03.第03节课呼吸系统第三讲支气管哮喘

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:29:17

好，接着我们大家来看一下我们的一个教材，第29页支气管哮喘，它的相关内容，我们大家首先来看支气管哮喘，它的一个基本定义，其实支气管哮喘，它是一个过敏性疾病，它和变态反应有关。这是因为变态反应导致了气道的高反应性，而支气管管腔狭窄导致患者呼吸困难，而我在这个地方要提示大家的是我们支气管哮喘，它的支气管管腔狭窄，copd是不一样的。co BD它的一个支气管管腔狭窄是不可逆的，

而我们支气管哮喘，它在我们自己的这种边缘撤销之后，支气管管腔是可以恢复为原来正常的状态的。那我们大家来看，发生机制就是我刚才说的慢性，我们的一个过敏反应导致支气管管腔高反向，而导致支气管管腔狭窄，而这种狭窄，我刚才说了。它是可以在我们边缘刺激之后恢复正常的，你要说我们copd和支气管哮喘，它们不一样的地方在哪里？那就在于我刚才说的那个地方，一个它的气道可以恢复正常，而另外一个气道又不可恢复正常。

那说完不一样的地方，那我们copd和支气管哮喘有一样的地方吗？它有啊，支气管哮喘和我们copd它一样的地方呢，就在于它们都是呼气性的呼吸困难，我们大家来看一下。我们支气管哮喘临床表现，其实在我们新款当中，支气管哮喘往往它会考两个方面，它的一个临床表现，而一方一方面呢，它会考一般性支气管哮喘临床表现，而另外一方面会考的是重症哮喘。它的临床表现，新息考验当中，

哮喘如果要把它诊断出来，诱因相关检查，还有临床表现三要素当中的诱因不会给你，为什么那给你就知道它是怎么回事儿了？对不对？因为我们支气管哮喘，它和过敏反应有关，如果我说啊，这个人他一闻花粉，支气管哮喘，然后再然后他就呼吸困难，那是不是你马上就知道他是支气管哮喘了呀？所以它重点在临床表现和相关检查这里，那我们大家首先来看一般性哮喘，它的临床表现要点是什么？

对于一般性哮喘来说，它临床表现的一个要点是患者会出现一个伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，也就是。说患者是有一个伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难的存在，而且夜间凌晨会发作，为什么？因为人在夜间凌晨的时候迷走神经的张力会升高，这个时候它的气道一个是会容易出现在迷走神经作用之下的一个收缩，而另外一个呢，它的气道里面的分泌物呢，容易出现增多，所以。这个时候它就会发作了。那我们一般性的哮喘诊断，除了患者会有呼气性呼吸困难，

凌晨加重伴有哮鼻音之外，它还有一个要点，这个要点也非常重要。那就是用支气管舒张药，以后它可以缓解。那这个地方我们呢？就知道了，一般性哮喘，它的临床表现，这个地方诊断要点是什么？诊断要点主要是两点，第一点是伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，第二点是患者用支气管舒张药之后。可以缓解那作为重症哮喘，它的一个诊断要点，

临床表现里面是什么？作为我们的一个重症哮喘来说，我们大家来看我们这张PPT。在我们那个重症哮喘，我们教材29页下面呢，提了一下，但是呢，只是简单说了一下沉默费。其实对于我们重症哮喘来说，它的一个主要临床表现的一个特征是患者会出现心率加快，奇脉胸腹反常运动。发干还这几个表现，而另外呢，就是我们教材29页下面的沉默肺，也就是患者会出现哮鸣音消失。

我跟大家来这么说吧，如果在我们考研当中出题人要考你重症哮喘的话。它给你最多最多的临床表现是两个注意啊，在我们细款当中，如果考你重症哮喘，它的诊断的话，给你最多最多的临床表现是两个。哪两个一个是齐卖？而另外一个就是患者出现意识的模糊。为什么作为意识模糊来说，它反映了一点，就是支气管管腔收缩的非常的狭窄。然后导致患者缺氧了，所以意识模糊了。那另外一个就特别容易给你的是起脉，

这个起脉是怎么发生的呢？起脉涉及到的疾病主要有哪些呢？大家来看这张图。其脉它的一个主要特点是患者在吸气的时候，他的脉搏会减弱，而呼气的时候，他的脉搏呢，会有所恢复，为什么会出现这个改变呢？我们大家来看。正常情况下，静脉血它是要去到达我们右心房，到达右心室，然后摄入到我们肺循环的，而急脉的发生最典型的其实是在心包积液。

当我们心包里面有积液的时候，是不是会导致我们静脉血回流受阻呢？而静脉血回流受阻的情况下，那是不是它这个时候？如果患者他进行吸气的时候胸腔，然后进行扩大，正常情况下你胸腔一扩大，那是不是在生理学里边我们学过？它是有利于我们静脉血回流的，但是虽然你胸腔扩大了，有利于静脉血回流，但因为你有心包积液，所以你静脉回流不能够和以前一样回去的那么多。那而同时，你胸腔这个地方随着吸气，

一旦扩大以后，你的肺循环的血管会扩张，肺循环的血管一扩张，那就导致。我们肺循环到达我们左心房，左心室的血就少了，那到达我们左心室的血少了，左心室摄取的血少了，那是不是脉搏就会出现一个减弱呢？所以说起脉它的一个主要产生机制，其实那就是我们静脉血回流在减少的情况下，如果吸气。胸腔扩大导致肺循环血管扩张，引发进入左心的血液减少而引发患者射血减少而引发的脉搏减弱。那我们奇脉在什么情况下会出现？

我们刚才在这个地方所说的重症哮喘。它也会出现起卖，为什么我先给大家列举其他几个比较好理解的，其他几个比较好理解的，那就是新包企业会出现。起脉对不对？而另外，大家一定要知道，除了心包积液会出现之外，缩窄性心包炎也会出现。所谓缩短性细胞炎，后面循环的时候，我会跟大家去说缩短性细胞液，它主要是把我们心包积液里面水分吸收完了以后，剩下纤维蛋白而导致的缩短性细胞炎，

它也会有起脉。而ky右心衰，会有奇脉重症，哮喘也会起，有也会有奇脉，为什么重症哮喘的时候心包内压会出现增高，所以牢记啊，会出现奇脉的几种情况。心包积液缩窄性心包炎，还有重症哮喘，还有右心衰，考研考的最多的不会出现急脉，用来混淆你的疾病是谁？限制性心肌病。牢记限制性心肌病是没有奇脉的好。

那我刚才说了，终日哮喘临床表现考验特别容易给你的是两个。一个是其脉，而另外一个呢？是患者呢？会出现意识的模糊。除此之外，第三个容易给你的就是我们教材29页下面的沉默费了，以及其实就是小明出现一个。消失好，我们大家来看一下实验室和其他的一些相关检查，作为实验室和其他的一个相关检查呢，在我们的一个教材第30页这个地方有有支气管的激发实验，支气管的舒张实验呼气。流风呃，

呼吸风的一个流速实验还有呢，我们的呃，所谓的血气分析在这个地方呢，我们吸环最重要的是两个，一个是支气管舒张实验，而另外一个是血气分析。我们哮喘的时候，这个支气管舒张实验，它会出现一个阳性的改变，它主要在我们的一般性哮喘诊断过程当中，会发挥一个重要作用。而另外呢，血气分析你要知道，重症哮喘首选的实验室检查和相关检查就是血气分析，为什么在血气分析重症哮喘的时候，

二氧化碳分压会上升？我们大家要知道，我们一般性的哮喘，支气管管腔虽然狭窄了，但是这个支气管管腔的一个狭窄，它并不足以挡住我们的二氧化碳。那如果你支气管管腔再严重的狭狭窄，而这种牙的严重的狭窄就达到类似于我们co BD，它在感染急性发作的时候，那个支气管管腔的一个狭窄程度，那是不是意味着？氧进不了，二氧化碳也出不去呢，那是不是意味着我二氧化碳分压越高，说明你病情发展的越重呢？

所以说大家要知道。重症哮喘首选的相关检查是我们的血气分析，也另外一方面说，如果一个哮喘患者二氧化碳分压持续上升的话，那就说明了一点患者症状出现了加重。好，那我们大家来看它的诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断这个地方在我们教材31页上面说了很多，而我这个地方给大家总结一下。好考研考哮喘，那就是考一个是一般性哮喘，而另外一个是重症哮喘，它的诊断一般性哮喘诊断诱因不会给你，而一般性哮喘诊断要点在临床表现这个地方呢是什么呢？那就是患者会有伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，支气管它用了支气管舒张药之后进行缓解，

而它的相关检查里面就是支气管舒张实验阳性。那我们就可以诊断了，而另外一方面呢？我们大家呢？来看我们的重症哮喘，它的诊断要点是什么？重症哮喘，它的一个诊断的主要的要点，那就是患者一个支气管哮喘，患者出现了奇脉，出现了意识模糊，出现了沉默肺。然后血气分析检查二氧化碳分压持续上升，那就是重症哮喘，它的诊断了，

而在这个地方，我还要让我们大家去思考一个问题，那就是支气管哮喘的患者。它在x线检查的时候，这个检查对它有没有意义？这个检查它最大的表现是什么？我们大家来看一下，在我们的一个教材第30页，大家会发现。我们支气管哮喘，它在发作的时候，肺的透亮度增加是什么意思？支气管哮喘发作，支气管管腔狭窄，然后肺内含气量增多。

我们所谓透亮度增加，指的是x线检查的时候肺内的含气量出现了一个增多，这是它的一个主要的表现，而缓解期并没有什么异常，那你如果是个copd呢？如果你是一个COP的话，它这个支气管狭窄，它是不可逆的支气管狭窄，不可逆，它那个肺的透亮度总是出现一个增大的，所以说在我们的一个教材30页，我们的气管哮喘。x线检查这个地方，其实它反映了一点，反映了哪一点？

支气管狭窄是不是可逆的这个地方，我们大家来看，我们的治疗。知道这个地方，我首先给大家用了一个原理图，其实这个原理图不难解释，这个原理图当中，我们大家可以看到，如果气管上的贝塔二受体兴奋剂，如果呢，它的活性比较高的话。对于我们的一个气道来说呢，是有缓解作用，能够缓解哮喘的发作，为什么还是我前面说的交换执行适当的虚假证销签字能够作用于气道，

然后引起气道的舒张？那如果是密度神经反过来呢，它就会让我们气道收缩了。好，另外我们大家来看一下治疗的相关药物，在我们的一个哮喘发生过程当中camp，它扮演一个重要的角色。cmp它是可以让我们的支气管舒张的，那cmp如果一旦活它失活了，以后支气管就没法舒张了，那谁能够促进我们？camp它的生成呢，大家会发现糖皮质激素，还有我们你身上腺素类药物能让cmp生成，那谁能让抑制它的降解呃，

谁能够抑制它的降解呢？因为你抑制它的降解的话，它呢就会发挥支气管舒张作用了，我们的氨茶碱和糖皮质激素都能够抑制我们磷酸二酯酶在这个地方的降解，那是不是我们可以发现？糖皮质激素作用最强呀！糖皮质激素一方面促进它的生成，而另外一方面抑制它的降解，所以我们大家就可以推出来，后面我们的一系列的。重要内容了，首先我们大家来看一下支气管哮喘，它治疗的缓解性和控制性药物，这个在我们教材32页这个地方。作为我们支气管哮喘，

它缓解性药物主要是它的症状比较重的时候，然后我迅速把它症状给缓解下来。而控制性药物呢，主要呢是在它的一个慢性期里面呢，然后呢，进行一个控制这个地方呢，大家要知道。凡是缓解性药物，它药物名称上体现了一个什么快字？如何才能快？你会发现都是短效的药物，各种短效的药物都是缓解性药物，而另外你要知道。全身用糖皮质激素也是缓解性药物，而其他的控制性药物呢？

体现在一个长期治疗上面，所以你会发现各种长效的它都是缓解性的用药。考研的时候除了缓解，除了我们的呃，刚才我说错了，然后各种长效药物应该都是什么呢？我们的一个控制性用药了。在我们考研的时候，我们大家可以这样去记，除了那几种短效的，还有全身性糖皮质激素是缓解性药物之外，剩下你能看到的，基本上都是控制性药物了。好，那么大家来看一下这些药物的一个考验重点是什么？

首先第一个是贝塔25肾上腺素受体激动剂，贝塔二肾上腺素受体激动剂，你在这个地方一定要知道它是哮喘急性发作期的。首选也就是患者急性期的时候，首选药物是贝塔肾上腺素受体激动剂，这个是会怎么考？比如说我们一个支气管哮喘患者，然后突然的症状加重了，送到医院里了。这个时候我首选的药物是什么呀？是贝塔二肾上腺素受体激动剂短效的药物，那代表药是谁？沙丁胺醇特布他林，还有非诺特罗。在我们的一个期刊当中，

考的最多的沙丁胺醇和特布他林，这个怎么去记很好？去记你要记住，沙特是一个很小的国家。然后如果把我们的一个菲诺特罗这个地方联系起来呢，把它连起来，那就是沙特是个非常小的国家，但一般情况下考的主要是前两个。那沙特是个很小的国家，很短小的国家呢，我们的短效贝塔生生产生产周期计算机呢，那就是沙丁胺醇和特布达林了，其他的全是长效药物了。而抗胆碱药，那就是异丙脱硝胺这个地方，

大家要知道，它主要在夜间的时候，夜间哮喘多痰的患者效果比较好，但这个一般考的不多，因为迷走神经。他在夜间张力比较高。然后呢，迷走神经会让我们粘液分泌，所以抗胆碱药可以在这种情况下发挥作用，而我们茶碱类一般不大会考，我给大家说一下糖皮质激素。呃，你要知道一个知识点就是我们的吸入性糖皮质激素，它是控制哮喘发作最有效的药物，也就是它对我们哮喘发。

做呢，控制哮喘发作呢，最有效一个是在它整个的整个的一个缓解期的时候，控制性用药首选吸入糖皮质激素急性发作的时候，首选才是谁呢？短效的贝塔生产线的处理机动剂，而其他的一个药物当中呢？我跟大家呢，再来说一下呃，在我们的一个其他的药物当中，我给大家呢，要说一个药。这个药呢，是我们的。呃酮替粉，

大家要知道酮替粉这个药酮替粉这个药是一个什么样的药呢？就这个酮替粉这个药呃酮替粉的一个这个药呢？大家呢？要小心一下，那就是。呃，我们大家知道我们的贝塔二市场限制受理机动器是作用于气管上的，贝塔二受体的，那你想过一个问题没有？如果气管上的贝塔二受体数目出现了一个降低的话，那是不是你这个贝塔二肾上腺素受体激动剂药效就会出现一个下降啊？那谁能够促进我们气管上贝塔二肾上腺素受体？树木出现上调呢，能够促进气管上北大实验室实验素受体。树木出现上调的，

那就是酮替粉，它是具有这个作用的。呃，除此之外呢，我还要跟我们大家呢来说一个药，这个药呢，我们考研没有考过，但执业医考过是在我们的一个教材33页当中的白三西，你要知道这个地方，白三西这一段第三行，大家要知道一个知识点。过敏性鼻炎合并哮喘首选是白三烯，这个地方要知道几个考点。好，接着我们大家来看一下，

我们哮喘急性发作。它的一个治疗这个急性发作呢，主要分为轻度，中度和重度，在这个地方我要想跟大家说的这个地方考研考的主要是考的是重症哮喘。怎么治重症哮喘？我刚才说了，诊断要点是什么？临床表现里面它的诊断要点最重要的是两个，一个是奇怪，而另外一个是意识出现了模糊。一是出现了障碍。那你只要看到这两种情况，你往往这个时候就要选择的就是什么呢？就是机械通气了，

而且呢，我还要再给大家呢，再加一个出题人也比较喜欢给你的。是发干。所以呢，那我们把它加进来以后，那就是在考研的考场上，当你看到一个患者哮喘患者出现了。急脉意识模糊，还有发干的时候，那这个时候它应该选择的就是首选机械通气。而如果它考的是我们呼吸衰竭呢？就是呼吸衰竭患者什么时候我们首选积液通气的？它首选的情况，那往往呢，

就是意识模糊和我们的发干了。就是哮喘的时候，我们往往能够帮助我们判断他是重症哮喘的，是其外意识模糊和发干，那其他的呼吸衰竭呢？能够帮助我们判断呢？一个是发干，一个是意识模糊好，这个地方是我们。考研的重点，大家应该要清楚它。那我们大家再来看一道道考题吧，这道考题是我们二零一二年的96到98临床病例分析题，共用题干。说有一个男性35岁啊，

我就告诉你支气管哮喘呢，已经30年了。然后呢？再发咳嗽呢？伴喘息呢？大概呢？有三天。吸入沙丁胺醇说症状呢，稍微呢有改善什么是沙丁胺醇，沙特是个很小的国家，短效的贝塔二受体激动剂，对吧？然后呢？一天以来呢？患者的喘息加重。

然后在体格检查的时候发现患者端坐呼吸与不成序，口唇有发干，而且呢，患者呢？有奇脉散在的哮鸣音，你有没有发现这是一个有了奇脉的支气管哮喘的患者呢？我刚才说了，对于我们支期款销售来说，它如果出现终止销转两个最重要的表现是什么？一个是起卖，而另外一个是意识。模模糊这两个特别容易给你。而你仔细看，这个患者已经语不成句了，那是不是也提示你有意识模糊呢？

那我们大家来看。首医先应该选择的辅助检查是哪一个？我刚才说了重症哮喘首选的检查是哪一个？是血气分析为什么？因为学习分析，你如果发现了二氧化碳分压持续升高，那是不是能够帮助我们判断呢？好第二题，它说下列治疗措施当中哪一个不正确？说应该用鼻导管吸氧，一个是静脉滴注糖皮质激素，一个是持续物化吸收贝塔受体激动剂，还有一个是腺体液限制液体的一个。摄入量，你看这个地方，

你想中证效证为什么会有期卖？难道是它的心脏出现了什么问题吗？不是。它是心包内压出现升高了，所以不应该用限制液体收入量d选项是错误的最后一道题，说患者经治疗以后。病情并不缓解，然后病人出现了嗜睡意识模糊等一系列症症状，他由原来的语步程序彻底出现了意识模糊，那是什么？妥妥的重症哮喘，而且前面我们大家看到它还有发干，对吧？我们大家来看发干奇脉意识模糊，这个时候首选是什么？

机械通气应该是我们的什么呢？c选项没有问题。好，接着我们大家来看一下二零一九年的一个共用题干，说有一个男性45岁。发作性的咳嗽喘息大概有十年。然后有高血压三年的病史，患者没有吸烟史。双费可以看到，散债的小明。没有听到，是落音。然后在胸片检查的时候发现患者他的一个肺液透亮度出现了一个增加。好，我们一九年这道题首先第一问问最可能的诊断是什么？

慢阻肺支气管哮喘呃，支气管扩张，支气管哮喘，还有我们的左心衰竭。首先，我们大家来看这道题。首先，我们大家来看它的诱因。诱因当中提示了你一点没有吸烟史。考研考我们copd它最大的诱因是什么？吸烟呐，那没有吸烟史是不是大概率这道题应该不是考copd呢？a选项我们可以把它进行一个排除了，接着我们大家来看左心衰支扩和支气管哮喘。它是左心衰，

可能性也并不大，因为如果是一个左心衰的话，患者往往会出现左心衰典型的临床表现，比如说。患者会有夜间阵发性呼吸困难等改变，但这道题也没有，所以应该也不是我们的d选项。那就剩下支气管哮喘和支气管扩张症了，你有没有发现患者胸片显示他的双肺透亮度增加，说明了什么含气量增多，什么时候含气量会增多？吸管哮喘的时候，copd的时候喊起来会增多，所以这道题我们综合判断应该是什么，应该是支气管哮喘。

c选项，然后74题，它说下列各项检查当中诊断意义最大的是什么a肺功能检查，支气管舒张实验。c胸部ctc血清ha测定d超声心动图，那如果作为我们一般性哮喘来说，我们的诊断首选是什么？支气管舒张实验对不对？前面我跟大家说了。75题说，患者长期治疗的首选药物，那对于我们的一个支气管哮喘来说，控制性资料长期首选的药物应该是什么？应该是。吸入性糖皮质激素对不对？

好，这道题应该选择的是c选项。

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