护心脏，第三个作用是什么呢？第三个作用，他们就能够减少大分子量蛋白质，透过肾小球三层滤过屏障。那你想啊he ilb它能够减少大分子量蛋白质，通过三层滤过屏障，那是不是它就可以保护我们肾小球呢？而另外一方面，你要知道，我们肾小球发生纤维化，它的机制除了大分量，蛋白质透过三层滤过屏障之外，还有一个，那就是高血压。

高血压也会促使我们肾小球纤维化的。那你想a carb 1方面降血压，而另外一方面它减少了大分量蛋白质通过，那是不是这个药对我们慢性肾小球肾炎的治疗来说是极好的呢？何止是慢性肾小球肾炎呢？糖尿病，肾病，它的一个降压药物治疗首选也是ACE ilb，包括我们肾病综合症，它的一个降压药物首选也是ACE ilb，这一点大家要知道。se irb在我们考研当中的重点是什么？考研的一个重点呢？就是ACE I，它禁忌使用的条件。

ACE I这个药物。好arb，他们对于我们出球小动脉肾小球的出球小动脉的舒张大于对入球小动脉的舒张，如果我翻过来给大家说的话，那就是SEI arb，他们能够降低肾小球滤过率。尤其我们ACE I降低肾小球滤过率的作用更加明显，所以说牢记我之前给大家讲过的知识点，当我们的血肌肝的值达到264或265摩尔每升以上的时候，ACE I就禁用了此时能用的是什么？是arb类药物。好，那我们大家来看一下我们的慢性肾小球肾炎。他的一个血压控制的目标值，这个地方呢，

血压控制的目标值在我们的一个教材的480页上面呢，其实是有的。大家要知道，当我们尿蛋白达到一颗，一切每一克，每天以上这样的一个水平的时候，我们这个血压控制呢，应该是收缩压小于125，舒张压呢，小于70毫米，五毫米汞柱。而另外一方面呢，是我们尿蛋白达到一克，每天以下的时候，这个时候我们收缩压呢，

是要小于130而舒张压呢，是要小于80毫米汞柱的好，这个数值大家呢，是应该的。要知道的。接着呢，我们呢，大家呢，来看一下我们的后面一些经典的考研真题吧，我们大家来看二零一三年这道考研真题。这道考研真题是这样说的，说有一个男性呢，45岁，双下肢水肿呢，把蛋白尿呢，

已经有十年的时间了，然后呢，患者刷牙的时候牙龈呢，出现一个出血。而且呢，患者血压测定的收缩压150，然后舒张压呢90毫米汞柱，然后呢，给了一系列的其他的指标。血肌肝呢，达到了七百零七六摩尔每升，然后问患者血肌肝升高的主要原因，你有没有发现首先？这个患者他的蛋白尿已经有十年的时间了，而且血迹刚已经达到了707缪尔每升这样的一个水平，

那是不是他的前台自带说这个患者的肾功能已经比较糟糕了呢？那为什么患者肾功能呢？这么糟糕呢？那我们根据时间判断，根据他血肌肝值的判断应该是什么？应该是慢性肾小球肾炎了，对不对？应该是慢性的一个肾小球肾炎。好，那我们大家接着来看患者贫血，它最可能的一个原因，我们要说到患者，他的一个贫血最可能的原因就是患者为什么会出现贫血？那慢性肾小球肾炎随着他病情的发展，为什么会出现贫血？

其实，慢性肾小球肾炎，它随着病情的发展会出现贫血的一个重要原因，那是因为肾小管周围间质的纤维化。我们大家知道，正常情况下，肾小管周围间质细胞可以产生epo，而epo能够促进我们红细胞它的产生，而慢性肾小球肾炎的时候，肾小管周围间质细胞的纤维化会导致epo产生减少而导致。贫血的发生，这一点大家呢？是一定知要知道的，而另外一方面呢？随着他病情发展越来越重，

如果发展到我们肾功能的一个衰竭期，这个时候呢？我们人体内的尿毒症的毒素，它呢？就会抑制我们血小板。功能而导致患者出现出血倾向，所以二零一三年的104题说患者为什么他有一个出血这样的一个倾向，为什么其实就是因为他的血小板功能出现了抑制应该选择的是我们的。b选项。好，接着我们大家来看这个共用题干题，所有一个女性36岁，一年以来呢，都乏律，然后倦怠，

腰部不适。同时呢，患者呢，出现下肢水肿，尿蛋白呢，一个加号血肌肝460摩尔每升，然后问患者最可能的诊断是什么，你会发现这个患者已经有持续一年的水肿，腰部不适等一系列的表现了。而且血肌疸也达到400摩尔每升，所以我们判断应该是什么，应该是我们的慢性肾小球肾炎对不对，而另外他还问降压药物治疗不应该选用的药，你有没有发现这个患者的血肌疸已经到了400摩尔每升这样一个水平以上的时候还能够用？的药物呢，

就不能够用了，所以呢，就不能够用我们的贝纳普利了，好，这是我们的一个做题依据和做题的基本思路，大家要懂。

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