02.第02节课呼吸系统第二讲COPD2

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:25:35

好，那么大家接着来看我们的一个copd，它的一个相关治疗，它的一个相关治疗的一个知识点呢？在我们的一个教材第26页这个地方呢？展开了。其实对于我们copd它的一个相关治疗来说，它其实包括稳定期和加重期的治疗，你要知道copd它是治不好的这个病。因为什么呢？因为它的一个气道一旦出现病变之后，这个气道的一个病变，气道的一个狭窄是往往难以逆转的。而你要想一个问题，为什么一个好好的copd稳定期的患者会突然加重呢？

而我们大家知道，copd主要临床表现来源于气道的狭窄，而他突然加重的原因。那就是因为气道突然的狭窄，那气道为什么会突然的狭窄呢？是因为。细菌感染，所以说对于我们copt急性加重期来说，它主要的治疗其实是两种治疗药物，第一种是抗感染的药物，第二种是解决它现在症状的。支气管舒张药牢记啊copd基因加中期首选的是两种药物，一种是抗生素，而另外一种，一种是抗感染药物，

而另外一种呢是支气管的舒张药物。一方面抗感染，而另外一方面迅速解除。现在气道相对来说狭窄，这样的一个状态。牢记啊，这个地方一定要牢记。而关于支气管消舒张药，在我们的一个教材的26页，这个地方有很多的药物，然后很多药物的名称，这个名称刚才其实我刚才已经跟大家讲了。我们贝塔二受体激动剂对吧？然后呢？包括我们抗感染用药这些药，

我们在后面支气管哮喘的时候还会跟大家呢去展开那个地方，我才跟大家去说。另外呢，大家要知道加重期的时候可以吸氧，但是要低浓度吸氧，低浓度吸氧的百分比，你要知道百分之28到30%也可以说是百分之27到33%都可以。而另外，在稳定期呢？稳定期的一个用药和我们的一个急性加重期，它的一个用药里面有一个地方，大家一定要注意，那就是对于糖皮质激素它的使用。你要牢记牢记一个考点，牢记哪一个考点呢？

糖皮质激素，它不应该用于。我们稳定期的的患者，为什么因为糖皮质激素的话，它长期使用是会导致骨质疏松，股骨头坏死等一系列改变的，所以说。糖皮质激素主要用于copd的急性加重期。好，这个地方大家一定呢要明白。我们大家来看一下，我们后面一道西医考研经典的考题，这是我们二零一三年考研当中的一道共用题干题，我们大家来看这道题在考什么？说有一个男性患者60岁。

患者反复的进行了一个反复哮喘40多年活动，以后气短十多年。双下肢有水肿，五年加重，一天入院，而且有吸烟40年的一个病史。同时，在体格检查的时候发现，患者呢，嗜睡，口唇发干，颈静脉怒张，而且双肺有干湿罗音。而且进行血气分析的时候，有一系列血气分析的结果。

而这道题，其实它要想要告诉我们大家的是。是一个co BD并发了多种并发症的一个患者的一个诊断，而这道题涉及到的诊断的要点有哪些呢？首先，如果想要把这道题给做下来，你就得明白。copd为什么会发生肺源性心脏病？而另外，你还要明白的是，copd它为什么会发生呼吸衰竭？就是这道题，我将要给我们大家将它的并发症。进行一个简单的阐述，后面我讲到相关内容的时候，

我还会详细的去阐述它，我们大家来看我们前面这张图。我们大家知道copd是小气道病变。那copd小气道，病变之后，我们大家知道外面的氧气进入我们肺泡之内，肯定会出现一个困难。而如果低氧的话，意味着什么病理学，其实我就已经跟大家呢讲到了我们人体左心室射血是要进入动脉的。而动脉血经过组织周围毛细血管进入静脉，然后静脉血到达右心房，到达右心室，而动静脉血最大的区别是什么？含氧量，

能源物质的量是不一样的，对不对？我们动脉血栓富含氧气，富含能源物质，它将这些东西交给我们组织周围毛交给我们毛细血管，周围的组织细胞。然后组织细胞利用氧气进行氧化磷酸化，把糖和脂转化成能量，这样的一个过程，那静脉血它的氧气含量就比较少，本来你静脉血氧气含量比较少，你copd又导致了。患者低氧血症在他的一个缺氧的一个情况下，我前面病理给大家讲过，如果打仗的时候，

前线的民工。就是前线的民工，他是不是也要吃饭呢？他也要吃饭呀，他运送粮食的民工，他也要吃饭的。同样，那运送血液的血管，它需不需要能量供给呀？也需要在缺氧的一个情况下，肺泡周围毛细血管网，它呢，就不耐受了而。不但受肺泡，周围毛细血管就会出现部分的崩解，

这了不得呀，因为我们大家知道血液是要由动脉到达我们静脉的，是要由肺动脉到达我们肺静脉的。对不对？当我们血液从我们肺动脉，然后到达肺静脉的时候，我们大家知道肺动脉里流的是静脉血，而肺静脉里流的是动脉血。本来肺动脉到肺静脉之间，比如说它有十条路可走，但现在因为你缺氧，肺泡周围毛细矿崩解了六条，那剩下四条路是不是显得拥堵啊？对不对？而另外一方面，

病理学是怎么说的？我们无机型的吸动脉会激化有机型的小动脉会硬化一句话。co BD导致的低氧血症，它会引发肺循环阻力升高，那是不是右心室射血就会变得困难呢？长此以往，右心它就完蛋了，而右心一旦完蛋。就会出现右心衰竭的临床表现，那右心衰竭它的临床表现是什么？大家来看。我们静脉血包括上腔静脉和我们的一个下腔静脉血液回流，对不对？如果上腔静脉血液回流受阻的话，患者就会出现了一个改变。

是颈静脉的怒张而下，腔静脉血液回流受阻呢，我们大家知道下腔静脉，一方面它包括腹腔当中这些脏器的静脉血，而另外一方面包括了下肢的静脉血。而下腔静脉一旦回流受阻，下肢这个地方血回不去，就会出现下肢水肿，而另外一方面呢，腹腔脏器当中的静脉血是怎么流的？我们大家可以看到我们的胃肠这些器官是我们腹腔当中的主要器官，它们的静脉血正常情况下是通过门静脉插到肝里，然后再通过三支肝静脉插到下腔静脉里。然后回流的那为什么门静脉血要收集我们腹腔这么多脏，其他的静脉血，

然后插到肝脏里呢？那是因为。我们大家要知道，腹腔当中这些消化器官，它在代谢蛋白质的时候是可以产生一种有毒的物质的，这种有毒的物质我们把它称之为。但金三也就是安。这种氨它如果入了血，它会抑制我们的中枢，我们称之为我们称之为这个什么呢？中枢抑制效应而通，正常情况下。这种情况并不会发生，为什么？因为我们的肝脏当中的肝细胞可以将有毒的氨转化成无毒的尿素，

那是不是一旦肝脏病变，这个时候氨它就会大量入血，我们就把它称之为。什么肝性脑病？而如果一旦下腔静脉回流，受到影响的话，这个时候患者会出现一个重要的临床表现，称之为肝颈静脉回流征阳性，因为血都淤在了我们肝脏这个地方，你一按肝脏会发现颈静脉充盈了。所以说右心衰有三大临床表现，分别是颈静脉怒张，下肢水肿和肝颈静脉回流征阳性。除此之外呢，我们大家来看一下copd为什么会出现呼吸衰竭，

我们大家来看一下前面这张图。我们后面会给大家去讲呼吸衰竭的两种类型，呼吸衰竭分为两种类型，一种呢，分为一种是一型呼衰，而另外一种是二型呼衰。其中一型呼衰，它主要呢？患者呢？会出现氧分压低于60毫米汞柱，而二型呼衰呢？它一方面有氧分压低于60毫米汞柱，而另外一方面二氧化碳分压。会高于50毫米汞柱，为什么会出现这种改变？

大家要知道，一型呼衰主要见于什么情况？一型呼衰主要它见于的情况。是我们的肺换气障碍，而二型呼衰见于肺通气障碍，那生理学讲了什么是肺通气，什么是肺换气？气体由外界进来到达肺泡，这叫肺通气。肺泡和肺泡周围毛细血管进行气体交换，这叫肺换气。我们大家一定要知道。我们肺换气要经过三个结构，分别是我们肺泡膜，肺间质和肺泡周围毛细血管，

所以你要牢记我们的肺泡膜，肺间质，肺泡周围毛细血管，任何一个地方出问题。导致的都是肺换气障碍，引发的是一型呼衰。举个例子，肺泡什么时候会出现问题？大癌性肺炎的时候，肺泡内纤维素渗出对不对？而肺间质什么时候会出现问题？那就是我们的特发性肺纤维化发生在肺间质肺泡周围，毛细管什么时候会出问题，那就是肺栓塞的时候对不对？好，

那我们什么样的情况会引起肺通气呢？那就是最常见的就是copd了，copd引起的支气管管腔的一个。狭窄，它引起我们的肺通气障碍，那我们大家肯定非常非常的。会容易在这个地方产生一个疑问，那就是为什么在肺换气的时候，也就是异性呼衰的时候，它往往只有氧分压低于60毫米汞柱，那为什么肺通气的时候？不但有氧分压低于60毫米汞柱，二氧化碳分压也会高于50毫米汞柱呢，那是因为在肺换气的时候，我们是肺泡，

肺泡周围毛细血管，实现气体交换。而在这个过程当中，生理学有一个知识点，那就是二氧化碳的扩散能力，是氧气扩散能力的整整的20倍。也就是说，当废换气这个地方的结构，某个地方。出现了问题以后，它主要影响的是我们的氧气，而它对二氧化碳没有什么影响。而我们肺通气这个地方，通支气管管腔，它出现一个狭窄之后，

不但氧气进不来，二氧化碳也出不去了，所以。我们一型固衰氧分压低于60毫米汞柱，而我们的二型固衰，它的氧分压低于60毫米汞柱，同时二氧化碳分压会高于50毫米汞柱，这就是它的一个。原理好由我们刚才那道题，我给大家讲述了我们肺源心脏病，还有我们copd引发的二型呼吸衰竭，基本的原理呢？我们回过头来再看这道题。好，那这道题我们大家首先来做出诊断。

还是诊断三要素诱因临床表现和相关检查就诱因这个地方，大家可以看发发现患者是有40年的。吸烟史的而虽然患者有40年的哮喘，反复发作的一个病史，但是你仔细来看我们这道题。患者他除了40年的吸烟史之外，还有长期的活动后的气短，那就说明。患者他的长期的呼吸，这个地方的障碍都是存在的，更何况我们从从其他的临床表现上来看。患者出现了下肢水肿，然后出现了所谓的颈静脉怒张，这种改变对不对？这是什么？

这是我们copd的一个重要的并发症。肺炎，心脏病一个重要依据，而另外一方面，我们大家来看患者，他的相关检查里面氧分压低于60毫米汞柱，二氧化碳分压高于50毫米汞柱。说明什么？患者还并发了二型呼衰，而我们知道二型呼衰它的主最主要的一个病因就是copd，更何况你仔细来看它的体征。体征当中有没有发现它有一个桶状胸呢？我说了，纵观整个西医考研，如果发生桶状胸，

那这道题大概率就是在考copd了，因为这个体征其他疾病很少见到。那么，大家来看一下我们这三道题是如何考我们大家的第一道题，说下列治疗措施错误的是a积极控制感染b应用无创呼吸机改善通气。再用我们的碳酸氢钠纠正酸中毒d应用支气管舒张剂，这个地方大家来思考一个问题，对于co BD患者。适合进行一个补检吗？不适合为什么copd患者，他并不适合进行补检呢？这个地方有一个重要重要的一个原因，原因就在于我们的一个copd的一个患者，大家知道他的二氧化碳分压是升高的而。外科学当中有一个重要的知识点，

什么知识点？外科学当中的这个知识点，那就是当我们人体内二氧化碳分压。升高的时候，我们称之为呼吸性酸中毒降低，是我们的呼吸性碱中毒。如果氢离子升高是代谢性酸中毒，氢离子降低是代谢性碱中毒。那这个题患者二氧化碳分压明显升高，那我们就说他发生了呼吸性酸中毒，在你已经有呼吸性酸中毒的情况下。那有同学说我不减，对不对呢？不对，为什么在你二氧化碳分压升高的一个情况下，

人体肾小管就要进行一个调节，人体肾小管如何调节呢？调节的主要方式是将氢离子在肾小管排出去，碳酸氢根加速回收，那所以这个地方我们这一道题大家一定要牢记一句话。copd患者碱储备是升高的，所以说c选项是错误的。接着我们大家来看第二个二零一三年的97题。说患者他经治疗以后病情有所好转，神志清醒。它说数字之后，再次出现了烦躁抽搐，而给我们大家接着列了一个血气分析值。在这个地方，我们大家可以看到患者他的减剩余是我们的正15毫摩尔每升，

而你要知道减剩余be它正常值在负三到三毫摩尔每升之间。如果超过三的话，那意味着它就发生了什么呢？代谢性的碱中毒，而我们大家接着来看患者的二氧化碳分压高于50毫米汞柱，这是什么呼吸性酸中毒？所以这道题是硅性酸中毒合并了代谢性的碱中毒，大家呢，要清楚它。接着来看，二零一三年98题最后一道题说，患者治疗以后症状好转，出院了，出院以后应该采取的治疗措施不应该包括什么。a长期使用小剂量糖皮质激素b戒烟c长期用长效的支气管舒张药d长期的进行家庭氧疗。

前面我跟大家说了，糖皮质激素对于稳定期患者还可以长期使用吗？不能够了，牢记这个重点，糖皮质激素不适合于copd长期稳定的患者好，因此这道题应该选择的是什么？应该是我们的。a选项。接着我们大家来看一下这道题，二零一六年的一个西医考题是我们的96题，这道题呢，说有一个男性75岁反复咳嗽，咳痰，喘息，大概有30年。

活动以后气短大概有两年，近一周呢，出现了一个加重30年的吸烟史，然后呢，说已经戒烟了。这个时候给了一系列的体格检查，说患者呢，有肺部失落音等等等，我们大家会发现，首先我们大家来找临床诊断三要素，第一个要素诱因，大家会发现30年的吸烟史。考研的时候一看到漫长的西安市，你马上下一步要找什么？找它临床表现里面有没有反复慢性的咳嗽咳痰对吧？

还有喘息。我们大家看到这个患者就有这样一个临床表现，是不是我们看到这里已经可以判断他应该是copd了呢？因此我们这道题当中的d选项正确好，第二问问。哪个诊断意义最大？那哪个诊断意义最大？我们做肺功能检查，这个病就能够确诊了。f1v1比f1z小于70%都确诊，难道它还不是意义最大的检查吗？所以应该选择的是。b选项好，接着我们大家来看最后一道题，说应该采取的主要的治疗措施是什么？

a吸入支气管舒张剂b口服去痰药。选项口服利尿剂，然后d选项静脉使用糖皮质激素，我们大家来看一下，你会发现这个患者是急性加重，对于急性加重期的患者。它首选治疗是什么？一方面，抗感染，一方面，舒张支气管，对吧？因为copt急性加重，它主要原因是因为感染导致支气管管腔进一步的狭窄。所以说如果你想缓解它，

那就要从根上一方面抗感染，而另外一方面舒张它的气道，对不对？应该选择我们的a选项。

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