35.第35节课第五部分骨折（2）

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:54:56

第三节骨折的愈合。好在骨折愈合这一块的话，第一个考点就是骨折愈合的过程了。骨折愈合，它是一种复杂而连续的过程。好从这个组织学和细胞学发生改变，对依次会经过三个阶段。第一阶段叫做。血肿炎症激化期一般持续两周左右，第二期叫做原始骨架形成期，一般在三到六个月左右。哈，基本上骨折的愈合，在这个时候对吧？我们就基本上对吧？

可以什么达到正常的水平了？第三期叫做古板形成塑形期，也就是它完全要好，达到完全愈合，需要一到两年的时间。对他慢慢的来，不急，对吧？好，这三个时期我们依次来看一下，第一期叫血肿啊，血肿炎症呃，对吧？叫血肿炎症激化期。一般持续两周的时间，

他呢，对他骨折处的骨坏死，可以和组织出血的血凝块，然后发生了什么？炎症反应啊，炎症反应有各种肉芽组织的形成啊，肉芽组织，然后肉芽组织变成了什么组织啊？纤维组织，这是第一期。第二期原始骨架，原始骨架形成期三到六个月，它呢，内外骨膜成骨细胞。还有骨样组织内骨架和外骨架对吧，

然后啊形成的对吧，导致骨折愈合，同时断端间的一个骨髓腔的纤维组织。还有软组啊，软软骨组织通过环状骨架和腔内骨架，最终可以什么软骨内的化呃骨呃的这一个什么软骨内的这个化骨最终骨折就愈合了。啊，骨折愈合了对吧？好，这个过程比较短，愈后比较快，临床上要防止什么较大血肿的出现了。这是原始骨架对，但是原始骨架在形成的过程中，它的形态不好看，

对它是该长的东西，它都长对包裹在一个古古古乡里面，对吧？这个古夹箱里面。然后去找，这是第二期，第三期把不不好看的这一个原始骨架对通过应力的作用。把不规则的股小量唉都都变得特别规则最终。就达到了完全的愈合，对因为病理学里面讲的骨折愈合就是完全愈合，但是需要一到两年的时间。啊，一到两年的时间，但是我们临床诊断的标准不需要完全好，我们只要骨折，

先模糊即可吧，对后面会讲到骨折的愈合标准。好，所以这个大家要了解。来给同学们看三个图片，你就知道了，这是骨折。啊，愈合的三个过程，你看第一，这是复位的，当天复位的，当天来看一下。同学们，复位的怎么样？

复印的怎么样？啊，这是手法复位的吧？会怎么样？有同学还可以，有同学说马马虎虎，有同学要复位的不行，没有合在一起。啊，没有合在合在一起。嗨，同学们，这是我一个老乡好，我在北京认识的一个老乡。啊，

这个啊，这个片子好，当然这个片子不是复位之前了，它复位后。他去私立医院呢，在北京一个私立医院，大家看看这个这个横形骨折，一看他是个横形骨折吧，但是私立医院啊，可能就是莆田系的吧。建议他去什么切开复位对不对？因为效益高嘛，收入收入多嘛，对吧？建议他切开切开复位，

然后把片子拍呃。啊，拍给我老乡，你看一下对吧？杨大夫，你看一下对这要不要切开复位？对我看了一下，这不是唉，这不是什么切开这个横行骨折吗？可以用手首选的是手法复位。又没有达到切开复位的那六个指标，我说你过来对吧？我给你找个大夫，让他对吧？给你先手法复位对不行我们再考虑切开。

然后过来是吧？然后给他啊做了一个手法复位，哎，复位完了之后拍个片子，他很很不开心，跟你们的感觉一样。说杨大夫对不对？你找的什么专家呀？那么你看复位的成这个样子，同学们复位的好不好啊？所以这是北医的某附属院的主任给他复位的好不好？当然好啊，非常完美，我们刚刚讲到了横行骨折，也就是侧方一位，

只要复位三分之一就可以了，对他已经有四分之三了。所以复位的肯定很好，对是没有问题的，明白吗？这是没有问题的，好，所以复位的很好。对他不是学医的，我没法解释，我说我学医的你，你相信我对下次复位的话，对吧？下次过来复查看，一定会长好。

对不需要切开。好，他就相信我了，对吧？我是对他说老乡，我就相信你好，第二次大概一到两个月的时间，我们都是一到两个月进入的什么期啊？进了什么进，进了原始股价形成期，去拍个片子，我的天呐，对非常不开心，对不对？你说说你看这位杨大夫，

你看都歪了吧？怎么办呢？我现在怎么办呢？我怎么解释？啊，确实长得没有什么，还没有第一个片子好看，真的长歪了。是不是同学们所以？我再次给他承诺了，我说放心，这是正常的身体情况啊，身体情况它叫原始骨架形成嘛，对不对？长东西就可以了，

对不对？不好看没关系。嗯，我说再相信我，再给我一次机会哈，再给我一次机会，如果下一次复查还是这个样子的话，我亲手给你打断。你不是要切开吗？对，再再去切开，然后他再相信我了，大概大概在三到四个月左右，三到四个月大，大概大概有100天以上了。

各位嘿。然后来好，然后来然后呢？对外大概在四四四个月左右，对吧？四个月左右可能就进入了什么？古板形成塑形期，古板形成塑形期，不规则，骨小量都变成了规则骨，骨小量，你看长得就很完美了，要比这个片子好看多了。是不是如果再给再给我几个月的时间，再让他拍片子，

我可以保证他可以跟监测的是长得一模一样，因为。病理学里面讲到了，他告诉我了，因为骨折的愈合，他是完全愈合，他跟健测可以长得什么就长得一模一样。所以这是骨折的，经典的什么三个表现？对吧，三个时期嘛，这是骨折愈合的三个过程，明白吧，同学们不难。好，

接下来我们一起来看一下第二个内容，就是骨折愈合的标准啊，临床愈合的啊，愈合的标准，记住只有这三条。第一，叫做局部无压痛及纵向扣击痛，这是不应该有的。第二个是局部无异常活动，我们知道异常活动是骨折的特有体征，你肯定不能出现的。第3x线显著骨折处已经什么有连续性的骨架，并且骨折线易模糊。记住，不需要消失，

刚刚讲的消失需要一到两年，你不可能等到一到两年吧，对吧？你请个病假，病假请的一到两年，你就是普通的骨折，那肯定不会。只要模糊就可以了啊，只要模糊即可以。懂吧，同学们好，这个标准里面有没有局部无畸形？有没有没有所以畸不畸形跟愈合是没有关系的。所以说我们经常一个选项，说负对位，

不满意对位，对对对线比较差，对于骨折的愈合是没有影响的。懂我的意思吧。也就是他愈合的怎么样？对不对？跟他的长相是没有关系的，所以就相当于桌子上，比如摆着个苹果，这个苹果红彤彤的成熟了。都快烂了，所以已经非常成熟的呃，一个苹果对不对？但是咬一口这个苹果不好吃，酸的又酸又苦。

问他长得怎么样，成熟了吗？长得很好，已经长得很成熟，只是不好吃而已，这个也是一样的，问他长好了吗？愈合了吗？愈合的非常好，骨折线已经模糊了，但是长得丑而已。就这个意思，懂吧，所以这一点要了解，当然我们在做历年真题的时候，

还要注意一点，以前老的教材从一版到七版教材这七本书里边都有一个第四条。第四条在八九版教材已经删掉了，这不可能出现那么这个八九版教材里面讲到了这个内容，什么内容啊？同学们。对不对？这八九百教材已经删掉了，老的教材里有这么一个内容，说上肢骨折的愈合，你怎么判断它好让他到对面的水果超市买一斤苹果？啊呃，一千克苹果，两斤苹果，让他换只平举一千克的苹果，

对吧？两斤苹果平举一分钟。如果一分钟手没有断。水果留下人可以走了，表示完全愈合了。假设第50秒的时候，它突然断了怎么办？下肢骨折的病人，比如股骨颈骨折的病人，肯定是举着拐杖来的，你把别人拐杖一扔，你让他三分钟走30步，走到终点耶，你可以回家了。假设第29步就倒地，

本来左边股骨筋骨折，现在一倒地，两边都股骨筋骨折了，我问你这一次要不要住院？他必须住院，但是这次住院病人不交，不需要交任何的费用，并且第二次出院的时候，出院之前你还提前给他准备一个大大的红包，你要欢送他回家，因为这是绝对的医疗事故。作为一个IQ和IQ和EQ正常的大夫，我觉得都不可能采用这种方法，这是太愚蠢的一种实验的。所以八九万家都果断把它删了，

但是历年真题里面有，所以是现在管你是平均一一千克还是两千克？对，管你走路走30步还是50步都是错误的，因为根本没有这一条。懂吧，这是骨折愈合的标准哈，一定要记住就这三条。好，继续第三影响骨折的影响骨折愈合的因素，影响骨折愈合因素，有全身因素和局部因素。全身因素，第一个年龄年龄，大家要知道新生儿骨折，

所以只要两周就可以搞定，所以新生儿股骨骨折两周可以搞定。好吧，所以你看经常出现一些难产的啊，难产的对吧？就是分娩，所以现在剖宫产率控制的特别严。所以一般不让他什么，一般不让他啊，这个剖宫产能顺产的尽量顺产，我就见过有一个什么。有个对这个九斤五两的，对吧？九斤多的对吧？对这个绝对巨大额，

我们都知道大于八斤就叫巨大额吧，它九斤多的，它还还什么被硬被他们用产钳给拉出来了。拉出来之后什么啊？股骨骨折是吧？什么什么锁骨骨折是吧？头颅血肿，头颅水肿一堆并发症，现在产科的大夫一点都不紧张。不就是去新生儿注意注意注嘛，对不对？出新生儿住几周就可以了，两周搞定，他问管你什么地方骨折，新生儿只要两周搞定。

明白吗？同学们出院嗯，谁知道对没有人知知道对吧？呃，大夫知道儿科大夫和妇产科大夫知道对外，别人都不知道啊，小朋友知道，但是他不会说。对他不会说，所以同学们相对来说，那么这个时间段。对吧好，我们呢，伤筋动骨100天就是在三个月左右，对吧，

三个月左右，明白吧，同学们好。儿童骨折。愈合的最快老年的人，骨折愈合的是最慢的。对，这是跟年龄有关。第二呢，健康越健康，对不对？你吃的好，对不对？那肯定什么愈合的就快吧。这个没问题。

第三啊，第二大类就是局部的因素，局部因素，第一个跟骨折的话，这个接触面积有关，接触面积越大，远接触接触的面积越多，它骨折最容易愈合嘛。比如我们讲到的。螺啊，螺旋形和斜形骨折就比横心骨折更容易愈合，因为它接触面积多，横心骨折发生了侧方移位，它接触面积小，所以叫不容易愈合。

明白吧，同学们好，第二个是骨折。部位的血液供应，这是最重要的因素了。好，这是影响骨折愈合最重要的因素。如果两边对外两个断端都有血供，很容易愈合。如果一侧血供很低很差，或者两侧血供都很差。甚至比如说股骨颈囊内的骨折，就是股骨头骨折吧，里面它两边的血供都没有了，所以它最容易导致什么缺血性骨坏死。

就这个原因，所以主要看的就是血供，对吧？两次血供的供应情况明白吗？同学们。第三，软组织损伤的程度。比如说切开复位和手法复位相比，切开复位，它的愈合时间要更长一些。好切开复位的愈合时间更久，因为切开就把软组织损伤了。第四个就是软组织的嵌入，软组织长在两个骨折断端的之间了。就容易出现什么对，

就容易出现它不容易愈合嘛，就相当于发生了分离移位，我们说了分离移位，移位必须要合合拢，对吧？必须要把它合拢起来。所以软组织嵌入影响他的愈合，你甚至要切开复位了。第五，感染了感染。比如说出现化脓性骨髓炎，肯定影响他的愈合。好，这些都是我们对讲的，这一个局部因素。

第三就是治疗方法的影响。比如说多次呃，多次反复的手法复位，对吧？你一次不成功，又来一次来了好几次，旁边的正常组织都被你弄坏了。那肯定不容易愈合。第二软组织和骨膜玻璃过多，会影响它的血供，比如说切开复位对吧？影响它的血供了。第三，对清创的时候过多的摘除了一些骨片，造造成骨质的缺损，

对所以你你在清创的过程中啊，开放性骨折，清创的过程中大的骨片你要扔到里面。你让他自己长一个这么大的苦头，他是很难长的。对吧，这是第三第四持续股牵引对吧，牵引力太大了，相当于发生了分离位，你分离了，你必须要把它合拢合，不合拢你就是不能够愈合嘛。影响它的愈合，第五，固质不牢固，

对外固定不牢固，干扰的骨颊的生长也不利于它的愈合。第六，过早的话不公啊，不恰当的功能锻炼对不对？你要适当的功能锻炼对吧？你过早的话对你增加它的负担了。好过分的功能锻炼也影响他的愈合，这些都是我们讲的治疗方法的影响，明白吧，同学们？好，接下来我们讲的三种异常的愈合，就是课本上讲的延迟愈合，不愈合和畸形愈合。

好在这个章节的最后面。课本上有什么叫延迟愈合呢？这三种愈合。都是通过x线进行鉴别的颜值愈合，对不对？就是你再给他几天时间，对不对？你再给他一段时间，他可以慢慢的愈合。你再等等，不愈合是绝对不可能愈合了，通过x线，你看x线延迟愈合骨折线很明显，但是骨折断端它没有硬化。而不愈合呢，

骨折线很明显，骨折断端已经萎缩，光光滑，骨髓腔已经封闭了，它是不可能再愈合了，你除非切开把它捅开，然后接在一起了。懂吧，同学们，这是我们讲的不愈合，他不不可能再愈合了，主要看骨折髓腔有没有愈合？对这个呃，这个髓腔封闭就发就相当于一个骨头变成了两个骨头了吧，所以不可能愈合，

第三个就是畸形愈合，问他愈合的怎么样，愈合的很好。只是长得丑而已，懂吗？同学们，这是我们讲的三种。对吧，三种来，我们一起来看一下。你看左边，这就是不愈合，你看看那个骨髓相对两边骨折断端都已经硬化了，你看都硬化了。它不可能再愈合了，

对吧？只能切开啊，切开复位。这个呢，畸形愈合骨折线已经模糊了，对你根本对基本上就看不到骨折线了，看了吗？好，但只是长得丑而已嘛，这叫畸形愈合。好，这三个就是我们讲到的异常愈合啊，要了解。好，继续接下来，

我们一起来看一下第四节，第四节讲的是骨折的急救和开放性骨折。关于骨折的急救和开放性骨折，首先我们一起来看第一个好骨折的急救。骨折的急救有。我们讲到的四种方法，这四种里面最重要的就是妥善固定啊，固定是骨折，急救最重要的一个措施。好第二苦折的治疗原则，治疗原则有三个复位，固定和功能锻炼，最重要的还是固定。所以只要看到骨折，在治疗的过程中，

对吧？你你就应该固定对固定是最重要的，因为防会啊对啊，固定可以防止它出现。二次损伤对就是为了防止它出现二次损伤，所以我们要妥善的固定。没问题吧，同学们，只要记住固定就行。好，第二个骨折的复位了，骨折复位第一个就是复位的方标准有两种，一个叫解剖学复位，哎呀，毫无疑问就是达到正常的解剖学关系。

功能复位就是达到正常的功能，对一般的功能你可以完成。第二就是复位的方法，有手法复位和切开复位，一般手法复位达到的是功能复位，而切开复位一般可以达到解剖学复位。懂吗？同学们好，接下来我们就看这个表格，这个表格就是功能复位的标准，我功能复位刚刚讲的这五种移位的方式，我们功能复位必须要达到什么标准呢？对，就是我们的手法费要达到什么标准？第一，

对于旋转和分离，还记得吧？我们在第一节，我们第一节好本本章的第一节，我们讲到了。在分离和旋转移位，我们必须完全矫正。缩短一位呢，成人不在不到一个厘米。对儿童在两个厘米以内。我们必须我们对吧，我们都可以，它可以自行矫正第三成角，移位成角与关节活动方向一致，它是可以自行矫正的，

你不需要完全矫正，当然你不需要。好，如果是垂直呢，它是不能矫正的，你必须要给它复位，好，必须要复位，第四第四就是侧方移位。侧方移位导致的叫横行骨折吧，导致横行骨折，你要看对位的方式啊，对位只要四分之三啊，三分之一就可以了，如果在干喉端要求更高。

在四分之三就可以，但是不需要完全矫正，懂吗？同学们，这是我们讲到的这几种。这一个标准。有没有发现两个是必须完全矫正，有两个是不需要完全矫正，还有一个是不一定。这个比课本上更全了，严格的按照我的这个表格去记就可以了。好，这是功能复位的标准，我们了解这几个考点即可。好，

接下来就是切开复位的指针，切开复位的指针一共有六条啊，六条这一个是跟以前老的教材有点不一样，改了一些。第一软组啊，骨折断端有肌肉或者是肌腱等软组织嵌入，嵌入了就相当于发生了分离移位，你必须要把它这么弄开。对，不然的话，你是不可能愈合的。第二关节内骨折，容易出现创伤性关节炎，我们赶紧切开复位。第三，

如果有血管和神经损伤，我们要切开复位。对吧，切开复位啊，因为我们同时还可以算可以修复血管和神经。第四，多处骨折，没法功能复位，对不对？它不稳定，所以我们切开复位。第五，四肢的斜心骨折，螺旋型骨折和粉碎性骨折，以及脊柱骨折合，

并有脊髓损伤。哈，这些都是我们说的不稳定性骨折对吧？以及比较严重的骨折，我们肯定要切开复位。第六，老年人的四肢骨折，需要尽早离床活动，你必须要切开。那么，老年人本来血供就不好，对不对？你要手法复位的话。对，不知道，

等到猴年马月，它才能好，唉，赶紧切开切开，可以早期进行什么工作锻炼，对早期可以下下地活动。这是切开复位的。六个标准对吧？六个标准好，这个我们要知道这个指针切开复位的指针。那切开复位有什么优缺点呢？来看一下它的优点是第一可以达到解剖学复位。对你切开了，你还不把它弄得跟以前一样，对第二有效的内固定可以尽早的下床活动，

对吧？减少肌肉萎缩和关节僵硬，对你可以什么尽早的呃。热爱活动，他的什么关节嘛？第三，方便护理，减少并发症的出现。另外，这是它的优点，它的缺点呢？因为你切开肺，是不是把软组织和骨膜分离了？以呃减少它的血供，所以它愈合的时间会延长。

第二呢，增加软组织损伤，它的抵抗力下降，容易感染。对吧，好就就这两条，第三条对这个固定器材的拔除需要再做一次手术，九版教材把这一条给删了，因为现在有很多的器材是不需要拔除的。当然需要拔除，那肯定也是缺点，有同学老师明明赚了一笔嘛，这对你来说是优点，对别人来说是缺点，他花再花一次钱嘛。

那么，所以这个是缺点的，懂吧？同学们，所以这些都是我们讲到的优缺点，你要去理解啊。搞定好做题，你看这道题四肢新鲜的闭合型骨折，切开复位内固定它的适应症是什么？对这个没问题。就是考切开复位的指针，选什么abcd吧，第一有软组织嵌入第二关节内骨折，第三合并血管和神经损伤是不abcd都可以选吧？答案选择abcd。

没问题是吧，选abcd。好第四，开放性骨折的处理了。开放性骨折处理哈，处理的原则及时正确的处理伤口尽可。可能的预防感染，因为与外界互通了，容易感染。争取将开放性骨折转换成闭合性骨折。好开放性骨折的分类分为3度，第1度是皮肤的刺破，软组织是轻度的损伤，对不对？损伤特别轻。

第二，第2度对分度啊，第2度皮肤割裂或者是压碎了皮下组织和这一个肌肉组织出现中度损伤。第三，3度广泛的皮肤和皮下组织和肌肉的严重损伤，并且合并有血管和神经损伤了。合并有血管神经损伤，这是最严重的，所以你看轻重重对不对？轻重重轻度的对吧？软组织轻度的软组织中度的软组织这个什么严重的损伤？就分为一二三。轻中重一二三嘛，对吧？这个很好记。

啊，就分为这3度。来第二，要清仓，早期清仓，这是黄金六到八小时，前面给大家归纳出来了，对早期清仓，我们六到八小时，我们要。达到对吧？尽早的进行什么清创？第三个清创的要点对吧？青创包括我们讲的什么要清创对注意注意就是我们这个大的骨啊，这个呃骨啊，

这个骨折的碎片你不要扔了，对就放在那边。对，其实刚刚讲了，然后骨折的复位软组织的修复以及伤口的闭合等等。对吧啊，这些都是我们清创术的内容啊，课本上关于这个内容其实讲的比较多。回去看一看，过一遍，有印象就可以了，好有印象就可以了，明白吗？以上是整个。第三和第四节我们讲解的内容。

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