11.第11节课循环系统第一讲心力衰竭

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:31:30

好，我们大家来看一个新的系统，也就是我们的教材163页心力衰竭为代表的循环系统疾病。首先，我们大家来看一下心力衰竭，它的基本概念。心力衰竭是各种原因导致心脏结构，功能性就。心力衰竭，它的一个发生是各种原因，就各种心脏结构，功能性疾病，它导致的心室充盈。以及或者它的射血能力受损而引发的一系列的综合症，你要知道。

心功能不全和心力衰竭，它不是一个概念。它们之间的区别在哪里？有临床症状的心功能不全，它才是心衰。这一点我们有的A型题里面会出现。那么，大家来看一下。蟋蟀它的发病机制有什么？其实首先你要明白一点。什么样的病因？是我们心衰，它的基本病因呢？可以这样说。各种原因所导致的原发性心肌。

舒张或者收缩功能障碍，那就是我们心衰的基本病因。作为我们心衰的基本病因来说，它包括原发性心肌损害心脏负荷过重等多个原因。而原发性心肌损害主要包括缺血性心肌损害，心肌炎，心肌病，还有心肌代谢，障碍性疾病。所谓的心肌炎，主要是病毒性心肌炎，后面我们大家会看到。还有呢，就是像我们原发性扩张性心肌病。它也会导致我们心力衰竭，

它的发生后面心肌病里面在我们扩张性心肌病那个地方，你会看到由扩张性心肌病所导致的。全心衰它的发生。除此之外呢？心衰在我们后面一些章节的一些疾病里面，你还会发现。什么地方会发现呢？比如说急性肾小球肾炎的时候，有一些患者就会伴发心力衰竭。总而言之，如果让病因这个地方。做出一个总结，我给大家做出一个总结的话。我们西医考研。给的最多的和心衰有关的病因有哪些呢？

有心肌梗死。病毒性心肌炎。扩张性心肌病。高血压。还有精肾小球肾炎。这几种在我们考研当中相对来说是比较多的，其中我们的心梗它比较喜欢怎么考？心梗之后多年发生的。心力衰竭往往是慢性心衰心梗当时发生的。心力衰竭多是。急性心衰竭，但这不是绝对的，有的时候我们西医考研也会给你一个心梗，多年之后发生的急性心衰。它的临床表现，

那我们就要靠它的临床表现去诊断了。作为我们心衰来说，它主要的诱因那就是感染，还有房颤。而同感染这个地方，主要是呼吸道的感染。房颤在我们吸管当中，也经常和心衰放到一块儿呢，对我们大家进行一个考核。那么，大家首首先来看一下心力衰竭发生的病理，生理学改变你要知道。在我们心衰发生过程当中，165页有一些神经体液因素是参与了它的发生的。这个参与的。

相对来说比较重要的神经体液因素，一个是交感神经。一个是我们的血管紧张素。而另外一个就是我们教材165页的丽娜，太累了。你要知道，交感神经是可以释放去甲肾上腺素作用于心脏，引起正性的辨识变力变传导的。那你知不知道交感神经四方的虚假肾上腺素，一方面能够促进心肌细胞的凋亡，而另外一方面能够促进？心肌间质纤维化呢，这个作用效果我们称之为心室重塑。他在心衰过程当中发挥一个重大作用，所以你会发现。

我们心力衰竭，有一个治疗药物叫贝塔受体阻滞剂，原理是什么？就是对抗。交感神经对心脏的这种不利作用。除此之外。我们的血管紧张素。尤其是血管紧张缩二。它也可以促进心肌细胞凋亡，心肌间质纤维化，所以你会发现心衰治疗过程当中也用了ACE I。lb类药物。为什么就是为了？he I是减少了血管紧张素二的生成。arb和血管紧张素二是竞争受体。

那我们可以推出来交感神经和血管紧张素，对心脏是有不利的，那如果我们把这两种因素。给它进行阻断或消弱，是不是就能够保护我们心脏呢？因此你会发现，心力衰竭，冠心病。心肌病。包括我们后面的呃主，主要是这三种，我们大家会发现就是我们的心力衰竭，冠心病，还有我们的心肌梗死，你会发现。

他们不约而同在治疗当中，都用到了两类药，一个是贝塔受体阻滞剂。还有一个就是我们的sa lb的药物，为什么它要这样用？为了保护心脏，对不对？好，另外一方面呢，大家要知道醛固酮。它对我们心脏也是在心室重塑当中发挥一定作用的，那谁能够去对抗醛固酮呢？那就是螺内酯了。螺内酯是可以对抗醛固酮的。所以说你会发现心衰治疗过程当中，

它也用到了螺内酯。而在我们心肌病里面，也有螺内酯的身影。除此之外，我们大家还要知道。我们大家要知道哪个点呢？就是丽娜肽，丽娜肽在我们教材165页。这个地方我要提示大家，丽娜黛包括anp bnp和cnp，首先你一定要知道anp bnp cnp。它的。产生部位在哪里？也就是分泌部位在哪里？anp主要产生于心房bnp。

心室而另外一方面cnp是血管系统，一定要牢记它的产生部位，这是考研出题人特别容易考到的知识点。除此之外，你要知道它们三个。和什么有关，就是和我们心功能不全有关。它是一种对我们心脏有一定负面影响的神经体液因素。好，那我们大家来看一道题，一七年47题下列关于bnp叙述，正确的是a主要来源于左心房。它来源于左心房吗？不是来源于心室b心功能不全，是可增高，

这个对吗？这个对。而c说，它提示心肌损伤，它和心肌损伤有关系吗？没有关系，和心肌损伤有关系的，在冠心病一章节当中，你会看到。d说房颤的时候会增高，它跟房颤有关吗？没关，所以应该选择的是我们的b选项。好，接着我们大家来看一下心衰的类型，

它包括左右心衰，全心衰，急慢性心衰，收缩和舒张性心衰。首先我给大家来说。我们的左心衰，右心衰和我们的全心衰这个地方。我们大家知道。我们的一个左心室射血，我不止一次在前面给大家讲到是要射到我们的动脉系统里面的。对不对？而左心如果射血，它出现了问题。这个时候就会导致我们肺循环的血不能够顺利到达我们左心室，而导致患者出现肺循环淤血。

而关于左心衰，后面专门有慢性心力衰竭，然后去讲我们慢性左心衰，它的改变。而急性心衰其实主要围绕的就是我们的经左心衰展开阐述的。而对于我们的右心衰来说，它主要影响的是静脉血回心，所以它影响的是体循环淤血。而关于左右心衰，它的临床表现放到后面儿，我们的慢性心力衰竭那个地方放到急性心力衰竭那个地方，我再给大家去说，它们都是围绕它们展开的。而我想跟大家说的是，全心衰是左右两个心室都出现了衰竭前全心衰，

在我们系考研当中考的最多的是把它和扩张性心肌病放到一块儿考。也就是扩张性疾病会有全心衰这种表现的，那我们大家来看一下收缩性，舒张性心力衰竭。这个在我们的一个考研当中，它比较容易考到我们大家的是舒张性的心衰。它单独拿出来考的容易，考到的舒张性心衰。舒张性心衰是怎么回事？舒张性心衰，主要指的是。我们的一个心肌收缩力，这个时候尚且可以把我们血液。它的一个排血量维持正常。但是。

异常增高的左室冲应压会导致肺循环的淤血，同时它也加大了我们。左心房的一个压力，而这个舒张性心衰，大家要知道，以高血压最为多见。为什么我们大家知道高血压的一个情况下，是不是左心射血，它的阻力就会加大？而左心射血阻力加大的情况下，左心如果想要让它自己去对抗这种升高的血压。它必然要自己变得更强大，左心室如何让自己变得更为强大呢？一个重要的方法，那就是心室细胞。

它呢，心室肌细胞出现一个肥大，而心室肌细胞肥大，我前面。不止一次跟大家说过，它的细胞虽然大了，但是其内线粒体的数目却没有出现一个明显的升高。那长此以往，是不是我们的心肌就完蛋了呢？而且你要知道高血压，它所导致的心衰。有一个特点，那就是它呢，会出现一个向心性肥厚，刚刚开始的时候。

它会出现一个向心性的，一个肥厚。然后随着它时间的推移，心脏会越来越不行，而且。随着左室它冲压压的升高，患者会出现左心房它的一个。肥厚性的一个改变。最终，我们左心室就完蛋了，这是我们舒张型心衰它的一个基本的过程和基本的一个。变化的特点。好，那我们大家来看一下心衰它的一个分期和分级，作为分期分级，

首先大家要知道我们心衰的NY ha分级和我们的。开立普分级NY ha分级，它在我们的一个教材上其实是描述在了168页上面。给我们大家讲述了一二三四四级在我们考研当中一般情况下会考的，主要是我们的二级以及三级为什么？因为一级患者基本上没有什么非常明显的临床表现，日常活动也不受限。而四级患者，他基本上这个时候已经不能从事任何体力活动了，所以容易考的是二级和三级。这两个如何区分，你会发现。我们作为二级，它在一般活动的时候能心衰，三级低于一般活动会心衰。

考研出题人会怎么出题？他会出。一个患者，他在活动的时候会出现类似于呼吸困难等临床表现，然后。近期症状加重。也就是说，患者在一般活动的时候出现呼吸困难的临床表现，近期症状加重，症状加重。这四个字。它其实就告诉了我们一件事情，告诉了我们一件什么样的事情呢？那就是患者达到了。NY ha的三级。

我们大家来看六分钟步行实验。六分钟步行实验数值，你是必须要去记的。六分钟步行距离小于150米。是重度心功能不全，150到450是中度，而大于450是轻度心的功能不全，做老题的时候你要小心这个数据。它在我们的一个老的七版书和我们后面的八版书，九版书是不一样的，所以大家要小心一下。而ca lib分级呢，它主要是心梗后心衰它的分级。而这个地方在我们考研当中考的也是二三级，比较多见。

二级他的肺部失落一小于50%的肺炎。二到三级就会大于50%的肺炎，西医考研如何反应大于50%肺炎这样的一个特点呢？他会用的是患者，他出现了中下肺的失落音，那这个比例是不是就大于50%了呢？大家在这个地方要注意它。好，我们大家来看一道题，零七年77题说有一个男性70岁心肌梗死入院。然后呢，在检查过程当中呢，它出现了一系列的改变。然后说患者胸片显示肺门影出现了一个扩大，而在前面又说患者中下肺有水泡印，

说明什么？它失落音的部位在肺的中下部是不是就大于50%？是不是就应该是三级呢？所以应该选择的是c选项好，我们大家来看我们的慢性心率衰竭，首先我们大家来看。左心衰慢性，左心衰它的临床表现。其实慢性左心衰，它的临床表现主要是肺淤血和心排血量降低，而它的一系列临床表现如何去理解？首先我们大家来看后面这张图，我用这张图来帮助我们大家去理解它。我们大家会发现，我一直跟大家说左心室射血需要受到我们动脉里面的，

那你想过没有？如果出现了，我们的左心衰竭的话，那是不是就会导致着这也就意味着？我们左心它的摄取量会出现减少呢，左心摄取量减少，那就会导致我们一些重要的脏器血流灌注量出现降低。考研常考的这个脏器，那就是肾脏。而为什么肾脏在血流灌注量降低的时候会出现一系列表现呢？其实你要牢记的是肾脏在血流灌注量降低的时候，考研当中最重要的一个临床表现是。是患者出现少尿，因为当我们肾脏血流量灌注量，它出现一个降低的时候，

我们肾脏肾小球滤过率必然也会出现一个降低，所以患者会出现少尿，而另外一方面。当我们左心室射血出现一个降低的时候，也就意味着我们左室舒张末期血容量会出现增多，那就会导致我们左心房它的血液进入我们左心室会出现困难。而进一步导致肺循环淤血，你要知道肺循环淤血，它主要有两个临床表现值得关注，一个临床表现是患者会出现呼吸困难，因为你知道我们的一个肺泡。正常情况下，和肺泡周围毛细血管是要进行气体交换的，那你血瘀在那个地方，我还能够顺利进行交换吗？

不能够了，所以患者会出现呼吸困难。除此之外，患者还会出现一个重要的临床表现，那就是肺部布满湿罗音。因为当我们肺淤血的时候，它会出现肺水肿了。所以我给大家总结一下，作为我们慢性左心衰来说，它的临床表现主要是两个线，第一条线是我们左心室射血减少，导致肾脏血流灌注标降低而引发的少尿。而另外一方面是我们左心摄取量减少而导致肺淤血，而肺淤血的两大重要临床表现，一个是呼吸困难，

而另外一个就是肺部出现了失落音。所以啊，很简单了，当我们一个患者，他出现了少尿，而他同时患者出现了肺部失落音和呼吸困难的时候，那是不是我们要怀疑这个患者很有可能出现了左心衰竭呢？那细化我们大家来看一下他的呼吸困难表现是什么样的一种表现？首先，我们大家翻到我们九版内科学教材166页，作为我们。左心衰来说，他的呼吸困难最早出现的呼吸困难是劳力性呼吸困难。也就是说，我们在运动的时候，

人体需氧量是要加大的，人体需氧量要加大，但肺循环淤血。而导致它的需氧量不可能出现一个明显的增多呃，导致它的一个供氧量不会出现一个明显的增多，所以这个时候就会出现一个呼吸困难，我们称之为劳力性呼吸困难。这是左心衰最早出现的症状，除此之外，我还要跟大家说，那就是夜间阵发性呼吸困难，它是我们左心衰最典型的呼吸困难。而这种夜间阵发性呼吸困难，它是如何出现的？当我们人在晚上睡觉的时候平躺。

它会出现两种改变eh f迷走神经张力会增高，而我们大家知道迷走神经是让我们气管收缩的。而气管的收缩必然会导致呼吸困难，而另外一方面，在你平躺的情况下，膈肌位置会抬高，这也会导致呼吸困难，它的发生，所以说。夜间阵发性呼吸困难，主要是因为迷走神经张力，在夜间升高以及平躺膈肌升高导致的。我要强调的是最典型这三个字，什么叫最典型？最典型也就是说，

最能够反映我们左心衰，呼吸困难的一个特点，那是不是也就意味着我可以这样去说，在我们考研当中，一旦发现出题人给了验。见阵发性呼吸困难，这种改变以及由此引发的端坐呼吸，我们就可以判断，这道题应该患者是出现了。左心衰呢，所以说最典型它的意义就在于此，而另外一方面呼吸困难最严重的形式，那就是急性肺水肿了。也就是说，它最严重的呼吸困难是急性肺水肿。

我要提醒大家的是，在我们新款当中，急性肺水肿这几个字出题人一般情况下，很少给你那。我们就要推出来什么样的临床表现，预示着它出现了急性肺水肿呢，主要是两个，一个是患者会咳泡沫样痰，有时候给你的是粉红色泡沫样痰，我不管你给粉红色还是泡沫样痰。我只要知道嗯，有泡沫样痰，而另外一个就是双肺布满湿罗音，也就是说当我们在考场上看到一道题描述患者出现了很复出现了泡沫样痰以及。患者出现双肺的一个失落音，

那我们就要判断患者出现了急性肺水肿了。而我们左心衰这种呼吸困难，有一个名称叫心源性哮喘，你要知道，心源性哮喘和真正的支气管哮喘，它的区别在哪里？它的区别就在于我们真正的支气管哮喘是。是呼气性呼吸困难，而我们心源性哮喘呢？它是一个混合性的呼吸困难。好，接着我们大家来看一下咳嗽，咳痰和咳血，为什么左心衰患者会咳嗽，咳痰和咳血呢？

这个知识点一般情况下主要考在我们单句型最佳选择题里面。要说我们左心衰患者为什么会出现咳嗽？咳痰？咳血？要从我们这张图来说起，我们大家要知道人体支气管静脉。它的正常走形人的支气管静脉是通过肺静脉，然后到达我们左心房，到达左心室的，也就是说支气管静脉是要通过肺静脉血。肺静脉，然后到达我们的左心房这个地方，那你想当我们左心衰竭之后，导致左房内压升高，导致肺血管阻力升高，

那是不是我们支气管静脉？它的血液回流就会出现一个障碍呢，支气管静脉血液回流障碍是不是就会导致我们支气管静脉它的淤血呢？支气管静脉淤血之后，它的水分到了我们。支气管静脉血管之外，就会导致患者咳嗽咳痰，而另外一方面，如果左房内压突然升高的话，是不是支气管静脉破裂就会引起？大咳血呢，这一点大家一定要清楚，其他临床表现你像少尿，这和我们肾脏血流灌注量下降有关，而乏力疲倦这些不如要大家简单。

看一下就可以了，和我们诸多器官，它的血流灌注血供血流灌入量下降有关系，而体征这个地方就是我们肺部湿罗音，肺部湿罗音的出现意味着患者出现了。肺水肿，而我们如果双肺布满湿络音的话，那说明它肺水肿非常厉害，往往主要见于我们的急性肺水肿了。而作为它的一个体征来说，大家要小心一点，就是奔马率，因为奔马率的出现，意味着心脏受到了比较明显的损害。好，

那我们大家来看一下我们右心衰它的临床表现，其实这个我已经不用给大家讲了，因为我给大家讲了太多太多了。右心衰这个地方，我跟大家前面一直讲它的三大临床表现是什么？颈静脉怒扎肝颈静脉回流征阳性和什么下肢水肿对不对？有同学说。它的消化道症状类似于食欲不振，恶心，呕吐这些重要吗？我跟你说，它并不重要，为什么如果我给你恶心，呕吐，食欲不振，

你能告诉我它是个什么病吗？你并不能，对不对？但如果我告诉你颈静脉曲张呢，你会发现导致颈静脉曲张的病其实并不多，我们右心衰竭会心包积液会对吧？但是很多疾病是没有颈静脉怒张，这种改变的，那是不是我们在考场上看到颈静脉怒张，马上就要在想他是不是出现了右心衰，是不是有心包积液这种改变呢？对不对？好，我们大家来看一下实验室和其他的辅助检查，这个地方首先我们大家要清楚一点，

我们的一个心力衰竭，首选的检查是B超，为什么？B超，它可以观察到我们心脏心室壁它的运动状况，而且我们的一个B型超声，它可以检测到我们心脏的一个摄血量。从而它作为我们心衰首选的检查。这是我们一章X光的检查，我前面跟大家说过，肺水肿的时候患者会出现蝴蝶异征，而肺动脉高压的时候会出现残根症，这个基本知识点大家应该呢是要。知道的好诊断诊断这个地方呢，就是我刚才跟大家说的右心衰左心衰那几个诊断要点，

左心衰的诊断要点，那就是患者出现呼吸困难。尤其是夜间阵发性的呼吸困难，还有肺部的失落音以及少尿这种改变，而右心衰就是三大临床表现，颈静脉增张，肝颈静脉回流，征阳性和下肢水肿。好，接着我们大家来看治疗。作为治疗来说。它最主要的其实是缓解症状和防止心肌的进一步损害。而在它的治疗方法，这个地方，那当然是病因治疗和消除诱因了，

没有什么太特殊的。我想要跟大家说的是减轻心脏负荷，在这个地方有一个知识点。那就是对于我们心衰患者来说，减轻心脏负荷，我们要控制钠盐的摄入。但是对液体的摄入量并不是严格控制，为什么我们要控制盐而不严格控制液体呢？那是因为。心衰患者肾脏，它的功能是正常的，肾脏功能正常，也就意味着我们的一个肾脏可以把我们人体。如果有多余液体的话，它可以排得出去，

但盐不一样，我们肾小管它是可以实现水钠重吸收的。如果你盐多了，它吸收的水就会多，吸收的水多会进一步加重心脏负担的，所以大家要注意，心衰的时候是。是严格控制钠，但并不是严格控制液体的摄入好。接着我们大家来看利尿剂的应用，你要知道心衰当中最常用的药物，那就是利尿剂。它在我们的一个教材170页这个地方。利尿剂。它在我们，

我们不说别的，我们就说心衰利尿剂在我们心衰这个地方会如何考核我们大家呢？首先你要知道。我们利尿器。它的一个应用。是有一些情况下，它不能够应用的。什么样的情况下不能应用呢？那就是有一些利尿剂可以引起低钾血症。这个利尿剂主要是我们的氟塞米为代表的强效利尿剂和氢氯塞行为代表的中效利尿剂。这两种利尿器。它引起我们肾小管它肾小管液流速加大，流速加大会把我们很多的钾离子。带入出到我们人体外会导致低血钾，那这个地方你要知道了，

当一个患者。有明显下肢无力这种改变的时候。那是不是我们要考虑？有可能是利尿剂导致的一个副作用呢，那我们要暂时先停用一下了，也就是说。我们排钾，我们的一些强效和中效利尿剂，它会导致低血钾这种改变，而导致患者出现。下肢无力的，也就是说低血钾和下肢无力，它们的关系还是比较密切的。而在药物当中，我要给大家提醒一个药叫引达帕胺要小心，

这个药引达帕胺也是一种中效利尿剂，也可以引起。低血钾。而另外还有一种呢，就是保甲利尿剂了，这种利尿剂会引起高血钾。它以罗列指安苯雷定阿米洛利为代表。螺内酯是通过抑制醛固酮来间接抑制我们人体的肾小管，远端小管，末端。它的上皮细胞和集合管的上皮细胞对我们。钠离子，水离子，钠和我们的一个水重吸收的也就是说。我们螺内是是通过抑制醛固酮来间接抑制我们远端小管末端和集合管对纳水的重吸收。

而我们的。安培洁定阿米洛利呢，它们是直接抑制我们远端，小管，末端和集合管上皮细胞对钠离子和水分的重吸收的。好，这点我们大家呢，一定要知道好，接着我们大家来看肾素血管紧张，素醛固酮抑制剂。这个地方之所以它用我们sararb类药，其实还是为了血管紧张素二这种物质。前面我们跟大家大家说了，血管紧张，素二在心室重塑过程当中发挥一个重要作用，

那是不是如果我们能减少血管紧张，素二的生成或者对它进行赘抗的话？我们就可以达到保护心脏的目的呢，因此salp它就具有这个作用。ACE I直接减少我们血管紧张素二它的生成，而arb呢，能够对抗血管紧张素二它对心脏的作用。而醛固酮抑制剂，它主要以螺内酯为代表来对抗醛固酮，这种也可以在心室重塑过程当中发挥作用的物质。而我们大家来看一下教材，171页这个地方。selb，它在我们考研当中的重点。首先，

我们大家要知道ACER lb有一个作用，那就是它对于我们肾脏，肾小，球初球小动脉的舒张作用大于对入球小动脉的舒张作用。我如果给大家通俗一点呢？就说。那就是ACE lb，它能够降低肾小球滤过率。尤其ACE I，它降低肾小球滤过率作用更加明显，所以就引出来acai lb在我们考研当中最大的一个考点。那就是ACE I在什么情况下是不能够用的，一定要牢记下面这个数值，当血肌肝大于264或265缪摩尔每升的时候ACE I就不能够用了。而且你要知道，

考研它不光给你血肌肝这样一个值啊，它有可能给你的是肾小球滤过率。你要知道，当肾小球滤过率低于40毫升每分的时候，ACE I也就不能够用了。除此之外。我们那个sex。它有可能导致患者其他的副作用就是类似于像咳嗽啦，它也会导致这种副作用，所以说当一个患者，他有肺水肿的时候也不能够用ACE I，但这个考的不多。而无论是ACE I也好，arb也好，它们都可以透过胎盘。

所以妊娠哺乳期的妇女是不能够用它的，那有同学说了ACE I的毛病这么多，而ACE I唉rb呢？相对来说，它的副作用要少一些，那是不是我们在治疗心衰的时候，首选arb呢？不是首选的，是aci为什么？你不要忘了ACE I是不让血管紧张素二生成啊a2b只不过是等血管紧张素二生成之后我对抗你而已，所以说。ACE I它的作用更强啊，所以在心衰过程当中首选的是ACE I。好，我们大家接着来看北大授体组织题，

在我们的一个教材172页这个地方，我想要跟大家说。扩张型心肌病并发心衰的时候。首选的就是这个贝塔受体阻滞剂。或者我说通俗一点儿，扩张型心肌病和肥厚型心肌病，它治疗当中的首选用药就是这个贝塔受体阻滞剂。而贝塔受体阻滞剂除了在这个地方考之外。大家要知道，还有另外一个地方会考，我们知道贝塔受体阻滞剂，它应用的机制是对抗交感神经释放的，去甲肾上腺素的作用。对不对？好别的受体组织及考研当中常考的是大家一定要知道一个点在下肢水肿的时候。

是禁用贝塔受体阻滞剂的，因为下肢水肿，反映了你的心脏功能已经很不怎么样了。这个时候再用贝塔受体阻滞剂的话，会进一步降低我们心脏的受缩能力，所以说牢记下肢水肿就不能用贝塔受体阻滞剂了。往往这个时候，患者是需要用利尿剂。先解决到他下肢水肿的问题之后，我们才能考虑用贝塔受体阻滞剂。那么大家再来看一个药洋地黄的药物。前面你会看到我们前面的三个药，它的作用机制是什么？我们的arce iarb类药物贝塔受体阻滞剂是对抗不利的神经体液因素。而我们的利尿剂是减轻心脏的负荷。

你光对抗不利的神经体液因素，减轻心脏的负荷，心衰的治疗够了吗？不够。你不要忘了心衰。它临床表现产生的根源在哪里？在于心脏射血能力的降低，你不解决它心脏射血能力的降低，心衰能够得到真正的治疗吗？不能，所以还有一个药非常关键，那就是洋地黄类药物。它又称之为正性激流。它的主要作用是抑制心肌细胞上的钠，钾ATP酶。

我们大家知道钠加ATP酶，它也就是我们的钠泵，会把钠离子泵出去，钾离子泵进来，如果它被抑制掉之后，细胞之内钠离子增多，而导致钠钙交换就会增多钠出去。盖进来，然后导致我们细胞之内钙离子升高之后的收缩能力增强，我要提醒大家。内科学这个地方，它所说心肌细胞上的钠钾泵和我们生理学里面所说的钠钾泵那个地方的钠钙交换。不一样，它是我们两种不同的交换体，生理学那个地方所讲的钠钙交换。

它是盖出去，钠进来，它是不一样的，你要小心。洋地黄的药物。除了能够让我们心肌细胞收缩加强之外。它还能够。兴奋迷走神经，也就是说它能够起到一个兴奋迷走神经的作用，而且能够抑制心脏我们的。传导系统，你要知道我们洋地黄的药物，抑制心脏传导系统和兴奋迷走神经，这意味着什么呢？这意味着。

它在房颤加心衰的治疗过程当中，会发挥一个重大作用，因为你要知道，房颤它并不可怕。房颤，可怕的是它会引起室颤，而房颤引起室颤，主要是通过房室交界。所以说我洋地黄，一方面自己能够抑制心脏传导系统，而另外一方面我兴奋迷走神经，迷走神经。发挥复性变传导作用，也可以抑制房颤转化为室颤。所以说，

引申下来。心衰加房颤，是洋地黄应用最好的指征。而有一些情况下是禁用的。禁用呢，常考是四个，一个是高排泄量，心衰高排血量心衰，以我们甲亢为代表。甲亢型心脏病，它就是一个高排血症，心脏心脏摄血量增多，而我要提醒大家的是。高排血人心衰，它发展到后面，

心脏会慢慢的不行，那这个时候对于一个高排血人心衰，你用洋地黄药物是不是火上浇油呢？除此之外，高排量新砖考研常考的是一个知识点，也就是高排量新砖，你一定要记住它会出现脉压增大。服用心肌病，禁用洋地黄，为什么？肥厚心肌病是心肌细胞大了，但里面的线粒体数目没跟上去，你用洋洋地黄，它能量又供给不上，这不就会导致我们心肌细胞完蛋吗？

除此之外。我们患者严重的二尖瓣狭窄，他不能够用洋地黄非常严重的二尖瓣狭窄，你左心里面都没有多少血，你去射谁呢？还有我们大家要知道。防止传导阻滞的患者，他也是不能够去用洋地黄的，因为本身洋地黄，它就有一个防止传导阻滞这样的一个作用。除此之外，我还要给大家补一个在我们后面冠心病，你会学到一个知识点，心梗24小时之内禁用洋地黄。常考的知识点，

大家一定呢要清楚，所以说大家可以看到洋地黄的禁忌症。它主要体现在什么地方？洋地黄的这些症主要体现在？能量供给心机是能量供给是不足的。还有。新机体它。高排血量心衰的时候，心肌收缩，它过于旺盛，还有就是心室内。它的血量比较少的时候，房室传导阻滞的时候，常考的大家一定呢要清楚，而另外洋地黄中毒的一个处理，

首先你要知道。洋地黄为什么这个药容易导致中毒毒毒？因为洋地黄药物有一个特点，这个特点在整个西医考研当中可以说非常的独特。就是它的安全窗比较窄。西考研一般不会考药物的治疗剂量，但洋地黄，它会考为什么安全窗太窄？你要记住是一到二纳克每毫升。洋地黄中毒，它的临床表现。你一定要清楚，因为是比较容易考的患者，主要是视力模糊，黑蒙这两个给的最多，

除此之外，恶心呕吐也会给你，所以说。洋地方中毒，你要牢记。它的四个临床表现恶心，呕吐，视力模糊和黑黑蒙。而作为我们洋地黄中毒来说。它的一个主要处理当中有一个点，我要提醒大家就是患者要补钾，为什么因为？我们相关的一个研究证实，低钾血症和洋地黄中毒，它们之间是具有一个密切关系的。

所以说，对于洋地黄中毒患者，往往我们要对他进行一个补钾的，为什么很多时候低血钾会导致洋地黄中毒？而且洋地黄中毒，你要知道一般是不用安装心脏起搏器的。好，我们接着来看。舒张性心衰。最典型的舒张功能不全。其实就是肥厚型的心肌病了。舒张性的一个心衰，它可以见于高血压，可以见于我们的肥厚性心肌病。它主要是心室壁，

然后出现一个肥厚性改变。作为我们的舒张性心衰。考研这个地方最重要的莫过于要牢记ACE I类药物，它是不能够用的。除此之外，它没有什么太多的考点，用的也是我们大家所熟悉的那些药物。好，我们大家来看一道题。说有一个女性75岁，半年以后活动以后心悸气短，夜间不能平卧。说明患者有夜间阵发性呼吸困难，双下肢还有水肿，五年前得过心梗，

有高血压，16年病史。糖尿病病史12年，同时患者颈静脉怒张，肺底有湿罗音，心脏左下扩大脉搏，短触脉胸腹壁后。然后肝脏出诊不满意，双下肢出现了水肿，我们大家来看一下这道题，表面上看起来杂乱无章，其实非常有条理，首先来看诱因。由于你会发现患者之前出现过心肌梗死，我说了心肌梗死在我们考研当中，

如果出现的话。和我们心脏其他疾病。放表临床表现放到一块儿，那是不是我们要考虑以前得过心梗，现在出现了一系列的临床表现？是不是要考虑它，有可能是心梗引起的心衰呢？更何况，高血压它在我们心衰过程当中也扮演一个重要角色。那我们大家会发现，如果怀疑心衰的话，你看他有什么临床表现，患者有夜间阵发性的呼吸困难，这是什么？这是左心衰最典型的临床表现。

什么叫最典型？前面我给大家解释了。同时，你会发现患者还有湿罗音。患者一方面有夜间阵发性呼吸困难，一方面肺部有湿络音，说明他有肺水肿。那是不是我们考虑患者有左心衰呢？紧接着你再看。患者有下肢的水肿，对不对？颈静脉的怒张，这是右心衰三大临床表现当中两个特别重要的临床表现。那是不是我们可以判断这道题的患者应该是左心衰加右心衰呢？大家来看，

二零一五年93题问患者选用的治疗药物当中，哪一个是？不恰当的大家来看它。a赛前类凝药剂b贝塔受体阻滞剂c硝酸酯类药物d洋地黄制剂。我前面说过，患者下肢水肿还能用贝塔受体阻滞剂吗？不能用了，所以说应该选择b选项。二零一五年，94题说患者心率不长，心率针对患者心率不齐，应该首选的药物是什么？后面我给大家讲心率不心律失常，里面有一种类型叫房颤。房颤最大的特点是什么？

低心强弱，不等脉搏，短促心率绝对不齐。你有没有发现这道题患者脉搏是短促？那是不是我们应该考虑应该是心衰加房颤呢？心衰加房颤，我们首选应该是谁？洋地黄应该选择我们的d选项，对不对？二零一五年，95题患者一系列的检查结果给了你，你有没有发现这一系列检查结果当中，我们的一个患者血肌肝达到二百六十四六毛每升呢？考研在这个地方，大家要知道我们选及干答的264或265缪瓦尔，

每升的时候我们ACE I类药物还能用吗？就不能用了，所以不恰当的应该是谁？不恰当的应该是我们的增加AC，应该选择我们的a选项。好，我们大家来看，急性心力衰竭，看完慢性心力衰竭之后，我们来看，急性心衰，急性心衰，在我们的一个期考研当中，主要是围绕我们急性左心衰展开的，因为。

急性左心衰是最为多见的。而我们的急性右心衰这个地方，会在我们大家后面冠心病当中的呃急性的一个右心梗那个地方呢？看得到。我给给大家来看一下，我们急性心力衰竭，主要也就是急性左心衰会有什么样临床表现，我们大家知道。我们左心衰，前面我跟大家说了，它主要临床表现一个是心脏摄取量会出现一个减少。另外一方面就是我们肺循环会出现一个淤血。那如果他出现急性左心衰的话，是不是他的心摄血量会特别的少？这个时候患者是可以出现休克的呢？

而另外一方面，肺循环淤血，如果它的一个肺循环淤血相对来说比较重的话，那是不是患者就会出现呼吸困难最严重的形式急性？肺水肿呢。所以说这个时候患者呢，就会出现急性肺水肿，临床表现。双肺布满了湿罗音和粉红色泡沫样痰对不对？它会出现这种改变的。所以我们大家一定呢，要知道所谓的急性左心衰非常简单，还是从那条线去判断。就可以了。治疗治疗这个地方，

我们书上洋洋洒洒给我们大家写了很多很多的内容，我想要告诉大家的是。对于我们急性，左急性的一个左心衰患者，在他的一个治疗过程当中，一定要知道有一个药是不能够用的，是贝塔受体阻滞剂。对吧？贝塔受体阻滞剂可以进一步降低我们的心脏，它的摄血能力，所以说贝塔受体阻滞剂是在我们急性心力衰竭的时候是不能够使用的。而另外，这个利尿剂我也要给大家呢来提示一下，在急性右心梗。导致的这种右心衰的时候是不能够使用利尿剂的，

因为。极性。我们的右心梗，也就是右心的心肌梗死。它一旦发生的话，很快就会导致急性右心衰。这个时候如果你用利尿剂的话，会导致静脉回流血量进一步减少，所以你一定要知道右心的心肌梗死。它的治疗当中是禁用利尿剂的，这点大家是要清楚的好，我们大家来看。零九年61题说有一个58岁的男性疲劳，以后心悸，呼吸困难，

咳嗽。和泡沫要谈。然后来就诊有心肌梗死的病史，这个时候双肺呢，布满了水泡音，患者端坐呼吸。问，即正处理不正确的是。一个患者。它出现了泡沫样痰。而且双肺布满了失落音，说明什么它达到了呼吸困难最严重的形式。急性肺水肿。而从这个患者，他的端坐呼吸又可以发现。

这个患者应该是出现了我们的急性左心衰，对不对？再加上急性肺水肿，我们就可以判断他是急性左心衰，问哪一个处理不正确？一个精索心衰的患者，能用贝塔受体阻滞剂吗？不能够使用的这点，大家一定要清楚，所以。它不正确的处理应该是我们的c选项。

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11.第11节课循环系统第一讲心力衰竭

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