01.第01节课呼吸系统第一讲COPD1

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:25:22

好，大家好，我是王强老师。从今天开始起，我要给我们大家讲述一门新的西医考研的科目，也是我们西医考研当中所占分值比值最高的内科学。而我首先要给我们大家讲述的是内科学当中的第一个系统呼吸系统，而我们呼吸系统疾病。它里面的第一个疾病，那就是我们的copd了。首先，我们大家来看我们的九版内科学教材。第21页，我们大家来看一下。copd基本概念是什么？

其实。copd是以气流受限为特征的肺部疾病。而它的气流受限是不完全可逆的，而不完全可逆这几个字，我将在我们后面。在我们病因发病机制，病理生理学改变几个关键点上来帮助我们，大家理解什么是一个气流。设完它的一个受限不完全可逆。我们co BD这个病变，它是一个进行性的发展。其实，它主要累积的部位当然是我们的肺部，但也有可能引起肺外器官它的一个损害，那我们大家接着来看。

copd它的病因发病机制。也说到copd病因发病机制，那我不得不给我们大家提到吸烟，它和我们copd之间的关系。可以这样说，copd它最大的诱因就是吸烟，为什么呢？因为吸烟会导致慢性支气管炎。啪的发生，大家来看后面这张图。我们大家知道。烟雾当中，它是有很多有害物质的，而吸烟时，烟雾当中的这些有害物质会损害我们支气管的粘膜。

而我们人体支气管的粘膜损伤之后，人体必然是要想办法去修复的，而人体修复的主要方式是产生纤维素。而这样的一个修复方式，必然会导致一个结果，那就是我们支气管管腔的狭窄。那。我们慢支它主要累积我们气管的部位在哪里呢？大家看我们前面这张图。其实我给大家讲述病理学精读教材的时候，就已经跟大家说过。我们呢，慢支它起源于大支气管，然后沿着我们大支气管向下进行蔓延。病理学说了，

慢支最大的病理学改变是细支气管炎和细支气管周围炎，那是不是我们可以说？作为我们copd来说。它的气管管腔狭窄的主要部位就在它的吸支气管，而吸支气管我们可以把它称之为小气道呢。而这个细支气管，也就是小气道狭窄以后，意味着什么？我们大家知道外面空间非常的大，而我们肺内它的一个空间，相对来说比较小，那所以说意味着。我们外界的气压相对来说比较大，而肺内的气压相对来说比较小，所以说外面的气体容易进来。

在我们气道狭窄的时候，但你肺内的气体一旦出现气道狭窄的话，它就不容易出得去了。在这样的一个情况下，外面的容易进得来，但肺内的却不容易出得去，那就意味着气体会在我们肺内积聚，而肺内积聚的位置在哪里？在末梢肺组织。在我给大家讲病理学的时候，我不止一次给我们大家提到末梢肺组织，它在哪里？我们来看这张图，呼吸性支气管肺泡，管肺泡囊和肺泡，

它就是我们的末梢肺组织气体，就在这个里边进行了一个。聚集好，那我们大家接着来看我们后面so pd它的基本病理学改变。copd基本病理学的改变，那就是。作为copd本身。它导致我们支气管管腔的狭窄，导致我们肺气肿的发生。那它还会导致一些并发症，而这个并发症在我们的一个教材的25页给我们大家讲述了。它的并发症包括呼吸衰竭，自发性气，胸慢性肺炎，心脏病。

而无论是气胸也好，肺炎，心脏病也好，还有呼吸衰竭也好，在我们呼吸系统相关疾病里面，我都会给我们大家去提到它。为什么？它一系列的病理改变会导致气胸导致呼衰，而导致我们肺源性心脏病，它的发生呢？好，那我们大家。后面我再给大家讲这个基本病理改变。那我们大家来看一下我们copd它的基本的临床表现是什么？在我们那个教材23页讲述了我们copd它的基本临床表现。

你要知道。在我们考研当中，内科学的考题。它的核心的考题，那肯定是临床病例分析题了，而临床病例分析题在内科学考研当中，它主要是沿着两条主线去给我们大家去出题的。第一条主线考诊断，第二条主线考治疗那一个疾病给你，你凭什么来得出它的诊断？凭的主要是。是在三个地方，第一个地方就是这个疾病，它的诱因，第二个地方是这个疾病的临床表现，

第三个地地方就在于这个疾病的。相关检查，也就是说我凭什么得出它一个疾病的诊断，凭借的就是诱因，临床表现和相关检查三块儿来得出诊断的，而我们治疗呢？往往集中在一些关键点上，反复去考核那。对我们考研来说，我们要把一个疾病诊断出来，那就是这个疾病。它最典型的诱因以及这个疾病，它最典型的临床表现。以及敏感度和特异度最高的实验室相，还有其他的相关检查。

而就我们临床表现这个地方。它的重点我刚才说了，是典型的临床表现，那什么才能体现它的典型呢？那就是如果一个症状体征。就是某个或某几个疾病独有特有的，那它肯定是考研的重点，为什么？因为我能够帮助我。出我考生做出这个诊断。我举一个例子，比如说咳嗽，我给你咳嗽这两个字，你能知道这是一个什么样的疾病吗？你会发现你是。

无法判断出来它是一个什么样的疾病的，为什么很多病都会有咳嗽，当某一个症状体征很多疾病都会有的时候。它绝对就不是考研重点了，再比如说我说呼吸困难四个字，你能告诉我这是一个什么疾病吗？你也告诉我不了为什么？整个呼吸系统里面哪个疾病？要是说它的临床表现没有呼吸困难，他都不好意思说自己是个呼吸系统疾病。更何况，在我们血管系统疾病里面，类似于心力衰竭，它也是可以有呼吸困难发生的。那我们大家就来看我们教材第23页copd临床表现症状提升这两条线里面的考研重点。

对于我们copd呢患者来说，他有咳嗽，咳痰和呼吸困难。如果单说咳嗽，咳痰，呼吸困难。其实你会发现它是一个平淡无奇的症状，但如果我加两个字，慢性呢？好在我们考研当当中，我们诊断一个患者是不是copd往往。在诱因这个地方，最重要的就是吸烟。长期的吸烟史，而在它的症状，

这个地方最重要的是。慢性这两个字是慢性的咳嗽，咳痰和呼吸困难，那copd患者他为什么会出现这种慢性的咳嗽，咳痰和呼吸困难的？改变呢，大家来看我们前面这张图。我们copd。他和曼兹的关系最大。当慢支发生的时候，我们气道会出现一种炎症性改变，而气道炎症性改变发生以后，它必然气道里面会有粘液。产生液体渗出嘛，因为炎症，

它的中心环节那就是血管反应，所以说在慢支的时候它的气道里面也有粘液的一个产生。而在它气道里面产生粘液之后，它必然会导致咳嗽，因为它刺激了刺激支气管管腔，而另外一方面，这些粘液咳出去以后，那不就是咳痰吗？再加上前面我说了copd，它主要起和慢支关系最大，而慢支会导致我们支气管管腔纤维素产生管腔。狭窄那管腔狭窄之后，是不是会就会引发呼吸困难呢？所以说，作为copd来说，

症状这个地方，它的主要临床表现是慢性的咳嗽，咳痰和呼吸困难。注意我的用词是慢性的。而在我们考研的时候，其实呼吸困难这四个字so pd症状，这里给的并不是太多，他比较喜欢给的更多的是。喘息。其实也反映了它呼吸不畅的一种改变，那作为我们copd的体征呢？我刚才说了什么是重点？我有别人没有的，这才是重点。而作为copd来说。

在他的体征当中，最重要的是什么？其实，作为copd最重要的体征。是两个地方，第一个地方试诊的时候会有桶状胸，主要是因为我的一个肺内气体量的一个增多。气体量的一个增多，把我肋骨都好像我撑开一样，我们称之为桶状胸骨，这个地方大家一定要知道。甚至我可以这样说，考研的时候，如果你看到一个疾病患者有桶状胸，那这道题绝大概率。

就是在考copd了。而初诊呢，这个地方比较简单，患者主要是语音震颤减弱，这个语音震颤是我们诊断学里边的一个知识点。在我们的一个肺内有炎性渗出的时候。它语音震颤就会减弱，有气胸的时候，有copd的时候，语音震颤都会减弱，那什么时候语音震颤会增强？一个是肺实变的时候会增强，而另外一个是肺内有空洞的时候。它才会增强，而作为我们的扣诊呢？

扣诊这个地方关于我们肺的清音过清音鼓音这个地方比较简单。我相信我们大家自己看书的时候也能懂，正常情况下飞布扣子应该是个轻音，然后在我们copd的时候是过轻音。而在气胸的时候，可以出现鼓音，而我要想说的是，copd的时候，它的干浊音界是下降的。而同关于肝浊阴戒，我要提示大家，在胸腔积液的时候，这个肝浊阴戒往往并不下降，这是我们考研出题人特别喜欢考的，为什么大家来看这张图？

这是我们汽修它的一张模拟图，而如果。它是一个胸腔积液呢，胸腔积液的话，大家可以看到，在我们肺和我们的一个膈肌这个地方有个夹角，我们称之为肋隔角。胸腔积液的时候，液体主要在我们内隔角这个地方开始积存，所以说它的干浊硬件往往是没有明显下移的。而如果是气胸，或者呢，大量的一个气体推及我们下面的癖肌，它就会导致我们肝浊阴界出现一个下移。它是比较容易考到的，

大家一定要知道，在我们那个教材第23页这个地方，而另外就是听诊。听诊的话，你要知道这个地方是我要给大家说的第二个重点，就整个体征当中，当中有两个地方最重要，一个是桶装修，而另外一个。就说患者听诊的时候，它有一个特点，就是患者会出现呼气延长，其实说明了什么？它是一个呼气性的呼吸困难。也就是说，

copd是一个呼气性的呼吸困难。其实，这个呼气性呼吸困难也就反映了前面我跟大家说的，它的气道狭窄，然后肺里面的气压相对来说。比较小，然后它往外呼气的时候，在气道狭窄的情况下，就会比较困难，而因为我们整个外界，它的一个气压相对来说比较大，所以它吸气的时候。可以冲破狭窄的地方，所以说它在吸气的时候。患者他不会出现明显的呼吸困难。

西医考研当中，呼气性呼吸困难考的最多的是两个，一个是COP，它会出现呼气性呼吸困难。而另外一个就是我们后边要讲到的。支气管哮喘，它也有呼气性，呼吸困难，而我后面还会讲我们一个知识点在循环里面，叫心力衰竭，你一定要知道心力衰竭它。呼吸困难的特点是什么？心力衰竭，呼吸困难的一个特点是混合性的呼吸困难。好，

那我们大家接着来看我们copd它的相关检查，相关检查诊断，鉴别诊断当中，它列了很多内容，在我们的一个教材23页。它讲述了肺功能检查，胸部x线检查，胸部CT检查和血气分析。你仔细来看，它的胸部x线检查是怎么说的？胸部x线检查在我们教材900书上23页，说早期胸片没有什么明显变化，然后说随着它病变的发展x线的改变呢x线胸片改变呢。也没有什么特异性的，你想我做一个检查，

早期你看不出来什么，到后期你还看不出来什么，你对我还有什么意义呢？它就不是考试重点了，胸部CT也是一样，而这个地方呢，考试真正的重点是什么？在于肺功能检查为什么？因为你要知道。我们前面所说的给大家看的这张图，我们回过头来再看一下，我们前面给大家看的这张图。你要知道前面我给大家所所说的这张图，我们co BD它是一个小气道的病变气体，容易进得来，

不容易出得去，然后末梢肺组织含气量增多，你要知道末梢肺组织含气量增多，这叫什么？这叫肺气肿，那你想过一个问题，没有肺气肿和copd它的关系是什么？病理学里面讲了肺气肿了，而我们内科学这个地方讲的copd，它们之间的关系是什么呢？它们之间的关系就是。当我们的肺气肿发展到肺功能检查发现f1v1比fvc小于7%。70的时候我们就说肺气肿发展为了copd，所以说这是copd诊断的必备条件，我做了这个检查，

我就可以去确诊你这个疾病，难道？它还不应该是我们首选的检查嘛，所以说作为copd来说，首选的相关检查，那就是肺功能的检查了。那血气分析呢？血气分析在后面支气管哮喘那个地方，我会给大家讲到在我们后面呼吸衰竭那个地方，我会给大家讲到血气分析，首先我在这个地方先给大家说。讲到的时候再跟大家再细讲，我们的一个血气分析是重症哮喘，它的一个首选为什么放到后面再跟大家去说？而另外一方面呢，

我们copd严重程度有一个分级，依据它的一个分级依据就是f1v1，比上预计值。这是一个分级依据，就严重程度的一个分级依据，其实同就是把我们患者的f1v1和我们正常人的他的f1v1的平均值比一下。看你不正常的程度是多少，它是我们严重程度的分级依据，这一点大家应该要清楚。好，那我们大家接着来看我们的，后面我们后面在我们的一个教材24页呢，上面呢有一张表是我们的一个。co BD患者气流受限严重程度的肺功能分级，其实就是我们f1v1比上我们正常人的预计值，

然后让看它。百分比，然后呢？是多少？这个呢？我给大家呢？在我的我PPT当中给大家列了出来，我们这个教材24页呢，也给大家列了出来。好，我们大家来看一下。这个地方大家可以看到，在我们教材上，它分为了轻度，中度，

重度和极重度四种，而你要知道。在考研的时候，这个分级也就是告尔的分级，它往往不是孤立的去考一个简单告尔的分级而已。而往往会和我们后面的这张大图，也就是在我们的一个教材24页。稳定期copd病人严重程度综合评估和治疗药物这张图当中去考考什么？大家仔细来看，24页这张图。你会发现，作为我们的一个girl的分级来说。它和我们的首选copd在稳定期的时候，首选的治疗药物是有关系的。什么样的一个关系呢？

我们大家来看，如果它是高尔的，分级的一级或者两级的话。它的首选药物是一个层次，而另外三级四级的话，首选药物又是一个层次，那是。是不是我们可以推出来这个高二的分级，在我们c考研当中特别特别重要的，在我们c考研当中对我们大家判断题目来说。价值也比较大的是二级和三级呢，所以说你一定要重点去记二级和三级。它的一个百分比我们的一个二级，它的百分比是百分之50到79%，而三级是百分之30到49%。

而另外一方面呢，就是我们m mrc分级也在我们的一个教材24页上面有给我们大家分了零到四级患者，他的一个症状。是零到四级进行了一个排列，你会发现是越来越重的，那问题是我们零到四级这个地方新一考研的重点是什么呢？大家来看m mrc分级。大家会发现，作为m mrc分级来说，可以说它大于等于两级以上。首选治疗药物是一个层次，然后在一级零的级到一级的时候治疗药物又是一个层次，那是不是我们可以推出来，在我们的一个西医考研当中分级？出题人特别容易考到的是一级和我们的二级呢，

这个地方是我们出题人考研的一个重点，所以说大家一定要知道我们的一个。高尔的分级，它要重点记忆二三两级，而我们的mrc分级重点要我们大家去记忆。的是我们的一级和我们的二级，它们之间的一个区别，那我们大家来看一下它的治疗药物上我们如何去记忆呢？首先，它在我们的一个治疗药物上，主要分为了sama sa bala mala BA。还有后面scs猛地一看，好像特别难记忆，其实不然，大家来我知道这个带s的其实指的是短效药物。

这个指的是长效药物，大家会发现这两种长效药物或者这两种短效药物，我只要用一种就可以了，那你来看短效长效药物分别是谁？短效saba是短效贝塔二受体激动剂，而sama是短效的抗胆碱的药物。那l呢？那就是长效的贝塔二和我们的长效的抗胆碱性药物，那首先大家要琢磨一个问题，为什么我们？贝塔二受体激动剂以及我们的抗胆碱的药物能够治疗copd呢？那我们大家要从我们。前面这根气管来说起好，我们大家再来看前面这根气管，我们大家在生理学里面去学过我们的一个交感神经兴奋。

它释放去甲肾上腺素作用于气道的话，气道是会舒张的，对不对？我们生理学里面大家都知道啊，打架的时候人要喘出气，为什么呀？我们交感神经兴奋，这个时候作用于我们气管，然后气管会舒张。啊，而另外一方面，我们迷走神经兴奋，我们的一个气道会收缩的，而且迷走神经兴奋释放了一些胆碱，会让我们气道里面粘液分泌增加。

然后让我们人出现咳嗽加重，这种改变的，那如果我能够用一个药来模拟，我交感神经去甲肾上腺素所产生的气道舒张作用。是不是就可以发挥去治疗copd这样的一个作用呢？而另外一方面，如果。我能够有药物去对抗我乙酰胆碱这个迷走神经，释放乙酰胆碱作用于气管引起的气管收缩以及气管分泌的作用，那是不是我也可以达到我治疗的目的呢？这是它用药的一个主要目的好，那我们大家来看一下，后面这张图我们如何去进行比较简单的理解和记忆，大家会发现。首先刚才我让大家重点去记忆了，

二三级的告尔分级，还有m mrc的还一级和二级的分级，对吧？大家仔细来观察一下，你会发现，如果它的杠儿的分级是一二级，然后MM而c它的分级没有超过二级的话。也就是说，高尔分级在我们的三级以下，还有我们m mrc分级在二级以下的时候。它用的是什么药物？短效药物对不对好？这是第一个点，大家一定要记住啊，如果高尔分级是在我们的三级以下m mrc分级，

在我们的一个二级以下。它用的是短效药物，而接着我们大家来看。如果杠的分级是一到两级，而m mrc分级达到了量级。那这个时候意味着什么呢？意味着它就要使用长效药物了，看到了吗？意味着它在这种情况下，长效药物就要进行。使用了那大家仔细来看，我们的c组和我们的b组区别在哪里？它的一个区别就在于如果高尔的分级达到了三级，我让大家重点去记二三级。达到了三级，

而m mrc分级没有达到二级的话。这个时候，它的药物当中在我们b组用药的基础之上加了一个ics，看到了吗？而我们如果达到四级呢？达到d组呢？也就是god分级达到了三到四级，然后m mrc分级达到了两级以上呢？这个时候会发现。它的一个呃用药。和我们前面c组它的一个用药是什么呢？高度的相像的。发现了吗？他们的用药是高度相像的，那是不是也就意味着我可以把它分为三组用药呢？

我可以把它分为三组用药，我把它如何分为三组用药呢？我主要的一个分法呢就是。A组高尔分级，然后再低于三级的时候m mrc分级在两级以下的时候短效用药。如果它的m mrc分级达到了二级，而高尔的分级依然在三级以下。好，那这个时候我用长效药物。如果高二的分期只要达到了三级水平。那是不是我就要在长效药物当中加scs了呢？scs是什么吸收性？糖皮质激素。它可以迅速发挥舒张气道的作用。对吧，

也就是说我只要看了高尔夫级达到三级，那这道题呢？不用想了，我肯定要用什么呢？要用我。抗皮质激素，然后呢？给加进去了？好，这是我们大家呢，需要去知道的，在我们考研当中呢，也是比较容易考我们大家的知识点。那我们大家呢？来看一道题，

来感受一下，这是我们二零一九年考研考过的一道题，说有一个男性58岁反复咳嗽咳痰，有16年的时间。然后有三年的活动后弃权。有40年的吸烟史，平时走路的时候就可以感到呼吸困难，但休息以后可以缓解。近期并没有加重非功能。检查显示，它的f1v1比FAC是62%。然后它的f1v1，然后呢，比上f1v1的预计值是65%。然后问首选治疗的吸入药物是谁，

那我们大家来看一下我们这道题是如何考我们大家的？这道题我前面跟大家说了一个疾病的诊断，它靠的主要是诱因，临床表现以及相关检查三块儿。作为我们西医考研当中临床病例分析题，它的题干往往由几部分组成，首先它会有患者的基本信息，然后是患者的病史。病史当中包括了患者的。症状，患者的诊疗经过以及患者的并发症，然后后面呢，会给你患者的。体格检查，而我们这道题，

我们出题人并没有给你体格检查，然后他还会给你的是相关检查，我们这道题相关检查给的是你的。肺功能的检查，那我们大家来看一下，首先我们大家可以看到这个患者是平地行走的时候呼吸困难，而休息之后可以缓解，大家仔细看一下我们的一个教材。我们的24页这个地方。患者很明显是一个什么呢？二级。因为如果是一级的话，是快步行走，出现了呼吸困难，然后我们这道题是平地行走的时候，

它出现呼吸困难，那我们来判断的话，那这道题应该是什么呢？应该是我们的一个二级。好，那我们看到了，是一个二级，那有同学说了，那这道题你为什么一眼就能看出来，它是一个copd，然后判断出来它是一个二级呢，那是因为大家有没有发现？我们做出一个诊断，要从诱因临床表现相关检查三个地方去找我们大家来看，它的诱因诱因这个地方你有没有看到患者有40年的吸烟史啊？

而在它的一个临床表现这个地方，在病史症状当中，你会看到它有反复咳嗽，咳痰达到十几年，那是不是这个典型诱因？再加上这个典型临床表现，那我们可以。判断它大概率是copd，更何况我们大家看到它的肺功能检查f1v1比f1c小于70%的，更是一个copd了，对吧？而且我们根据它的。症状可以判断出来，他应该是一个m mrc 2级的一个患者，那大家接着来看我们的一个。

前面这张图，如果它是m mrc 2级的话，意味着什么？如果它是m mrc的一个患者的话，那大。那我们这个时候还能够去选择短效的药物吗？你会发现我们就不能够选择短效的药物了，对吧？而它的一个god的一个分级，大家会发现它是一个65%，而65%的是什么？是我们god 2级，也就是说它是一个god 2级，换成哎m mrc是一个什么呢？两级的一个患者，

那是不是这个时候他应该选用的药物是我们的一个长效的一个药物啊？我们大家来看它给的一个相关药物，当中有短效的抗胆碱药，长效的抗胆碱药，短效的贝塔二受体激动剂和糖皮质激素，糖皮质激素什么时候能用？刚才说了。一句话，当它的高尔分级达到三级的时候，我就不管你m mrc分级是个什么了，我就能用糖皮质激素对不对？而这个患者明显他的高尔的分级。只不过是一个二级，你能用糖皮质激素吗？否了，

那我们大家接着来看他是一个m mrc 2级的患者，你只要达到m mrc的二级，你还能够用短效的药物吗？就不能了，那是不是我们应该用什么长效的药物，也就是长效的，我们的抗胆碱的药物应该选择什么呢b选项好，这个地方考研重点我知道这个地方很多同学很乱。这个地方我给大家呢，看完这道题回过头来再看这张表儿，我们呢，再来给大家理一下，大家要记住我下面要给大家。说的几句总结的话。第一句话。

牢记啊，牢记我下面要说的第一句话。m mrc分级只要达到二级。就不能够使用短效的药物。这是第一句话。那第二句话是什么呢？只要god分级达到三级，就可以使用糖皮质激素。好，这两句话大家呢？一定呢？要知道它。

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01.第01节课呼吸系统第一讲COPD1

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