14.第14节课循环系统第四讲高血压

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:34:21

好，我们大家来看高血压，首先我们大家翻到我们九版内科学教材第247页来看高血压的诊断标准。高血压诊断标准，西医考验断然不会考验太简单，它的一个标准是收缩压达到140毫米汞柱以上，舒张压达到90毫米汞柱以上。好，我们就说它发生了高血压。而高血压这个地方，它的一般概念其实并不会考，但后面我会给大家讲它会考的是高血压急症。它的概念。所以高血压它的一个产生病因有很多。而你要知道的是，

高血压的病因，它和我们高盐饮食关系非常密切，主要在中国。而作为临床表现来说，高血压并没有什么太特殊的临床表现，所以并不重要。简单看一下就可以。而对于我们即进行高血压恶性高血压这个地方放到后面，我会给大家呢去讲它。高血压的并发症，这个地方会考高血压，它会并发脑血管的意外，这个我想要跟大家说说的是。高血压病人脑血管意外是最常见的死因，为什么？

因为其实在病理学里面，我们就已经学过。高血压在血压持续升高的情况下，会导致我们脑瘫的一个窦闻动脉。出现微动脉瘤，因为这个窦纹动脉，这根血管是从大脑中动脉直角分出来的，所以说直接受到血压血液冲击。它可以形成微动脉瘤破裂呢，就是脑出血，除此之外，我还要在这个地方给大家强调一点，那就是高血压导致的。心肌损害，你要知道高血压，

它可以导致我们心肌细胞肥大。而刚开始，心肌细胞是向心性的肥大。随着时间的拖延。我们心脏射血能力它越来越低，我们的一个心脏，最后它就会出现离心性肥大，所以说高血压刚开始向心性肥大。然后后面就是离心性肥大，离心性肥大之后。我们房室之间的二尖瓣就会关闭，不全来看一道题。这是我们一九年考研当中的一道题，属于一个58岁的男性活动，以后心悸气短。

十五年前就发现有高血压了，然后父亲呢，死于心梗心尖部，听到一个六分之三级的收缩期的。吹风要杂音。超声心动图显示，它的左房增大了。二尖瓣出现肥厚。使命运动还是正常的，问患者首先考虑的疾病是什么？你有没有发现我们这道题的患者有长期的高血压的病史？而且。它的心房出现了肥大。心房出现了一个增大而且长期高血压的一个病史，是不是我们有理由怀疑是因为长期的高血压导致左室它里面的容压力增加而导致？

至我们左房。出现一个肥大性改变呢。而所谓这个时候室壁运动正常，它可以排除应该不是扩张性心肌病，因为扩张性心肌病，它的室壁运动是会出现。一个减弱的。所以说，综合判断他高血压，心脏损害他的可能性是更为大一些的好，我们大家来看一下他的治疗。治疗这个地方，我简单跟大家说一下，老年人高血压。他的血压主要的一个特点呢，

就是老年人高血压。它的收缩呀，并不是必须控制到140毫米汞柱以下，而是控到150毫米汞柱以下就可以。为什么大家来看这张图？正常情况下，左室射血射到我们动脉里。你要知道左室射血射到动脉是一部分血，它进入我们动脉循环系统，而另外一部分血，它存留在了大动脉根部。左室射完血以后，马上就开始舒张了，在我们左室进行舒张的时候，大动脉根部会继续弹性回缩，

把血液。射向y轴。而你要知道什么是收缩压，什么是舒张压，阻止收缩射血时，一部分血液存留在大动脉根部，而另外一部分血液它射向外周。摄向外周的血液对管壁造成的压力，我们称之为收缩压。而当左室舒张以后，大动脉根部继续把血栓加外周，这个血液对管壁形成的压力，我们称之为。舒张压。而老年人这个大动脉根部弹性扩张作用减弱，

意味着左室收缩射血时，它的很多血都射向了外周。而大动脉根部存留的血液量降低，是不是意味着收缩压升高明显？而大动脉根部在弹性回缩射区的血液减弱了，是不是它的舒张压就会出现降低呢？所以说老年人他的一个收缩压控制在一百八十五十毫米汞柱以下即可。而关于我们慢性肾病，它血压控制值这个主要会考在我们慢性肾小球肾炎那里，放到那个地方，我再跟大家去说它。好，接着我们大家来看一下降压药物，它的一个治疗相关的内容，降压药物，

它的一个相关治疗内容在我们教材255页。阐述的首先，利尿剂。利尿剂在我们高血压这个地方考研的重点不在这儿，而在于后面要讲的高血压急症。你要知道，在高血压急症的时候，是不能够使用利尿剂的，因为高血压急症血管收缩非常的明显。这个时候如果你用利尿剂的话。它会降低我们的循环血容量，高血压本身你的呃高血压急症本身血管收缩的比较明显。重要脏器其实已经处在血流灌注比较下降的情况下，你再用利尿剂是不是它的血流灌注会进一步下降呢？而贝塔受体阻滞剂在这个地方，

首先你要知道哮喘肯定不能用，因为我们大家知道交感神经是让气管舒张的，那你用了贝塔受体阻滞剂。那是不是我们气管舒张这种作用，那就被你影响了呢，对不对？所以哮喘不能用传导组织，肯定不能用我们原理，我们大家知道。然后我要想要跟大家来说的，那就是要强调小心的一点，就是外周血管病，别的受体组织你特别喜欢考这个外周血管病。你要知道它是不能够用的。还有那就是我们的SEI lb这一堆药物了，

SEI lb大家一定要知道。在孕妇身上不能够用，为什么？因为ACE iarb它是能够透过胎盘的。其实孕妇身上不光是ACE ilb不能用，还有利尿剂，它也是不能够使用的，为什么？因为孕妇她子宫增大，压迫旁边儿的我们的一个卡静脉血管儿，本身静脉回心血已经受影响，你再用利尿剂。是不是就进一步受影响了，所以孕妇她不能用利尿剂acilb类药物？还有我要提示大家的是。

在我们的一个教材255页，关于我们arb这个药物的应用，上面大家要知道。它的安全窗相对来说是比较。宽的，而且arb它没有像ACE I那么明显，降低肾小球滤过率以及引起咳嗽，这样干咳这样的一个副作用。所以说，在急性肺水肿和血肌肝大于264或265米每摩尔每升或者肾小球滤过率降于40毫降低到40毫升每分以下的时候。我们可以用arb 0幺。钙通道阻滞剂，这个地方没有什么太多的考点，我们大家来看一下就可以了。好，

我们大家来看高血压急症，这是我们高血压里面最容易考的。你一定要知道什么是高血压急症。当他的血压达到收缩压180，舒张压120毫米汞柱的时候，这就是高血压急症，我想要跟大家说的是。当你考研看到一道题收缩压达到180，收缩压达到一百二十二十毫米汞柱的时候，这个时候患者的首选治疗肯定。是降压。这没有问题，肯定是降压，那我们大家来考虑恶性高血压和积极性高血压有什么样的一个区别，其实它的一个区别就在于恶性高血压是伴有。

器官的损害的而积极性高血压，它并不是伴有器官的损害积极性高血压，伴有了器官损害之后，它就叫恶性高血压了。那降压非常的重要，在我们这个教材258页讲述了我们高血压急症，它的降压。里面的考试要点第一个首选药物需要负担。而它的要点在于，首先你要知道。它的降压幅度你一定要知道，它的降压特点，如果让我给大家总结一下的话，它就是控制性的迅速降压。24小时血压应该降低大概百分之20到25%。

48小时，你一定要知道收缩压不能降低到160以下，舒张压不能降低到100毫米汞柱以下，否则会导致脑这个地方血流灌注像这样的。而且你一定要知道它有两个药物不能用，一个是强效利尿剂，一个是利血平，为什么强效利尿剂它会进一步降低血溶？而类血朋不能用，是因为它有个毛病，它有一个蓄积作用，什么意思？起效慢，打一针血压不下来，打一针血压不下来，

再打一针血压还是不下来。着急了，你再打一针，然后蓄积血压，迅速下降。下降导致我们器官缺血了，所以这一点大家呢，是一定一定呢，要清楚的好，这是我们高血压里面的一些考试重点。我给我们大家呢来看两道题吧，一六年61题，关于高血压急症治疗原则不正确的是。a用静脉制剂快速降压b60分钟，降压的幅度不超过25%c两到六小时就要降到正常水平。

d无临床靶器官损害用口服降压药，它能够用两到六小时就降低到正常水平吗？不能。叫控制性的快速降价，里面原理一定要知道啊。我们来看一下二零一二年的这道题，说有一个男性45岁水肿呢，大概有五年。然后呢？事物模糊呢？有一天收缩压180，收缩压135，要再买两个加号，然后问患者首选的治疗有没有发现他的血压已经达到高血压急症？我说了高血压急症，

一旦考题出现这种改变啊，首选是什么降压药物治疗没有问题，应该选择d选项。然后说目前患者哪一个药不能使用，你没有发现患者血肌肝已经到达337了吗？当患者血肌肝大于260，265毫摩尔每升以上的时候，还能够用我们ACE I的药物吗？不能用了，所以。不宜选用的药物是a选项卡托普利。二零一二年，104病情稳定以后，明确诊断最重要的检查。a眼底检查，

然后b肾动脉带显影，然后c肾穿刺活检d双肾B超检查，你有没有发现这个人肾功能有点问题？那肾脏检查金标准是谁？肾穿刺活检对不对？所以应该选择的是c选项。

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