08.第08节课呼吸系统第八讲胸腔积液和气胸

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:30:21

好，接着我们大家来看胸腔积液和气胸，它的相关内容我们大家翻到我们九本内科学教材114页，首先我们大家来看胸腔积液，它的产生机制。作为我们胸腔积液来说，在我们114页翻过来到115页，大家可以看到它把我们胸腔积液主要分为了两大类，一大类是我们胸腔积液当中的渗出液，而另外一大类是我们胸腔积液当中的漏出液。首先，我要给大家来说的是胸腔积液当中的漏出液来源于哪里？其实我们胸腔积液当中它的一个漏出液主要来源是来源于两个原因，一个原因是静脉血回流受阻，而另外一个原因那就是我们血浆交通。

渗透压的下降，我们大家要知道胶体渗透压是决定血管内外水平衡的，而我们胶体渗透压主要是由白蛋白构成的，当胶体渗透压降低的时候，血管内水分就会露出到血管之外。而导致我们胸腔积液，它的发生，比如说举一个大家比较熟悉的例子，低蛋白血症是不是就会导致血浆胶体增加降低，而导致露出液的发生呢？而另外一方面导致我们露出液产生的原因，那就是静脉血回流受阻。因为静脉血回流受阻的话，血管内的水分就会露出到血管之外，而导致我们胸腔积液发生，

举一个我们大家所比较熟知的例子，比如说上腔静脉注射，是不是就会导致静脉血回流受阻呢？那肝硬化患者为什么它会导致我们胸腔积液的发生呢？肝硬化它患者除了腹腔积液之外，能导致我们胸腔积液发生的原因，那不就是另外主要？它我们肝细胞能够分泌白蛋白吗？人体的白蛋白主要就是由肝细胞分泌产生的，当我们肝硬化的时候，我们白蛋白它的一个含量出现明显降低，血浆胶体渗透压降低，那不就会导？致我们血管内水分露出于血管之外吗？那我们说了，

我们露出液的产生机制和原因了，在我们这一环当中，所有考我们大家哪个是渗出液，哪个是漏出液？考漏出液的时候，沿着这两条主线找下去就够了，那我们渗出液它的一个产生主要机制是什么？渗出液产生机制其实主要有两种，一种是肿瘤性的因素，而另外一种是炎症性因素，也就是说恶性肿瘤。它会导致产生的是渗出液，而另外一种就是我们的炎症性因素了，而炎症性因素考研当中比较容易考到考最多的，那就是我们的结核了，

也就是结核性胸腔积液，另外类似于像脓胸。这种呢，它们都是炎症性因素，而我们吸管当中在渗出液这个地方，我一定要提示大家有两种情况下它发生的，其实也是渗出液，而并非是漏出液，一个就是我们的一个肺栓塞。在我们肺栓塞的一个过程当中，其实在病理学的时候，我给大家讲过肺栓塞的时候，那个栓子里面是不是含有白细胞呢？所以它们会导致渗出液的产生，而为什么气胸也会导致渗出液呢？

因为气胸的一个过程当中它。伴随了我们的组织损伤，而有组织损伤，它必然就会发生炎症反应，所以它们也属于渗出液。那么大家接着来看一下我们教材115页，对于我们胸腔积液临床表现，它的一个阐述胸腔积液临床表现，它包括症状，包括体征，我想要跟大家说的是。胸腔积液，它的症状绝对不是考研的重点，为什么它的症状就四个字，呼吸困难，

我之前跟大家说过呼吸系统疾病当中，你有哪一个说自己临床表现里面绝对没有呼吸困难，这个临床表现。那你都不好意思说说自己是一个呼吸系统疾病，那对于我们的一个胸腔积液来说，考研重点是什么？重点不是在它的症状，而在它的体征。患者的一个主要的一个体征是患者，当他出现大量胸腔积液的时候，语音震颤会出现一个减弱，而这个语音震颤出现减弱，很多情况下都会出现。原因我跟大家在前面copd的时候，其实说过，

那我们得知道云震颤什么时候会增强呢？它的一个增强主要一个是在肺内有实变的时候，还有一个是肺内有巨大空洞的时候，其他情况基本都是减弱。很多种情况，我们云震颤都会减弱，那它还是最重要的吗？不是了，它在体征当中并不重要，那在我们体征当中比较重要的是什么呢？在我们体征当中比较重要的是患者会出现。气管纵隔向间侧移位，这种改变我们大家要知道。当一侧有胸腔积液的时候，是不是就会把我们纵隔？

我包括纵隔里面的气管向我们健侧推移呀，对不对？所以患者会出现气管和纵隔，它出现健侧移位这种改变。C语言当中，一个疾病能出现器官纵隔检测移位，这种改变特别的少。那决然，这个地方就是我们考研的重点内容了。另外，我还要给大家补充一个知识点，也是移动的。我们大家知道。正常情况下，心脏位置是偏左的，

而你一定要知道我下面儿要跟大家说的一个重要考点，当胸腔积液发生在我们右侧的时候，胸腔积液会推及我们的纵隔儿心脏，它也受到推及。那我们心脏就会出现一个左翼，也就是说大家一定要知道课本上没有写的，就是右侧胸腔积液，它量大的时候会推举我们的纵额，然后让我们心脏出现。左一，这种改变除此之外，当我们胸腔积液比较多的时候，它压迫我们的肺脏或者导致我们肺脏，它出现支气管呼吸音。除此之外，

我们大家在我们的一个教材115页到116页，我们大家在看书的一个过程当中，一定还要再琢磨一个问题，什么问题？当我们胸膜这个地方，它出现纤维素渗出的时候，会出现胸膜摩擦音，那我们大家思考一个问题，当胸腔积液，它大量产生的时候，这种胸膜摩擦音还会出现吗？不会了好，那我给大家总结一遍，重点在我们七款当中，最重要的是两个，

一个是气管纵隔检测移位，而另外一个就是我们的一个心脏左一，这种改变这两个地方考的特别容易考到。而另外呢，就是我们大家一些小知识呢，就是患者会出现他的一个肺部的一个支气管呼吸，这种改变对吧？另外胸腔积液很多的时候。它的一个胸膜膜擦音就会不存在，这点也是我们大家要清楚的，我们大家来看一道，我们往年七款考过的真题。二零一三年，92题说有一个48岁的男性，一个月以来呢？

患者出现了气短和呼吸困难，也就是说一个患者他出现了呼吸困难，然后B超检查发现了有胸腔积液。我前面儿说了。呼吸困难，其实你根本看不出来这个疾病是个什么病，但是我们大家看到它的影像学检查胸腔积液大量产生，直接告诉了你的结果。然后问患者听诊不可能出现的紧张，左上肺它出现支气管肺泡呼吸，然后右上肺出现支气管呼吸，右下。排液前腺闻及胸膜摩擦音，右中下肺云振颤消失，我们大家来看右侧大量胸腔积液还会出现右侧的胸腔积液吗？

又还会出现右侧的胸膜摩擦音吗？当然不会了，它不会再出现了，那为什么患者左肺它可以发现支气管肺泡呼吸呢？其实是和我们的一个纵隔移位挤压它是有关系的。但胸膜摩擦应该是不会出现了，所以我们这道题应该选择的是c选项。接着我们大家来看一下露出性和渗出性胸水的一个对比，这一部分内容在我们那个教材116页，我们大家仔细来观察一下，它有很多的指标。这个地方在我们习题考研当中，以前会考，但现在基本不大会出现了，为什么你仔细观察你有没有发现漏出液的各项指标都是小于号，

而我们渗出液的各项指标都是大于号吗？你会发现噢，原来漏出液的各项指标都是小于号呀，而我们渗出液它的一个各项指标是大于号啊，在我们的一个c款当中，我们大家只要去看大于号，小于号的方向就可以，但是。有两个指标，我建议大家在复习的时候尽量要把它给记住，因为这两个指标在我们考研当中特别容易出现，一个是它的一个胸水的比重，你要知道露出性胸水是在一点零一八以上的以下的。而我们渗出性胸水，它的一个比重可以达到一点零一八以上，

而除此之外，那就是蛋白定量了，你要知道漏出性的胸水蛋白定量是在30克每升以下，而我们渗出性胸水这个指标可以到达30克每升以上。这两个指标非常的关键好，除此之外，我们大家再来看一下结核性，恶性胸腔积液，它的一个对比，我想要告诉他的是，大家的是结核性，恶性胸腔积液，它的一个对比在我们系款当中绝对是考研的重点，出题人特。特别容易考到那首先我要给大家提到一点，

那就是它的一个胸水的外观血性，因为在我们胸水整个儿所有的胸水当中能出现血性胸水的并不多见，那是不是意味着？这个血性胸水一旦出现这道题，大概率是在考结核或者恶性胸腔积液呢，而这里就涉及到一个问题，当我们看到一个血性胸水的时候，我们要去鉴别它是结合恶性胸腔积液。我们凭什么去鉴别呢？其实结核性恶性胸腔积液，它的一个鉴别主要凭借的是两个重要指标，一个是我们的l dhr，另外一个是。lada，你要一定一定在这个地方清楚我们恶性胸腔积液ldh 1般情况下是500用每升以上，

而我们的结核性胸腔积液Ada往往是在45用每升以上。所以这两个指标是我们鉴别到底是结合还是恶性胸腔镜，两个非常关键性的一个指标，除此之外，我还要给大家提到一个知识点，那就是隆胸。脓胸无论是adaldh都会出现比较明显的升高，换言之，脓胸它的ldh可以达到500优美升以上，而它的Ada可以达到45优美升以上，那你要知道我们的一个脓胸。它还有一个特点，什么特点就是它胸水当中的白细胞会达到十×10的九次方，每升以上，而我们大家要知道这个值。

它这几个指标在我们考研当中，一旦考出来，很多同学会发蒙，为什么很多同学知道嗯Ada明显升高是结合性的ldh明显升高是恶性的，但是两个都升高的时候，他就发晕了。噢，这两个都升高了，那它到底应该是什么样的一个？呃，胸水类型呢？那应该是什么呢？隆胸好这个地方，我们大家一定要知道它。好，

我们大家来看一道考研考题。二零一五年，考研第63题一个45岁的女性呼吸困难，胸痛大概有一个月B超，发现了她的右侧胸腔积液化验是血性。我们大家看到血性的胸水。那看到这个地方的水性性修饰，我们是不是判断它应该不是结合性的，那就是恶性的呢？对吧？而我们大家看到这个题的患者，他的Ada只有25有每升，那我们判断它应该不是结合性的，那我们判断它应该是什么呢？再加上这个45岁的年龄，

那是不是我们判断应该是癌性的胸腔积液呢？我们应该选择的是b选项。好，接着我们大家来看一下零七年公用题干题，说有一个男性35岁，三个月以来低热盗汗，一个月以来劳累之后呢，气短，而且他发现匀症颤减弱，呼吸消失，心尖搏动向左移位。同时发现，患者右侧胸腔积液，他已经告诉你了，患者就是用着胸腔积液，

有没有发现这个患者心尖搏动向左移位了呢？为什么会移位呢？那是因为胸腔积液，它的一个推挤。对不对？而我们这道题要如果要判断的话，还是用我前面儿给大家说的，我们内科学临床病例分析题诊断要诀在哪里？那就是要找患者诱因，发病机制，临床表现，相关检查三个点。当中的关键点，那我们首先来看一下这个题，它的诱因，

发病机制，出题人没给，那我们大家来看症状体征。症状在他病史里面描述，大家可以发现患者是有低热和盗汗的，那患者低热盗汗，这种改变在我们新款当中，你会发现很多很多的疾病都是没有的，而它最主要考的是谁？结合性的因素对不对？那我们看到这里，其实大概已经判断出来它应该是什么结合性的胸腔积液了，所以我们这道题应该选什么样的一个选项？我们应该选择。a选项正确好。

另外，我们大家看一下零七年177题入院之后，应该采取主要治疗措，主要的诊断措施，你要知道，对于我们一个胸腔积液患者来说，最主要的什么当然是胸腔抽液了。因为什么？因为你前面儿这个地方的种种指标，那不就是胸腔抽液之后对于胸腔积液，它检查之后得出的吗？而零七年178题说患者还有可能出现的体征，我们大家知道这是一个右侧胸腔镜，是不是会把我们的气管，会把我们的纵额向左侧移位呢？

所以应该是我们的b选项正确。好一环套一环里面的关键点，大家呢，应该要清楚。接着我们大家来看一下治疗治疗这个知识点，在我们的一个教材118页，给我们大家展开了，在这个地方，首先大家要懂是抽液的一个量，胸腔有了记，当然我们要抽液抽液，但是不是随便瞎抽的。你一定要知道，首次抽验是不能超过700，也就是说首次是绝对不能超过700，

以后是不能够超过1000的。为什么首先在这个地方，大家一定要知道，如果它抽液过多过快，会导致一个结果，那就是复张后肺水肿或者循环衰竭。什么意思？如果你收借抽得太快。而导致胸腔内的压力骤降的话，肺它呢，就会出现肺水肿这种表现，而我们大家要知道肺水肿它最大的表现是什么？肺水肿，它最大的一个表现在后面，我给大家去讲到我们急性自我心衰的时候，

我会给大家说到患者会咳出来，这种粉红色泡沫样痰的，所以在我们的一个教材118页这个地方我们。大家要知道，当患者发生肺水肿的时候，会咳出粉红色泡沫，要痰，而另外一方面，当我们整个肺都出现肺水肿的时候，还会出现一种改变，那就是双肺布满失落音，所以说你一定要知道。当如果患者抽液过多过快的话，会出现肺水肿，而肺水肿这个地方出题人往往不会给你这三个字，

而会给你的是肺水肿的两个最重要的表现，一个是可泡沫样痰，而另外一个就是患者出现了。双双费不满的一个失落音，而另外我还要告诉大家，它还有一个副作用，那就是我们的一个胸膜反应在我们的一个教材118页。什么是胸膜反应？大家可以看到所谓的一个胸膜反应是患者出现头晕，冷汗，面色苍白等一系列改变，这是一种什么样的改变呢？我首先来给大家讲一下胸膜反应是怎么发生的，想象一下你是一个胸腔积液的患者，你坐在这里，

然后背对着医生，接着医生呢。拿一个消了毒的酒精棉球在你的背这个地方呢，给你擦。然后他拿出来一个大管子，准备要抽你的叶，你背对着它，然后你的耳朵听着器械夸夸夸响的声音，这个时候你会感到什么呢？恐惧和害怕有一些人当他那个针插进去以后，那种感觉就出来了，就会出现面色苍白，头晕等一系列的一个。改变这在我们平常的生活当中，你是可以看得到的，

记得原来呢，我原来刚刚上大学的时候，然后呢，去我们的一个。校医室打乙肝疫苗，有一个壮汉，他在打疫苗的时候就晕倒了，为什么呢？吓了。好，那我们大家接着来看我们后面后面呢？是我们的抗结合治疗和糖皮质激素，糖皮质激素在这个地方，我要跟大家说一下，糖皮质激素呢？

它除非在我们。结核非常重的时候才用，为什么因为糖皮质激素呢？有一个副作用，那副作用呢？它就有可能导致这个分支杆菌的播散，所以说如果不是很重的话，它不用它。而另外呢，我们119页肺炎性胸腔积液和我们的一个恶性胸腔积液，大家呢，简单看一下里面的一个相关知识呢也就。可以了，恶性循环日期。它往往呢，

是要反复抽液的，然后胸腔里面呢，注入我们的抗肿瘤的药物，而对于我们的肺炎性的一个胸腔积液呢，它主要呢就是抗生素治疗，而我要在这个地方提醒大家的是。无论是肿瘤性胸腔积液还是肺炎性胸腔积液，都可以往他的胸腔当中使用药物，而我们结合性胸腔积液一般情况下不在胸腔给药，这点大家是要清楚的好，我们大家接着来看气胸，从它的基本概念。概念当中，我们大家可以看出来，我们的一个胸膜腔正常情况下是不含气体的，

里面有少量的液体起润滑的作用，而当我们的一个气体，它进入我们胸膜腔之后，我们就可以把它称之为气胸了，好，我们大家来。看一下我们的病因，发病机制，其实我们内科学主要侧重于两种情况和我它的一个呃，和我们气胸之间的一个关系，一个是copd，而另外一个是瘦高体型的人。copd它和气球有什么样的关系呢？我们大家知道，前面我给大家讲过copd它的一个主要最大的特点是气体聚集在末梢，

肺组织，也就是我们的肺，我们的一个肺，泡肺泡，管肺泡囊。还有我们的呼吸系支气管组成的末梢肺组织，在我们co BD的时候含气量会过多，那你想过一个问题没有？这个地方含气量越来越多，越来越多，越来越多，多到一定程度就会形成肺大泡儿。破了之后，它就会导致气体进入胸腔，而另外一方面和我们气胸相对来说关系比较大的内科学，

它讲的主要瘦高体型的人。因为有一些瘦高体型的人不明原因，体内也出现了肺大泡，它破裂之后气体就会进入胸腔，而进入胸腔之后压迫我们肺脏，就会导致我们气胸的发生。而这个地方，我们大家来看一下，根据我们胸膜，它破裂的大小程度和特点，将我们的一个气胸又可以分为闭合性气胸，交通性气胸，还有我们的。张力性气胸，我们大家知道，

在我们气胸过程当中，伴随着组织损伤，她的胸膜是会出现一个破裂的，而如果胸膜破裂口比较小的话，那这个时候出现的是闭合性气胸。闭合性气胸，它的一个主要的特点也就是我们气胸的一般特点相对来说比较简单，没有什么太特殊的，放到后面儿我再跟大家去说，它也不是考研重点内容，而交通性气胸，它就不一样了。交通性气胸其实又叫做开放性气胸，这个时候它的一个气体就可自由进出了，我要跟大家说交通性气胸有我们一般性气胸没有的一个重要临床表现，

那就是患者会出现。纵隔浦通除此之外，就是我们的一个张力性气胸了。张力气胸在我们胸膜这个地方形成了一个单向伙伴，空气只能进不能出，这样呢，就会导致我们人体它的一个。胸腔之内气体量特别的多，而张力性气胸也有一个我们其他气胸基本上很少，有的临床表现，那就是患者会出现。所谓的类似于我们的锁骨下啦锁骨这个地方，皮下的气肿这种改变，所以说张力性气肿会出现的主要它。比较独特的临床表现，

那就是皮下气肿好，那我们大家来看一下其中它的临床表现是什么？这个在我们这个教材120页给我们大家展开了，其实。我们的一个气胸，它在我们西医考研当中临床表现，主要聚集在两个地方去考核，我们大家一个是一般性气胸，它的诊断，而另外一个是重症气胸，它的诊断。首先，我们大家来看，一般和重症性气胸，它的区分是什么？

其实，作为一般性气胸和重症气胸，它的一个主要区分依据，那就是进入我们胸腔内的气体量所导致的。我们肺压缩的程度。作为一般性气胸来说，首先我们大家来看它的诱因，它的诱因无外乎有两种，一种是copd患者，而我前面跟大家说了copd在我们考研当中如何诊断。诊断那主要是一个长期的吸烟史和慢性咳嗽咳痰这样的一个病史，而另外呢，就是一些正常人，他在比如说做像扔甜饼这样动作的时候，突然出现的临床表现，

这是诱因。那我们的其中会有什么样？它独有或特异，而我们其他疾病很少有的临床表现呢？首先。气胸，它会有一个骤然发生的胸部针刺样和刀割样疼痛，你会发现考研当中我们很少见哪个疾病会像它一样骤然出现。胸部针刺刀割样疼痛，而且随着它的一个气体刺激，我们的胸膜患者会出现刺激性的咳嗽，这一点大家一定要知道，往往在我们考研当中，根据我前面所讲的诱因，再加上这个独有特有的临床表现，

我们就可以。确定它是一般性气胸了，那还有一个问题，那就是重症气胸这个地方，我们它的一个临床表现是什么呢？我们大家来看这张图。当我们重症气胸发生的时候，也就是说我们胸腔内气体量特别多的时候，我们肺会出现一个非常明显的压缩，那肺明显的压缩是不是会导致患者出现一个非常明显的？呼吸困难呢，乃至于我们这一侧他的肺的呼吸音会出现一个消失，所以说重症气胸。它首先我们诊断它的第一个要点是患者会出现呼吸音的消失，而另外一方面它的第二个诊断要点是什么呢？

我们大家知道正常情况下，右心室射血是要射到肺循环。而我们肺循环很多地方，它都在我们肺里面，那你肺压成这个地方，是不是会导致我们肺循环它的阻力明显的升高呢？那肺循环阻力明显升高，患者右心室射血困难，你觉得会出现？什么样的临床表现，它会出现的一个重大的临床表现呢？那就是患者会出现颈静脉的怒张对不对？好，除了刚才我给大家说的第一点，它的呼吸音消失，

第二点患者会出现颈静脉曲张之外，在我们西医考研当中还比较容易给我们大家的两点，我给大家总结下来就是第三点。第三点是什么？第三点是患者会出现发干和意识模糊，所以说重症气胸我们大家在考研的时候要用这三点去判断。好，我给大家总结一下哪三点，第一点，患者肺呼吸音消失。第二点，患者出现颈静脉怒张。第三点。患者会出现发干和意识模糊，其实患者的一个发干和他的一个意识模糊，

也反映了患者缺氧这种改变。好，那这个地方我们大家来看一下患者，他的一个诊断首选的检查是哪一个气胸首选的检查，那就是x线胸片，大家可以看到通过x线胸片这个地方呢，我们大家可以看到我们很好的。可以显示在我们右侧肺这个地方，大家可以看到在它的一个外侧有大片的一个透亮区，然后这儿呢，有一个边儿这个呢边儿呢，我们称之为气胸线。里面就是我们被压缩的肺组织了。好，我们大家来看一道题，

二零一八年考研70到72题，男性21岁21，21岁两小时前举重在。在举重过程当中，突感一侧胸痛，然后呼吸困难，送医院进行检查。查体发现患者有口唇发干，颈静脉怒张，而且神情烦躁。这样的一种。改变那是不是我们可以判断患者在他运动的时候突然出现了一侧胸突，然后呼吸困难，这考的应该就是我们的气胸，对不对？

而我们大家接着来看患者，他出现了发干颈静脉怒张这种改变，我说了这是什么样的改变？是不是重症肌胸？它的变表现呢？而且患者烦躁不安了，这是什么？这是患者将要出现意识模糊。它一个前兆，所以说一八年70题，我们口先考虑的疾病应该是气胸，而我们的一个71题说支持它的主要体征是什么？气管左偏左，肺扣左，呼吸音减弱，

呼吸音消失双肺。它的一个扣诊过去，你会发现我们的一个AD，这两个AD，这两个选项一般性的气胸其实也会有那重症气胸会有的是什么呢？那是整个肺的一个呼吸，它出现一个消失。反映了肺严重压缩这样的一个现状，一八年72题说首选的检查，我说了首选检查应该是什么x线胸片检查应该选择我们的b选项。好，我们大家来看一下它的治疗，治疗在我们的一个教材122页这个地方，我建议大家左右关于我们气胸的治疗放到外科学去看这个地方考研，主要考在外科学而并。

不在内科学当中，考研当中出现好这个地方，我给大家简单说一下就可以了。

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08.第08节课呼吸系统第八讲胸腔积液和气胸

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