06.第06节课呼吸系统第六讲间质性肺疾病和肺血栓栓塞

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:29:57

好，接着我们大家来看间质性肺疾病。首先，我们大家来看的是教材90页当中的特发性肺纤维化。其实，特发性肺纤维化作为一个间质性肺疾病，我们大家知道它是发生在肺间质。而我们的一个肺间质当中，出现纤维素，这就是特发性肺纤维化。它的一个特点。但是为什么会出现纤维素？到目前为止是并不明白的。所以我们头发性肺纤维化，并因发病机制到目前为止不确定，

而它的病理改变，那就是在肺间质道出现了纤维素的改变。而我们大家来看，它的临床表现。作为我们特发性肺纤维化来说。大家来思考一个问题，人体的呼吸。它包括就是整人体，整个的外呼吸，包括哪两个部分？前面我给大家讲了人体的外呼吸，包括两个部分，一个是肺通气，一个是肺换气，外面气体进来到达肺泡肺通气。

肺泡肺泡周围毛细血管进行气体交换，肺换气，那我进行肺换气，需要经过三个结构，分别是肺泡肺间质，肺泡周围毛细血管。那你肺间质这个地方有纤维素进行渗出之后，是不是就会影响我肺换气，进而会导致患者出现呼吸困难呢？所以说，患者主要临床表现就是呼吸困难。我之前跟大家说过，如果我告诉你呼吸困难这四个字，你能告诉我它是个什么疾病吗？你不能为什么？

太多疾病会有呼吸困难了，我前面说了，作为一个呼吸系统疾病，如果你说你临床表现里面没有呼吸困难，你都不好意思说你是个呼吸系统疾病啊。患者会有呼吸困难。那作为我们特发现非纤维化来说。诊断在临床表现上，这个地方最大的要点是什么？因为诱因这个地方没有办法给我们提供诊断信息，因为它没有什么，因为它的发病机制到目前为止都不明白。而它的临床表现当中。有一个几乎是他有别人就没有的临床表现，什么叫viral loring？

注意啊，吸气末vir coral音。是一个几乎只有它有，而别人几乎没有的一个临床表现。另外，它有除装置，这个前面我给大家总结的时候说过，也就说它有一个吸气末的vr口洛因，这是一个考研的重点内容，在我们的一个教材90页这个地方。好，那么大家来看它的相关检查。它的相关检查首选的是CT。考研的时候，很多时候影像学改变，

不需要你把具体的改变给说出来。但是我们有一些影像学改变，它会细化到考你。具体的这个改变的内容。特发性肺纤维化就是一个例子。特发性肺纤维化是肺间质的病变，肺间质纤维素渗出分割我们的肺间质，它就会呈现一种所谓的网格状改变，如果分割的特别密，我们就把它称之为。蜂窝状改变。所以说它完全非纤维化。它的CT表现那就是纤维素渗出分割我们的肺间质，如果分割的特别密，形成所谓的。

蜂窝状改变，我们称之为蜂窝费。这个地方我要提醒大家。我们后面要讲的结节病，它也会有这种改变。接着我们大家来看相关的肺功能检查。要说到肺功能检查，首先我们大家要知道特发性肺纤维化这是一种什么样的肺疾病。它是一种限制性肺疾病。而限制性肺疾病和我们前面所讲的copd有什么区别？copd和哮喘。它们最大的气体，最大的特点是它们的支气管管腔出现狭窄。然后气体容易进得来，不容易出得去，

所以在它的一个气体，肺内的一个气体含量是增加的。所以说，无论是我们的支气管哮喘，还是我们的copd，它的肺总量这个值。都是增加的。只不过是因为支气管狭窄，让它的第一秒用力肺活量。它的一个呼出去的气体量出现了，有一个比较明显的下降，所以f1v1比fvc。是出现了一个比较明显下降的小于70%。限制性肺疾病。它的一个典型就是我们这个地方的特发性肺纤维化。

在肺间质里面产生了肺，产生了纤维素。而它的一个产生的结果，那就是进入肺内的气体量会出现一个减少是自然，那你进入肺内的气体量都少了。是不是呼出去的气体量也少了呢？所以说特发性肺纤维化的特点是进入肺内的和呼出去的气体量都出现了一个降低。留在肺内的气体量也出现降低了，所以说。总结一下特发性肺纤维化和后面的结节病各项反应，肺通气的指标全都出现了下降，所以你会发现。肺活量下降，肺总量下降，还有我们这个地方的残气量通通都出现了下降。

而另外一方面呢？那就是我们反应会换气的指标是如何的？什么是肺换气，肺泡肺泡，周围毛细血管集体交换，叫肺换气，你肺间质里面这个地方出现了纤维素的渗出。废换气能不受影响吗？受影响，所以说反映废换气的指标，也就是弥散功能的。反而它弥散功能的一个重要指标，一氧化碳的弥散量出现了下降。而考研重点还有一个地方，那就是限制性肺疾病f1v1比fvc值是怎么样的？

这个值往往是正常的。一定要知道啊，这之后这个是在我们考研当中特别容易考的一个点，生理学内科学都会考好，我们大家来看一下它的诊断。作为我们特发性肺纤维化来说，它的一个诊断要点，一个是临床表现当中的vir kur罗音，而另外一个就是它的CT表现当中的网格状改变和蜂窝肺了，特别容易考到，大家一定要知道。所谓特发性肺纤维化来的时候，它的治疗是无解的，没有一个很好的治疗方法。我们大家接着来看我们，

后面我们大家来看一道经典的考题吧。二零一七年。共用题干临床病例分析题。有一个男性67岁。慢性咳嗽咳少量白痰。活动以后大概呢，气促有三年两个月以来呢，患者气短加重。而且呢，有脓性痰。说患者查体的时候，听到双下肺有歪口，罗音有除状指。一个患者。它出现了呼吸困难，

其实你不能发现它有什么样的表现。所以整个在它查体子干之前的内容，其实你根本看不出来什么，但是。当我们大家看到瓦口罗音呢，是不是你马上就想到了一个病？什么病？是不是就是我们的特发性肺纤维化呢？所以这道题应该选择的选项是？是b选项。第二问说，为了确诊要做进一步检查，说哪种检查方法最有利于它的一个确诊？我们说了，它完全可以这样画，

首选是什么CT？可以发现网格状改变后期发现蜂窝飞。好，我们大家来看一下结节病。其实结节病。它也是原因，不是太明确的。它是一种肉芽肿性疾病，主要是在间质里面出现了肉芽肿性改变。它属于一种肉芽肿性炎，慢性肉芽肿性炎。而我要提示你这个地方有一个考研重点在我们的一个教材93页最下面。大家有没有发现？我们的结节病和CD 4正t淋巴细胞关系是非常非常的密切。密切的而在我们的一个教材95页。

它有一个重要的检查指标。那就是。它会发现，患者CD 4比CD 8比值增加，说明CD 4增多了，而这个地方考研特别容易考到的一个点。那就是过敏性肺炎CD 4和CD 8的关系是什么？过敏性肺炎CD 4 CD 8的关系，那就是CD 4比CD八下降，所以说。结节病是CD 4比CD 8升高，而我们的过敏性肺炎CD 4比CD八下降，说明过敏性肺炎和我们CD 8关系更为密切。好，那我们大家来看临床表现。

作为结节病来说，它最大最大的临床表现其实一共有两点，你一定要牢记有这两点，我们就能知道它是结节病了。第一点，患者肺门淋巴结肿大。第二点，患者出现下肢结节性红斑。因为你要知道，纵观整个西医考验，能够出现肺部淋巴结肿大的，往往就两个疾病，一个肺癌，一个结节病。但一般性的肺癌会出现下肢这种结节性红斑改变吗？

不会呀，那是不是我们判断？当一个患者有肺门淋巴结肿大，同时有下肢结节性红斑的时候，判断了大概率应该是结节病呢。这就是它的肿大的肺门，淋巴结的结合肺门淋巴结的呃，这个改变。好，我们大家来看一下实验室相关检查。作为它的CT表现来说。和我们特发性肺纤维化的CT表现大同小异，没有什么特殊的。而在这个地方，我要提醒大家的是结节病首选的检查。

是纤维支气管镜。它不像特发性肺纤维化，特发性肺纤维化首选的是CT，为什么？因为大家可以在95页看到一个知识点。结节病支气管粘膜可以出现。多发的这种结节状改变。也就是结节病的，它的一个重要改变是它的支气管粘膜有多发的结节症状改变，那如果我做纤维支气管镜，是不是就可以看到这种改变，然后就可以进行？确诊了呢。所以这点大家一定要小心它。另外，

我们大家来看一下治疗，治疗这个地方的患者呢？是要用到糖皮质激素的。那你要注意什么时候患者进行糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗主要是患者出现了明显的肺内外症状的时候。要进行糖皮质激素治疗，你要注意结节病，糖皮质激素治疗，它的疗程考研会考。六到24个月，在我们教材的95页。好，我们大家来看一道题，说有一个女性48岁。咳嗽胸闷，

但是没有发热CT显示双侧肺门纵隔淋巴结肿大，而且网格状改变。肺底部有蜂窝状，改变出现什么了？蜂窝肺了，然后支气管就显示支气管粘膜有一个所谓铺动式样改变。问，支气管肺泡，它可以有的改变是什么？大家会发现患者。有肺门淋巴结的肿大。同时，还有蜂窝费是不是它就是典型的结节病的一个表现呢？那结节病CD 4和CD 8怎么比？节约用CD 4比CD 8应该是出现一个增加的对吧？

然后CD 4到比CD 8减少是什么呢？鉴于过敏性肺炎，所以这道题应该选择我们的b选项。好，那么大家接着来看一下这道考题，一五年的属于一个女性，45岁干咳活动之后气促乏力，大概两个月。两年前发现患者有双侧肺部淋巴结肿大，因为没有症状，所以没有就诊。体格检查发现，双下肢有红色丘疹，然后胸部CT发现患者有网格状改变。双下肺有蜂窝状改变。

一个之前出现过肺门淋巴结肿大，现在有蜂窝肺有双下肢红色丘疹，这种改变的话，你觉得它是什么？典型的结节病的表现对不对？应该选择的是我们的c选项。第二，问问诊断意义最大了，我说了突发性肺纤维化诊断意义与诊断意义最大的是什么？是我们的hrc t那结节病诊断意义最大的是什么？那就是支气管镜的检查了，应该选择我们的d选项。一五年98题药物的疗程应该多长时间呢？六到我们前面所说的。呃，

在我们教材的95页六到24个月最低应该是什么？至少六个月，这点大家应该要清楚它。好，接着我们大家来看肺栓塞。说到肺栓塞，首先我们大家要知道这个栓子来源于哪里。其实肺栓塞的栓子在我们吸管当中。往往来源于两种情况。一种情况是，在患者下肢骨折之后。在内固定的时候。突然出现呼吸困难等一系列临床表现，说明这个栓子来源于四肢长骨骨折。之后产生的纸低。

而导致的栓塞。而另外一方面。这个肺栓塞，还有一个产生原因。这个肺栓塞的一个产生原因，主要是。在撕下肢骨折之后。卧床如果达到。三天以上。有可能在下肢深静脉里面形成血栓。而这个血栓脱落之后。所以血液循环到达我们肺动脉这里，它造成了卡顿。就可以造成肺栓塞的发生。而另外，

我还要强调的是一点是是。如果一个患者做下肢股动脉穿刺的话。穿刺完成之后，因为它要加压包扎。加压包扎的情况下。患者要进行一个制动，有可能在24小时左右就形成下肢的。深静脉血栓。脱落就有可能造成肺栓塞。而作为我们肺栓塞来说，我们大家来看肺栓塞。其实作为我们的一个肺栓塞来说。它主要栓子来源。来源于两种情况。一种情况是，

在下肢骨折之后，做内固定的时候，突然出现肺栓塞。说明了这个栓子。它的一个主要来源是来源于下肢骨折之后的脂低造成的肺栓塞，而另外一种来源。那就是我们的一个患者，他在下肢骨折，卧床达到三天的时候。下肢形成了深静脉血栓，栓子脱落，随血液循环到达肺动脉这个地方，卡顿而引发。废栓塞的发生。另外，

我要提示大家。如果患者是进行股动脉穿刺的话。因为穿刺完了以后。要加压爆炸。在加压包扎的一个情况下，有可能在24小时左右就形成下肢的深静脉血栓。脱落之后就会引发肺栓塞，这是我给大家讲的肺栓塞它的病理生理学改变。作为肺栓塞来说，它主要临床表现是什么？我们大家知道，前面我跟大家讲了。我们的肺换气，包括肺泡，肺间质，

肺泡，周围毛，细血管。氧气，二氧化碳通过它们进行一个气体的交换，而我们肺栓塞一旦发生的话。是不是意味着？大家来看这张图，我们。肺泡周围毛血管这个地方。它被堵了一部分，堵的这部分就没办法再进行，我们正常的气体交换了呢。那只好剩下没堵的部分进行气体交换了，而你要知道前面我一直跟大家说。

人体二氧化碳的扩散速率是氧气的20倍。也就是说。如果假设。100条毛细血管网堵塞到了30条，因为氧气它的扩散能力比较弱，剩下的70条。就不够我们氧气，它进行扩散了。但是二氧化碳的扩散能力很强，所以二氧化碳剩下70条毛细管网，它依然可以扩散的出去。所以肺栓塞它主要发生的是一型呼衰患者，表现为氧分压降低，二氧化碳分压可以正常。但。

你要知道。肺栓塞患者很多时候二氧化碳分压都是降低的，为什么？因为他氧气进不来，它就像努力的加强呼吸。努力加强呼吸的结果是，氧气依然进不来，但二氧化碳却可以出得去。就会导致患者二氧化碳分压出现一个降低。好基本的临床表现。病理生理给大家都讲述了一下。其实就我们肺栓塞临床表现来说，在我们教材100页。它最大的临床表现四个字，呼吸困难。

而我前面一直跟大家说呼吸困难，这个东西能作为我们一个疾病的诊断标准吗？不能啊。那作为肺栓塞来说，临床表现最重要的是什么？其实非栓塞，它在我们吸管当中临床表现。最重要的。是两个。一个是患者。会出现血压降低乃至于休克，我之所以说休克这个临床表现很重要，那是因为它直接关系到了我们后面治疗的措施。而另外一个比较重要临床表现是患者，他的p二会大于a2。

肺动脉瓣区，它的第二心音亢进为什么？很简单。我们大家知道我们的右心室摄血是要摄入到我们的肺动脉里的，对不对？那你现在肺栓塞了，右心射血困难，自然第二心音就亢进了，为什么呢？因为第二心音的强弱，它取决于我们。心脏射血时，它遇到的阻力。和摄血量。在我肺栓塞的时候，

你右心射血受到的阻力必然增大，所以它的费特曼曼区第二心就亢进了。正常情况下，非动脉瓣区的第二心和主动脉瓣区的第二心是分不开的，但亢进之后它就分得开了。p2大于二，但是我要提醒大家的是，如果肺栓塞这个地方堵塞程度比较轻的话。它的p2可以不大于a2，它的p2可以等于a2，这点我要提醒大家，那有同学说了。是不是在我们考研的时候，肺栓塞的诊断主要凭借的就是这个临床表现呢？不是。

肺栓塞总体而言，在我们吸管当中，诊断凭的并不是它的临床表现，往往凭借的是它的诱因，也就是。骨折或者股动脉穿刺之后。有一个深静脉血栓形成的时间差。这是考研考的最多的，由它来判断，反推它的呼吸困难，反推它的血压降低，休克反推它的p2大于二。那有同学说了。为什么患者会出现一个血压降低，乃至于患者出现休克呢？

很简单，如果你肺栓塞的话，我右心的血到达肺循环是不是就困难？困难的话到达左心房，到达左心室的血，它自然也就少了。那你左心室射出去的血也少了，那你左心室射出去的血少了，血压是血液对管壁的压力，那是不是就会导致患者血压降低，乃至于休克呢？这个休克放到治疗那个地方，它有用好，那我们大家接着来看它的诊断，诊断在我们那个教材100页，

一直到我们教材的100。零一页。它包括移诊，包括确诊，首先你要知道对于肺栓塞最重要的。首选的检查是哪一个？是CT，它是肺栓塞。确诊的首选。在我们的一个教材101页，大家可以看到。它的一个CT的图就是这个CT图。大家可以看到，在它肺动脉造影的情况下，看到了一个比较暗的区域，

这就是栓塞区域，也就是说。肺动脉里面有血栓栓塞的话，它会呈现一个比较暗的区域，所以它是首选。这个地方我要提醒大家哦，考研会考这个CT表现的，它会怎么考？它说一个患者CT检查。发现肺动脉内低密度充盈缺损区。老记我说的这句话。肺栓塞的身体表现肺动脉内发现。低密度的充盈缺损期。好，那我们大家接着来看它的治疗相关内容。

首先，你如果要想搞明白它的治疗相关内容，首先，你就得搞明白我们教材102页上面关于急性肺栓塞它的三个分期。分为低va组，中va组和高va组。我想要跟大家说的是这个在我们102页上面。他写了大段的内容。但是我们大家在看的时候一定要抓住里面的要点。然后一个比较简单的方式，把里面的要点给拿出来，这样你做题效率才会高。所谓中微。肺是肺栓塞。最关键的表现是，

患者会出现右心功能不全，而这个右心功能不全，谁能够把它检查出来呢？是超声心动图，为什么超声心动图它可以检查出来你的射血分数？检查出来你的室壁运动情况，所以说肺栓塞的中微组是我们的。右心功能不全，超声心动图可以检查出来，那高危组呢？两个字休克，高危组患者会出现休克。这个非常的重要，为什么呢？我们大家来看103页纸条。

作为肺栓塞来说，主要治疗那无过于一个溶栓，一个抗凝。而它的一个抗凝，我们大家要知道它的考研重点是在于抗凝的疗程。注意啊，大家来看教材103页下面抗凝，一般情况下。口服华法林的时间。是三个月。没有问题。栓子来源不明，是六个月。而如果。是复发的患者呢？

12个月以上。我要提示大家的是。在我们的一个细款当中。肺栓塞，我说了诊断的最重要的是它的诱因。而右因这个地方莫过于下肢深静脉血栓形成，所以它的栓子来源往往是明确的。所以这个六个月数值其实并不重要，首先重要的是三个月那个数值，那是我们肺栓塞。它治疗抗凝的，一般的时间。除了这个三个月之外。另外一个非常重要的地方。那就是我们的一个患者。

它复发的情况下，口服抗凝药的时间到目前为止，前面我们肺栓塞。一般的抗凝时间三个月考过，但尚且没有考过肺栓塞复发。抗凝药使用的时间。而最后，那就是我们的一个教材，103页下面溶栓肺栓塞溶栓它的指征。牢记啊。肺栓塞溶栓。高危组是肯定要用的。而中微组可用可不用。一定要牢记我说的话啊，溶栓高危组必用，

而中微组。可用可不用，什么是高危组休克？这是高危组。什么是平中微组？心功能不全，这是中位组，那是不是我肺栓塞溶栓的指征，是患者出现休克和右心功能？不全呢。那如果考的再细一点，这两个指征当中哪一个最重要呢？最重要那就是。休克因为它是重度肺栓塞的一个指标。如果一个患者血压。

正常运行功能也正常，你还能溶栓吗？就不能用了。而且你要知道溶栓时间长是多少，一般是14天，这点大家一定呢，要知道。而另外，我们大家来看我们教材104页上面。我在这个地方要给大家说一个知识点。下肢骨折。是肺栓塞溶栓的相对禁忌症，也就是说。肺栓塞在下肢骨折的时候，依然可以溶栓，

但是心梗的时候呢，在下肢骨折的时候是不可以溶栓的。这个大家要清楚。因为在肺栓塞的时候，你想。它的主要发生的原因就是因为下肢骨折。它主要发生原因就是下肢骨折，然后你不让它溶栓合理吗？不合理啊，所以只不过是一个强直性脊柱症而已。好，这点大家呢，要清楚的认识。那么，大家来看一道考题，

是我们二零一零年的68题。说一个男性45岁，突发胸痛，呼吸困难，然后呢？三个小时。说CT检查的时候发现呢，右下肺动脉干有一个充盈缺损，同时在体格检查的时候发现患者颈静脉怒张。PR大于二。三尖半区有一个六分之二的收缩期杂音。左下肢有水肿，问主要治疗措施是什么？我们大家来看这道题目。首先，

大家有没有发现？在我们这道题目当中。诱因没有给你临床表现，暂时看不出来什么，但是相关检查的CT检查。发现这不就是我们肺栓塞典型的CT表表现吗？肺动脉瓣区的重影，肺动脉区的重影缺损，那我们判断应该是个肺栓塞。而一个肺栓塞的患者。血压达到了休克的标准。而右心功能不全的临床表现是什么？前面跟大家说了，如果右心功能不全，上下腔静脉血回流受阻，

上腔静脉血回流受阻会出现。颈静脉怒张而下，腔静脉血回流受阻呢，会出现下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性，而这道题你仔细来看，颈静脉怒张了，然后下肢也水肿。而它的一个三阶半区六分之二的收缩期杂音，说明右心出现了扩张。因为如果它是心脏瓣膜病的话，这个杂音往往是六分之三级以上，包括六分之三级，而如果它达不了六分之三级。往往那就是功能性的瓣膜关闭不全了。

所以说它不是器质性的。那这道题肺栓塞有休克的一个表现应该是什么呢？当然要溶栓了，你看哪个是溶栓呢？当然是我们的。a选项了好，我们大家再来看这道题。说有一个女性45岁，术后卧床呢，大概呢，有三天突发呼吸困难，胸痛CT检查啊，就是个肺栓塞。就是已经检查出来是肺栓塞了。然后呢，

告诉你p2大于二左下肢呢肿胀。首先来看右因，你没有发现患者左下肢肿胀，术后卧床三天之后左下肢肿胀说明什么？说明它的卧床导致下肢深静脉血栓形成了，这也就解释了它的栓子来源。然后问患者最有可能的血气分析，我前面说了肺栓塞的患者氧分压会降低，为什么？因为肺泡肺泡周，肺间质肺泡周围毛细血管。在这个地方，一旦肺泡周围毛细血管给堵了一部分，它是不是影响我们正常的肺换气啊？影响肺换气氧分压就会降低。

严重的话会发生疫情呼衰的。而它的二氧化碳分压也降低了，为什么二氧化碳分压按理来说可以正常？因为二氧化碳它的扩散能力非常的强，但是。在我们肺栓塞的一个情况之下。在我们氧分压降低的情况下，仍要加强呼吸运动，加强呼吸运动呢，结果氧还是进不来，二氧化碳就可以出的去，所以二氧化碳分压是降低的，应该选择的是我们的。a选项。接着我们大家来看，

二零一七年的74题说下列情况当中，对决定患者是否溶栓意义最大的是什么？最大的是什么血压？右心功能状态对不对？那我问了这两个血压，右心功能状态哪一个更重要啊？血压牢记啊，考研重点。而另外，我们最后一道题。说对于该患者来说。抗凝治疗的疗程是什么？a3到六个月b大于六个月小于二小于我们的12个月c12到24个月d终身，这个患者酸子来源非常明确。而且它又不是复发性的肺栓塞，

所以应该首选是什么呢？a选项三到六个月。我们大家来看一下一九年44题。说有一个男性50岁，呼吸困难，胸痛三天。体格检查的时候发现收缩压125，收缩压70毫五毫米汞柱。同时呢，发现患者心脏超声，显示右心功能障碍。然后在CT表现的时候发现了肺动脉重影缺损，说明什么？说明这是一个肺栓塞的患者，一个肺栓塞的患者治疗措施，

你有没有发现？患者血压是正常的。只不过有性功能不全。而我们大家知道，如果。它是。我们的。休克的话，肯定可以溶栓，而对于右心功能不全呢，可溶可不溶。而你要知道，溶栓副作用很大，所以这道题首选的应该不是溶栓，而应该是什么呢？

抗凝你来看哪个是抗凝？b选项对不对，大家一定要清楚。

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06.第06节课呼吸系统第六讲间质性肺疾病和肺血栓栓塞

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