16.第16节课循环系统第六讲心脏瓣膜病

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:34:45

好，接着我们大家来看心脏瓣膜病。首先，我们大家要知道什么是心脏瓣膜病，心脏瓣膜病，它是和风湿病关系非常密切的。风湿病。它主要在病理学里面，我给大家讲过是人感染h组乙型溶血性链球菌之后。触发人体免疫反应，而人体的一个免疫反应。它导致我们心脏瓣膜损伤，心脏瓣膜病就发生了。它主要包括的是二尖瓣狭窄，关闭不全，

主动脉瓣狭窄，关闭不全这种表现。首先，我们大家来看我们心脏瓣膜病，它最多见的部位在哪里？其实，心脏瓣膜病最多见的瓣膜损害。还是二尖瓣，这里如果要说最多见的联合瓣膜损害呢？那就是二尖瓣加主动脉瓣了。要说到我们心脏瓣膜病。在我们的一个考研当中。临床症状从来就不是心脏瓣膜病，它的一个诊断要点因为作为症状来说。心脏瓣膜壁多多少少都带点儿呼吸困难。

那你就没有办法诊断了你呼吸困难，我呼吸困难，它也呼吸困难，这怎么诊断呢？所以说心脏瓣膜病诊断要点就在它的心脏杂音。心脏杂音向来这个地方是我们考研大家在做题的时候，看书的时候很多同学根本搞不清的地方。二尖瓣狭窄。会出现二尖瓣听诊区。隆隆要砸你。而二尖瓣关闭不全呢，会出现心尖部有二尖瓣听诊区收缩期，垂风样杂音。主动脉瓣狭窄会在主动脉瓣听诊区听到一个粗糙的喷射性杂音。主动脉瓣关节不全，

会有一个舒张期，吹风样的杂音。这个地方很多同学。在复习的时候根本搞不清楚。那如何用一种简单高效的方式将我们二尖瓣主标瓣？杂音。一下子拿下来，那就成了我们复习的重中之重。首先，我们大家来思考一下，和我给大家举一个例子吧。大家来跟着我啊。首先，我们可以把我们的左心室想象成一个全自动洗衣机，也就是左心室，

我可以把你想象成一个全自动洗衣机。我们大家知道全自动洗衣机是有两个口，哪两个口全自动洗衣机有一个进水口？一个出水口。我心室是不是收缩能够出水舒张才能够进水呢？对不对？这是第一点。第二点，我进水口出水口在洗衣机这个地方是不是正常情况下只会打开一个呢？我进水口开了，出水口肯定要关，我出水口开了，进水口肯定要关，难道你们家的洗衣机？在这哗哗进水的时候，

你会把下面的出水口打开吗？不会对不对？好，我们大家来看。分析一下，首先我们大家来看进水口这个地方出现问题，第一个二尖瓣狭窄，进水口狭窄。我如何能进水舒张才能进水？那你进水口加燃，是不是在二尖瓣听诊区就会听到一种舒张期隆隆样的杂音，反映的是进水困难呢？很简单，舒张谁的舒张左心室的舒张。那我分析完进水口的狭窄。

那是不是我就要分析？我进水口，如果关闭不全呢？我左心室出水的时候，我问你，你进水口应不应该关应该关呀？你家的洗衣机在出水的时候，进水口开着吗？所以说我出水的时候，你进水口肯定是要关的。如果我出水的时候，你进水口关的不全，意味着什么？我如何出水收缩出水，然后你要关注圈，

我会把血液反流射入到你的心房里面。这个时候，二尖瓣收缩期就会听到一个吹风样的杂音。收缩谁的收缩左心室收缩出水的时候的收缩，为什么在二尖瓣这个地方听到杂音？因为你关闭不全。好，我们大家再来看出水口。第一个情况。二尖瓣主动瓣瓣狭窄。主动脉瓣是什么出水口？我什么时候出水收缩出水，我收缩的时候你出水口狭窄，是不是就会出水不畅，这个时候会听到一个收缩期的。

喷射性杂音收缩，谁的收缩左心室的收缩？为什么喷射性杂音？因为你出水不畅。好，我们分析完出水口狭窄了，再来分析出水口的关闭不全。我进水的时候，你出水口应不应该给我关了？应该啊，难道我进水的时候你出水口不应该关吗？应该。我进水的时候，你出水口应该管。但是如果我在进水的时候，

你出水口关闭不全呢？是不是意味着我在进水的时候，出水口这个地方会听到一个杂音呢？我如何进水舒张？进水舒张进水，你出水口这个地方关系不全，是不是我舒张的时候在这个出水口会听到一个？吹风要砸椅，为什么你关闭不全呢？对不对？是是不是这个道理很简单的？好，我们大家接着来看二尖瓣狭窄，第一个在我们教材286页。这个地方病理生理机制比较简单，

我给大家简单说一下就可以了，二尖瓣如果要狭窄的话，是不是左心房的血到达左心室就会出现一个？困难呢，对不对？长此以往，左房就会出现代偿性肥大，然后左房就会失代偿，左房一旦失代偿了，以后是不是肺循环阻力？升高会导致我们右心室完蛋，进而导致右心房也完蛋呢，对吧？好，这点大家呢，

要知道它。好，我们大家来看二尖瓣狭窄，首先大家来看这张图。二尖瓣狭窄。这个地方大家要知道。只有当我们二尖瓣狭窄达到中度。的时候才会有临床症状，也就是当我们二尖瓣狭窄，它达到半口小于一点儿五平方厘米的时候，它才会有临床症状的出现。大家来看它的症状。287页。其实整个二尖瓣狭窄，它的症状都是围绕着一个地方展开的，

哪个地方？肺淤血。也就是它整个症状都是围绕肺淤血展开的，为什么前面我说了二尖瓣一旦狭窄，左心房里面压力升高，那是不是就会肺淤血？飞雪会怎么呼吸困难？这个没有问题。患者首先他的痰液特点。当肺泡周围毛细血管，它有母细胞，出来的时候渗出是血痰。支气管静脉一旦破裂，就是大科学原理。我给大家讲了，

前面儿为什么因为正常情况下，我们支气管里面的静脉是通过肺静脉到达我们左心房的。那你现在左心房里面压力升高了，肺循环这个地方淤血了。是不是左房压力突然升高的时候，支气管静脉就破了呀？对不对？咳嗽。包括咳痰圆脸是它支气管静脉，然后淤血导致的。在这我要跟大家说一个重点。考研重点啊，患者左心房增大意味着什么？左心房增大它会压迫后面的虎反神经。还会压迫食管，

导致食管狭窄，然后会引发我们教材的287页讲了资源困难，为什么我前面给大家说了？我们心脏的排布，前面左心室呃不是前面是右心室，这边右心房这边左心室这边是左心房。左心房在最后面，它一旦扩大，一一方面压迫喉返神经，另外一方面压迫我们的食管患者就会出现。吞咽困难。这点大家要清醒的知道。那另外，我们大家来看它的体征。体征前面我刚才讲了，

它会有二尖瓣听诊区。一个隆隆样的，一个杂音对吧？二尖瓣听诊区，它的一个隆隆样的杂音。舒张期漏用了，等于为什么反映了进水的时候你的进水口的进水不畅，我想要跟大家说的是开半音。开办一你要知道，只要有二尖瓣狭窄，并且半夜良好，它就会有这个开办一我不管你有没有合并二尖瓣管理权，只要有二尖瓣狭窄。而且半夜良好，我就会有这个坦白。

另外，我给大家说一下，这个graham steel杂音是什么？这个graham steel杂音是肺动脉扩张引起的肺动脉瓣块不全，因为。左房一旦压力升高的话，传导给我们肺循环，肺动脉血管，血液增多就会出现扩张，你要知道正常情况下，肺动脉瓣。它卡在我们肺动脉这个地方，那你扩张了，是不是肺动脉瓣它就没办法卡住了呀？这个时候就会出现关闭补全，

你要知道。肺动脉瓣它卡的是什么肺动脉，而肺动脉是什么？是我们右心室的出水口。右心室出水口，它关闭不全了，是不是意味着我出水的时我在进水的时候？你出水口就会出现一个关闭不全的杂音呢，什么时候进水舒张进水，所以说患者他会在我们的一个。舒张期的时候听到一个杂音，在肺动脉瓣听诊区，这叫graham steel杂音，是考研重点，而且我要跟大家说。

考研出题人。它很多时候不给你三尖瓣听诊区啦，肺动脉瓣听诊不给你，给你的是什么肋间，你一定要知道。主动脉瓣区在右侧第二肋间，也就是二三肋之间。而我们的肺动脉瓣区在左侧二三肋间。主动脉瓣第二听诊区在左侧三四肋间。三建半区在左侧四五肋间。而再往下，就是我们的心尖区了。二尖瓣区一般，它给的就是心尖区，所以肋间这个地方，

大家一定要清楚，考研是会给肋间的。好，另外我们大家来看我们的后面并发症并发症呢，我想要给大家强调的是房颤。二尖瓣狭窄，特别容易和房颤放在一块儿，考考的话，它不会给你房颤两个字，而给你的是房颤三大表现脉搏短促，低心强弱不等，心率绝对不齐，大家一定要知道。好，我们大家来看一下它的相关检查，

超声心动图没有问题首选。而另外呢，我们大家来看它的一个治疗呃，它的一个治疗呢，在我们的一个教材的290页这个地方。我要跟大家来说的就是它的治疗里面的几个关键点，首先精皮球囊二尖瓣成形术，单纯的二尖瓣狭窄，用的是精皮球囊二尖瓣成形术。那如果二尖瓣粘连钙化了呢？它首选是我们的二尖瓣分离术。二尖瓣狭窄，合并关闭不全呢？首选是人工瓣膜置换，所以这三个点大家一定要知道，

三个首选一定要知道。三个首选一定要知道啊，单纯的二尖瓣狭窄首选是经皮球囊，二尖瓣成形术。如果是二尖瓣钙化，这个时候它首选是二尖瓣分离术，二尖瓣狭窄合并关闭不全，首选是人工瓣膜置换术。大家一定呢要清楚它好，说完我们二尖瓣狭窄之后，我们大家来看一道考研真题。说有一个女性35岁。然后星期一个月就诊，血压收缩压130，收缩压85毫米汞柱。

然后在心肩部有一个六分之三级的收缩期的吹风样杂音和舒张期，隆隆样杂音。胸骨左缘第二肋间有一个舒张期打印，首先二尖瓣听诊区收缩期打印，收缩谁的收缩？左心室收缩，左心室收缩在出水呀，为什么你进水口有杂音，说明进水口关闭不全了？而舒张期杂音舒张在干嘛？在进水进水的时候，进水口有杂音说明什么？你狭窄了呀。所以说患者是有二尖瓣狭窄，合并关闭不全，

这点没问题。胸骨左缘第二肋间这个地方是什么肺动脉瓣听诊区？在舒张的时候，肺动脉瓣这个出水口却有杂音，说明什么你关闭不全了。因为舒张是进水，进水，出水口有杂音，说明你关闭不全了。那大家来看。abcd相当多的同学会去选d，为什么他认为肺动脉瓣是有关注权，但是我要跟大家说的是。我们平常说的二尖瓣狭窄，关闭不全，

这是器质性改变。而这个地方，我再跟大家说肺动脉瓣关注，问这讲的是器质性改变，而一般情况下，肺动脉瓣是不会出现器质性改变的。所以说它应该说相对性关闭物权才对，注意一定要相对性关闭权和关闭物权是不一样的。二零一零年92题说患者不可能出现的心音特点a第一，心音强弱不等。b开伴音出现c第四，心音。d就是我们的一个呃肺动脉脉区，这个信息分裂，你有没有发现这个题患者脉率是78，

心率是96，脉率小于心率，这是什么？脉搏短促啊，你能听到第四心音吗？听不到，所以应该选择的是c选项。好，我们大家来看一下我们的一三年的共用题干临床病例分析题，说一个女性48岁劳累以后呢，心悸气短。然后患者呢，一年以来憋醒以前呢，有关节痛史检查以后呢，发现心脏扩大有杂音，

给了一张胸片问最可能的心脏病变。大家来看，当时给的这张胸片，你会发现这给的是一张我们的食管造影，它的一个检查。你会发现食管造影检查这个地方，它狭窄了，也就是说患者食管狭窄了。什么样的心脏病能导致患者的一个食管狭窄呢？很明显，左房扩大了。也就是说，患者他的一个左心房是出现一个扩大性改变的啊。而压迫食管导致了一个狭窄。而我们大家仔细来看，

它给了四个选项。扩张性心肌病，风润心脏病，冠脉呃，冠状动，冠状动脉性心脏病，先天性心脏病，首先扩张心肌病，往往它扩大的是两个心室。所以应该不是它。而我们的冠心病一般没有心室的扩大，没有心房的扩大，也不是它先天性心脏病，它的一个发生。它主要是从头开始就会出现，

这人已经48了呀。对吧，所以应该不是它，而你会发现这个患者有心关节痛病史提示什么，他有可能是有风湿病的。风湿病除了风湿心脏病，还有风湿性关节炎，所以应该选的是b选项。二零一三年，94题说患者可以闻及的心脏杂音是什么？我们大家知道，这我们推断左房扩大应该是一个二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄的杂音是什么？是不是心尖区舒张期隆流量杂音啊？应该选择a选项。

下一道题说，按NY ha分级，它的新功能是几级？而我们大家会发现，这个患者劳累后，也就是一般他的运动之后就会出现。气短而一年来加重，加重这两个字说明了什么？说明患者在二级这样的一个基础之上到达了三级，对不对？所以我们应该选择的是。c选项没有问题，好接着我们大家来看二尖瓣关闭不全。作为二尖瓣关注权来说，基于考研当中，

其实它考的最多的是和我们心梗放到一块儿去考，心梗的时候乳头肌缺血而导致的二尖瓣关注权，那才是考的最多的地方。好，它的基本病理生理这个地方比较简单，我就不说了，而我们的一个教材292页讲述了它的临床表现，你会发现292页是怎么说的？说这个患者呀。它的慢性期可以20年都没有症状，你觉得一个病20年都可以，没有任何临床表现，它还是重点吗？不是。二零杠杠全，

它的重点就是它的杂音。收缩期二尖瓣的杂音二尖瓣是什么？是进水口收缩干嘛出水？我出水的时候二尖瓣这个地方有杂音，说明什么？你进水口关闭不全。它主要和心梗放到一块去考，当然了，在这个地方要知道它首选超声心动图，这个地方我也就不说了。然后治疗这个地方也没有什么可考的，我们直接就来看主动脉瓣狭窄了。主动脉瓣狭窄。当然，它和我们风心病等因素具有一定的一个关系，

主动脉瓣狭窄，它的症状首先。他也有呼吸困难，我说了。我们整个心脏瓣膜病基本都有呼吸困难，所以呼吸困难不重要。中药是什么呢？是心绞痛和晕厥。他会出现心绞痛和晕厥，而其他畸形一般不会。为什么呢？因为你要知道主动脉瓣狭窄意味着什么？意味着心脏射血会减少呀。心脏射血减少脑的血流灌注量下降，是不是会导致晕厥呢？

而另外一方面，它会出现心绞痛，在我们的一个教材296页讲述了心绞痛产生机制。其实很简单。当我们主动脉瓣狭窄的时候。长此以往，心肌它会出现肥大，而心肌肥大之后，在我们教材296页跟大家说了。它的冠脉血管。它的心肌血管儿密度就会出现一个下降，而且前面我们说了心肌细胞。大了，但是它的。整体的耗氧量，

它也会出现一个增多，为什么？因为。整个。主动脉瓣的狭窄会导致射血时间的延长，而在我们296页这个地方也说了。患者他的一个舒张期，心腔内压力增高，也会影响我们心肌的灌注。因为它压迫了冠脉血管。心绞痛，它产生的机制在主动脉瓣狭窄，是考研的一个重点。大家要掌握它。我前面跟大家说了，

主动脉瓣狭窄，它的临床表现你仔细看，是不是和我们的梗阻性的肥厚心肌病？特别像也有呼吸困难，也有也有心前区的疼痛，也有晕厥，对不对？鉴别我跟大家说了，它是两个地方。全能够听到它的杂音，什么杂音主动脉一二听诊区都有一个喷射性杂音，而且我要给大家来强调一点。强调哪一点？大家要知道啊，强调的这一点，

大家要知道。心脏瓣膜病。还有肥厚梗阻性心肌病。他的心脏杂音。往往是六分之三级以上，也就是说心脏瓣膜病，还有非根性心肌病，往往它的杂音是在六分之三级以上。而功能性的。瓣膜的关闭不全。或者是功能性的瓣膜的狭窄。它往往杂音。只有六分之二级以下。比如说我们左心室扩大，导致二尖瓣相对关注权，

往往这个杂音是六分之二及以下的。这一点大家呢，是要清楚知道的。所以它并发症也是没有什么太特殊的，简单看一下就可以了，患者会出现猝死，主要是因为脑供血不足引发的。首选检查超声心动图，这个也没有什么太特殊的，我要跟大家说的是主动脉瓣狭窄，它的一个治疗。首选是手术治疗为什么？因为在我们那个教材297页写的很明白，如果患者不做手术，三年死亡率75%，

你想你跟患者说。这手术你做不做？你不做的话，三年死亡率75%，你看他做不做首选，应该是手术治疗，这一点应该没问题。我们大家来看一道题，一六年的共用题干。说有一个男性70岁，三个月以来前活动后呢，胸闷头晕晕儿了一次，一周以来上楼就感觉心前区疼痛。说大概患者两个小时以前。再次感觉到胸痛来源，

糖尿病病史12年。同时，患者他的颈静脉并没有怒张。心尖搏动抬举行。右缘第二肋间有一个六分之三级的收缩期的杂音，问最有可能的诊断的疾病是什么？我们大家仔细来看一下。胸骨右缘第二肋间。这个杂音。它是什么大意？大家会发现，这个杂音是主动脉瓣听诊区的一个杂音。收缩什么收缩？左心室收缩在出水口，有杂音，

说明了什么？出水口狭窄。所以说这个患者。它应该就是主动脉瓣狭窄，为什么不是非偶梗阻性心肌病呢？因为非偶梗性心肌病是第二听诊区会听到一个喷射性杂音，所以应该选是b选项。一六年94题说明确诊断最大的无创性，意义最大的无创性检查应该是什么？超声心动图这一点没有问题。一六年95题说缓解胸痛应用最佳的治疗方法，我说了主动脉瓣狭窄首选是什么？瓣膜置换不做三年死亡率95%。不是75%好，我们大家来看一下主动脉瓣的关闭不全，

主动脉瓣关闭不全，在我们的一个教材的299页讲述了。它的原因当然也和风心病是有关系的。并式的生理比较简单，我不说了。临床表现，它也不是一个重点，为什么？主动脉瓣瓣瓣关不全患者也可以在慢性期20年都没有症状。它的重点还是它的体征？体征这个地方首先。出水口关闭不全，那必然会在我进水舒张进水的时候，出水口这个地方提到在说明关闭不全。而我要跟大家说的是，

它一个重要的杂音是一款，最重要是一种特特考研，特别重要的一个考点叫a fling的杂音。它是我们心尖区，也就二尖瓣听诊区，舒张中晚期一个隆隆样杂音。它的一个产生机制是什么呢？为什么它会有舒张中晚期的一个杂音呢？大家来看这张图。austen in fin的三应的产生机制。左心室收缩射血一部分血栓要外出，而另外一部分它存留在弹性扩张的大动脉根部，对不对？而左心室射完血以后就开始舒张。进水了，

当我左心室开始舒张的时候，大动脉根部继续弹性回缩，把血栓外周来，保证我们血管里面的血流是一个完整的连续状态。那如果你非常严重的主动脉瓣发生不全，是不是意味着我大动脉弹性回缩，会将相当一部分血液反流射入到我左心室里面呢？而这些血液会冲击我们的二尖瓣。它冲击我们的二尖瓣，那就会导致我们二尖瓣它的相对狭窄了。正常情况下，二尖瓣这样一冲击咔变成这样了，是不是这个时候我们左心房正在射血，它就构成了相对的狭窄呢？所以说它就会导致我们人，

他在我们的二尖瓣听诊区。舒张中晚期有一个隆重样杂音，其实是血液充击导致的相对狭窄，而我要跟大家说的是。主动脉瓣关系不全，会有很多杂音。是不是会有很多周围血管征，包括点头征水，冲脉股，动脉腔基，毛细血管搏动，这几个都要知道考研会考。而细款当然考的最多的是一定要知道主动脉瓣狭窄会有一个周围血管征叫细池脉，什么是细池脉？就是我人的脉搏上升的很很上升的呃，

上升的很很弱很慢，为什么呢？因为主动脉脉狭窄了，导致细尺脉的发生，这种原理大家。一定呢，要清楚。好实验室检查首选超声心动图。然后这个地方治疗也没有什么太特殊的，我就不跟大家呢去赘述了。

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