15.第15节课循环系统第五讲心肌疾病

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:34:34

好，接着我们大家来看心肌病。心肌病呢，它呢，主要这个地方呢，阐述的心肌病主要是两种，一种是扩张性，而另外一个是我们的肥厚性，心肌病首先大家来看它的一个对比。对于心肌病来说，它主要是在我们的一个教材，261页展开的。一直到我们的一个教材269页讲述了扩张非公性疾病。我给大家列了一个对比图，我给大家一个一个来说用两张图，

首先大家来看我们这张图。这张图是我们的扩张性心肌病，它的改变我想要跟大家说的是，作为扩张性心肌病。它的一个最大的一个特点。那就是它的左右心室其实都出现了扩张，也就是说它左右心室都出现了扩张。左右心室出现扩张的同时，心室它的运动出现了一个弥漫性的减弱。这也就导致了一个结果，那就是左右心室同时出现了心功能不全，也就是同时出现了左右心衰。也就是我们的扩张性心肌病，它的临床表现其实都是围绕着全心衰来展开的，那就很简单了。

左心衰，它的临床表现是什么？临床表现就是我前面说的。夜间阵发性的呼吸困难。对不对？然后患者会出现肺部的失落音。少尿而右心衰呢！三大临床表现。颈静脉怒张，下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性。这就是我们扩张性心肌病，它的临床表现。那对于我们肥厚梗阻性心肌病，它的临床表现是什么呢？

它的一个临床表现大家来看这张图。它主要肥厚的部位在哪里？你首先要搞明白肥厚性心肌病，它主要肥厚的部位在室间隔心室游离壁。这个地方会出现肥厚，而它的一个二尖瓣其实也会肥厚，而二尖瓣肥厚，它主要是继发性的肥厚。为何会激发性肥厚？等一会我给大家讲一下，你就知道了。肥厚梗阻性心肌病。从它的一个临床表现上来看。和我们的主动脉瓣狭窄是特别的像的。主动脉瓣狭窄有什么样的临床表现？

患者会出现呼吸困难，患者会出现心绞痛。患者会出现晕厥，而你仔细来看，我们的一个教材上266页这个地方，你会发现。肥厚性心肌病。他也有呼吸困难。往往劳累性呼吸困难是最早见的一个临床表现，同时患者他也会有胸痛。患者他也会有晕厥这样的表现，所以说。非有功能性心肌病和我们主动脉瓣狭窄，它的临床表现是极其的相似的。它们非常的相像。

而这个地方一个的问题就来了，考研的时候出题人特别喜欢考。肥厚梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄，它的鉴别。那它的一个鉴别要点在哪里呢？它的一个鉴别要点主要在这里。肥厚梗阻性心肌病。它会在我们的主动脉瓣第二经诊区，也就是胸骨左缘三四肋间。出现一个。杂音，而这个杂音。它的出现机制是什么？这个杂音出现机制在于大家来看这张图。当我们人体室间隔肥厚，

心肌病，它出现不对称性，肥厚的时候。这种不对称性的肥厚，它会导致一个结果叫流出道狭窄。当然，这个流出道狭窄除了室间隔不对称，性肥还和二尖瓣前叶前移有关。这是我们正常的流出道。而当我们室间隔不对称，性肥厚，再加上二尖瓣前沿前移的话，这个流出道你会发现比它明显狭窄了。那流出道是什么？是左心室射血，

把血射进主动脉之前的最后一公里。这也就解释了为什么肥厚性心肌病和我们主动脉瓣狭窄，它的临床表现那么的像。所以患者就会有一个杂音出现在我们主动脉瓣。第二，听证区。那有同学说了，我怎么知道？我主动脉瓣狭窄和非有功能性疾病的鉴别呢？你有呼吸困难，我也有，你有胸痛，我也有，你有晕厥，我也有区别，

就在于。主动脉瓣狭窄，你一定要牢记。它在主动脉瓣第一和第二听诊区两个听诊区都会有流，都会有杂音出现。而我们肥厚梗阻性心肌病呢，它只会在主动脉瓣第二听诊区听到流出到梗阻的杂音。这难道还不是我们考研鉴别的一个重点吗？好，刚才我说了，肥厚功能性心肌病二尖瓣，它会出现一个继发性肥厚，为什么大家来看血液冲击？我们的一个二尖瓣瓣膜。冲击二尖瓣的主投肌不就导致它肥厚了吗？

还有我们大家要知道教材266页这个梗阻性杂音，它的影响因素你要知道。我们大家知道，如果心脏收缩的能力增强，那这个梗阻杂音肯定是要增强的，比如说用洋地黄的药物的时候。那什么时候这个杂音会出现一个减弱呢？用贝塔受体阻滞剂的时候，如果你用的是贝塔受体阻滞剂的话。我心脏收缩能力减弱，肯定这个杂音就减弱了，这不难理解，难理解的是静脉回音血量增多的时候，这个杂音是增强还是减弱的？你一定要牢记当静脉回音，

血量增多的时候，这个杂音流出到梗阻的杂音是减弱的。为什么？因为境外回取血量增多，它会把我们心室撑起来，然后把流出道变宽。杂音就减弱了。相反，静脉回流血量减少呢，这个通道就会比较狭窄，那自然心室射血时遇到的阻力大。这个杂音它就会出现一个增强的改变。还有我要给大家再强调一下，当然没有考过非物质性心肌病，有一个特点，

那就是夜间阵发性呼吸困难。相对比较少见，这点大家应该也是要清楚的好，我们接着来看这个对比。扩张性心肌病，肥厚心肌病。从病因上来看，你要知道一点肥厚心肌病和遗传关系特别密切。这是常染色体显性遗传，你要知道这个常染色体显性遗传意味着什么，意味着考研的时候发现他的父亲如果有类似病死。那你要小心这个人有可能再考肥厚梗阻性心肌病了。症状这个地方我刚才已经跟大家说过了，我就不再给大家赘述了，另外所有更新性疾病，

还有一点我要跟大家说一下。它特别容易伴发房颤，很容易伴发房颤。好，我们大家来看。超声心动图，超声心动图，扩张心肌病263页，超声心动图，考研是会考的，大家来看超声心动图。操作系统图这个地方，我要跟大家呢，要提示一下。扩张心肌病，

它的心室运动。是会出现一个室壁运动弥漫性的减弱，它是有弥漫性减弱，超声心动图。这样的一个特点的，这是我们大家一定要知道，而且心史b它会出现一个辩驳，这点大家一定要。一定一定呢，要知道。那如果心肌缺血的话，它的运动会怎么改变心肌缺血的时候？它的超声心动图，它的室壁运动呢？截断性的一个减弱，

而不是一个弥漫性减弱，这点大家还是要区分的开来的。而作为它的一个治疗来说。我们的扩张肥厚心肌病，它治疗。首选都是贝塔受体组织机。除此之外，能用的sairb和我们的呃全不同的抑制剂，为什么原理跟大家说了对抗不利的神经体液因素？但首选的是贝塔受体阻滞剂。这点我们大家是要清楚的。好，那我们大家来看一下它的相关考题，患者男，52岁，

冠状心肌病，大概有16年。呼吸困难活动受限下肢水肿。然后发现肺底有湿，罗音问患者进行治疗，他最合适的药是什么？你有没有发现？他说了，他有扩张性心肌病了，而这个地方我们大家看下肢水肿说明了什么？患者有我们的右心衰了。然后患者有呼吸困难。肺上有湿罗音，说明什么？说明它左心衰了。

他问，合适的治疗药物，首先你会发现他生氧球滤过率只有25毫升每分，那还能用ACE I吗？不能用啊。因此AB就不对了，而且你有没有发现这个人有肺下肢水肿，有下肢水肿，还能够用镁的受体组织剂吗？不能够用了，所以这道题应该选择的什么应该选择的是我们的。c选项。好，接着我们大家看零九年这道共用题干临床病例分析题，说一个男性36岁，

三年以来劳累以后呢？头晕。一个小时之前，口服硝酸甘油之后，头晕就出现加重了，说他的父亲有类似的一个病史。胸骨左缘三四肋间有六分之三级的收缩期的杂音，你会发现它第二听诊区有杂音。而且其附有类似病史。用了硝酸甘油之后，头疼更加加重，说明静脉回流血量减少之后，他的心脏摄取量就出现了。呃，进一步的明显降低，

所以种种迹象判断应该是肥厚型的心肌病，问首选的检查是什么超声心动图？整个心肌病，心脏瓣膜病，心衰抽选的都是超声心动图，所以应该选择的是b选项。零九年98题。适合患者治疗的药物是哪一种？硝酸酯类洋地黄利尿剂贝塔受体阻滞剂。肥厚梗阻性心肌病首选药物是谁？贝塔受体阻滞剂，所以应该选择的是d选项。接着我们大家再来看一道题，说一个男性50岁诊断心衰呢，已经呢，

有三年时间了。哦，然后呢？这个患者呢？有双下肢的一个水肿。同时呢，患者呢，心脏两节扩大，然后心电图呢，显示它的室壁呢，变薄弥漫性运动减弱。这道题我们大家可以看到一下，室壁弥漫性运动减弱，心腔扩大。两侧心腔扩大，

所以我们大家可以判断它应该是一扩张性疾病，实病，慢性运动减弱，这种改变在我们系款当中很少。所以说最可能的诊断a选项扩张性心肌病，第二个问最有价值的检查结果什么？超声心动图，因为它是首选。然后患者目前治疗当中哪一个治疗药物是不应该使用的，哪一个不应该使用的，有没有发现他有双下肢水肿，有双下肢水肿，还能够用贝塔受体？组织记忆吗？就不能够用贝塔受体组织记忆，

所以不应该选择什么呢？不应该选择我们的a选项，因为它有双下肢水肿这种改变。好，接着我们大家来看心肌炎，心肌炎呢，主要是以病毒性心肌炎比较多见。而它致病的这些病毒，大家简单看一下就可以了，病毒性肌炎在我们新款当中，一般情况下，它不大会去考我们大家。治疗主要考的是诊断在我们的一个教材270页，大家来看我们病毒性肌炎，它的一个。

诊断主要依据是什么？其实它的诊断很简单，你只要抓住一点，患者会出现一个上呼吸道感染的。这样的一个前驱症状之后出现心悸，胸透等一系列的临床表现。这个地方比较重要的是患者会出现心悸胸痛，这种改变它是相对来说比较。重要的一个点，大家呢？一定呢？要清楚。呃，另外呢？我们考研呢，

在这个地方呢呃，除了心悸胸痛之外呢，这种感冒样症状一般给的呢，就是患者会有发热这样的一个前驱表现，大家也要。清楚的知道它呃相关检查基本不会考，然后治疗这个地方一般也不会考，主要还是诊断，其实诊断很简单。说有一个女性一二年22岁，三天以来心悸胸闷，活动以后明显说患者呢，三周之前出现过上呼吸道感染咽痛，现在出现了。我现在患者呢，

双肺底呢，出现了湿罗音。然后患者呢，出现了低一心率，低略奔马率等一系列改变，我说了奔马率意味着什么？心肌受到了严重的损害。患者在上呼吸道感染之后，心肌受到严重损害，你觉得应该是什么呢？很明显是病毒性心肌炎选择是什么？b选项。

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