31.第31节课第四部分泌尿及男生殖系统外科（1）

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:53:50

今天我们一起来看一下我们外科学的第四大部分内容，泌尿及男生殖系统外科。其实，在我们本次课程最早，我们在讲整个知识框架里面，我们就讲过泌尿及男生殖系统。啊，虽然有六大章节的内容，但是每一年非常固定，就考一道题左右，所以它考的其实从整体来讲其实并不多的。当然，在我们课本精读课程，好在我们这一个啊，对着课本撒网看书的时候，

我们还是要把泌尿系男生殖系统外科的。相关知识点，我们一定要好好的去，对吧？每个知识点，只要是考纲要求同学们掌握的内容，我们都要去认真的去过一遍。好，所以接下来我们一起来看考试大纲，对我们泌尿及男生殖的外科这一部分有哪几个章节？第一章讲的是泌尿及男生殖系统，系统疾病的总论部分，好比如我们讲的什么血尿啊，还有我们讲的什么尿失禁呐，讲的各种。

这一个排尿的异常对吧？以及我们讲的各种检查方式。好，这是我们讲的第一章。第二章讲的是常见的泌尿系统的损伤，常见泌常见泌尿系统的损伤主要是什么啊？肾损伤啊？还有膀胱损伤和尿道损伤，主要就这三大部位的损伤。第三章讲的是各种常见泌尿及难生殖性的感染啊，第三章讲的是感染。第四章讲的是常见泌尿系统的梗阻，这个梗阻啊，其实主要啊，包括我们讲的这一个尿储留啊。

尿尿这个肾积水啊，以及良性前列腺增生，当然良性前列腺增生是本章节一个重要的考点了，对吧？这是讲梗阻。第五章讲泌尿系统的结石啊，上尿路结石，下尿路结石以及他们的临床表现和各自的处理办法。对吧，这是第五章，第六章讲泌尿及男生殖系统的肿瘤，比如说肾肿瘤啊，膀胱肿瘤啊，前列腺肿瘤啊，对吧等等。

这些都是我们考试大纲，对于我们这六个章节的一个要求没问题吧？同学们，所以来纵观整个考试大纲，纵观整个考试大纲。我们要了解到的就是一共是六大章节，整个泌尿及男生殖的外科是六个章节啊，通过历年真题，我们发现每一年就考一道题左右。好就考一道题左右好，所以接下来我们一起来看一下我们设计的第一章泌尿系统的总论部分。泌尿系统的总论部分在九版教材的507到510呃，509到517页好。好翻开课本的509到517页，好接下来我们一起来看一下，

第一大部分内容。第一部分就讲泌尿男生殖系统外科的主要症状，唉，这些疾病的主要症状来，第一就是疼痛。疼痛按照部位来看，肾的疼痛，输尿管疼痛，膀胱疼痛，前列腺疼痛，阴囊疼痛和阴茎疼痛，对不对？这就是泌尿系男生殖这一个什么？疼痛特征，比如我们讲的这个啊，

输尿管和肾的疼痛，比如说像结石啊，对吧？就会引起疼痛梗阻啊，都会出现，对吧？所以这是按照部位。来看它分配到不同的部位，会出现不一样的疼痛，这个没什么问题，大家看一看就可以了。第二就是讲的是下尿路的症状，下尿路症状来看一下下尿路，我们都知道上尿路是肾和输尿管吧？下尿路就是膀胱和尿道好，

膀胱和尿道的症状第一个就是尿频，尿急，尿痛。尿频尿急尿痛筒针膀胱刺激针，所以第一大类就叫膀胱刺激针。好好！除此之外，还有排尿困难，尿流中断，比如说像膀胱结石，它容易把这个尿道口给堵住，所以会出现尿流的中断。还会出现尿阻阻留对吧？比如说梗阻就会出现尿阻留。还有呢，

尿失禁和遗尿。其中最重要的一个考点就是这个尿失禁了，来按照课本尿失禁，其实可以分为四大类尿失禁。包括真性尿失禁，假性尿失禁，压力性尿失禁以及急迫性尿失禁，对这四种类型的尿失禁。这个没什么很大的问题吧，对四种类型的尿失禁好，首先我们一起来看一下第一个真性尿失禁，真性尿失禁，什么叫真性尿失禁？毫无疑问是真的尿失禁了。对吧，

真的尿失禁了，那肯定是兜尿的肌肉或者组织损伤了，我们都知道是是什么地方是兜尿的，不要不让尿排出来呀。对膀胱颈和尿道括约肌，如果膀胱颈和尿道括约肌损伤了，有尿就排吧。所以这种真性尿失禁也叫持续性尿失禁，对吧？好，主要是外伤啊，手术或者一些先天疾病所导致的，对这个部位大家明白。膀胱肌和尿道括约肌第二假性尿失禁，毫无疑问是假的，

其实它并不尿失禁，但是由于什么原因呢？由于这个呃，这个膀胱里尿太满了。满了就会溢出来了，对不对？好满了就会溢出来，跟跟我们讲的这一个水瓶的水一样，咱们水瓶的水对不对啊？满了它就溢出来了。所以它也叫冲溢性尿失禁，鉴于什么慢性尿储留？这个慢性尿肿瘤对里面的尿越来越多，越来越来越多，满了它就溢出来了，

就会出现什么尿失禁，这个叫假释尿失禁，也叫充溢性尿失禁。满了就溢出来了。第三个叫压力性尿失禁。毫无疑问，就是由腹压增高导致。比如说多次分娩和有产伤的女性，她们都可以导致盆底肌肉的松弛，盆底肌肉松弛就会出现什么大笑三声，唉，出来了。对吧，这就叫压力性尿失禁嘛，对吧？

好腹压增高，比如说大哭大笑，重体力活动，对吧？都是可以导致腹压增加的。没问题吧，最后一个叫急迫性尿失禁，毫无疑问是急的，唉，马上想到了尿急，急迫是尿失禁和尿急有什么区别？但大家都知道，尿急见于什么病呢？尿频尿急尿痛这个膀胱刺激症，所以见于急性膀胱感染吧。

急性膀胱炎就会出现典型的尿频，尿急，尿痛，所以尿急见于膀胱感染，对膀胱感染啊，就是急性膀胱炎。唉，这个急迫性尿失禁和尿急相比，是不是急迫性尿失禁就是尿急的这个什么极端吗？对两者的区别是这样，比如说你有尿意，赶紧往厕所里面跑，冲到厕所解决的就叫尿急，我尿急，赶紧在厕所里面。

对外解决了。好，如果是。对你你也说有有有尿意嘛，对吧？然后往厕所里面跑，来不及到厕所，你中途解决了。就叫做急迫性尿失禁，所以尿急跟急迫性尿失禁的区别在哪里啊？一个轻一个重嘛，轻的你可以憋得住，赶紧往厕所里面跑，都要在厕所里面解决了。那叫什么叫做尿急吗？

中途解决来不及到厕所，那就叫急迫性尿失禁，所以它建议什么？重度膀胱感染，他要重一些嘛，所以叫重度膀胱感染，明白吗？同学们，就这个意思。当然，急迫症，尿失禁和尿急还有什么区别？还跟什么有关呢？对吧对，还跟厕所的远近有关吧，

如果打开门就是厕所，对吧？我们就在厕所解决了，那那叫尿急，如果打开门看不到厕所，要坐11路公交半个小时之后才能到。对不起，你只能够诊断急性尿失禁，因为你是中途解决的吧？搞定就这个意思，所以这就是我们讲的四种类型，尿失禁，他们分别的机制，发病机制。和他们的常见疾病代表，

对吧？这个我们要了解好，这是关于下尿路的症状。好，第三个考点啊，就是关于尿液的改变了，尿液改变第一个探讨的就是关于尿量，尿量我们都知道，正常人一天是1000到2000毫升。如果是一天下来小于100，叫做无尿小于400，叫做少尿多尿呢，每天的尿量达到3000到5000。这几个数据大家记住。好，

第二个是尿液的观察，尿的一个观察有浑浊尿，比如说细菌感染啊，会浑浊尿，第二气尿有气体进来了，都要气尿。第三个是血尿唉，也是最重要的，血尿有两个概念，一个叫肉眼血尿，一个是镜下血尿肉眼血尿的，这个概念大家了解。只要1000毫升。1000毫升血尿液里面只要有一毫升的血液，就叫肉眼血尿啊，

这个诊断标准其实很宽松啊。你看呢，每一次我们不可能采集血液才1000毫升吧，我们每次尿管大概也就是十毫升。十毫升只要有零点零一毫升的血液。去掉血尿了，所以你才才尿管的一管一管尿里面，你只滴一滴血里面去，唉，马上就血尿了。对，你只要是滴一滴血过去，突然血尿明白吗？同学们对不对？所以这一个其实要求不严格。

他要求不严格，只要1000毫升，有一毫升就叫肉眼血尿，什么叫镜下血尿啊？这里有一个有有一个口诀叫三红五白。三红五白，也就是高倍镜下看到三个红细胞就叫做血尿，等一下还有一个啊，白细胞尿也叫农药，农药是大于五个白细胞。所以叫三红五白嘛，所以它只要大于三个红细胞就可以诊断镜下血尿，但是一定要知道血尿的严重程度和病情严重程度是不成正比的。对同学们要知道，并不是说这个病越重。

好，他的血尿就越严重，这是不对的，好，这是不对的，明白吗？同学们好，所以病情严重程度。好病情严重程度和血尿的严重程度是不成正比的，比如说举个例子，肾挫伤是最轻的肾损伤。肾挫伤最典型的临床表现就是血尿，而肾地损伤呢？肾地损伤对吧？就是肾的出口的整个血管全部断了。

肾地损伤是最严重的，肾肾损伤，肾地肾地损伤，反而他没有血尿。而肾挫伤最轻的肾损伤反而会出现明显的血尿，所以血尿的严重程度和病情严重程度是不成正比的。懂吧，同学们是这个意思，好这一点大家要明白。好，这是几个概念，当然我们还有一个考点，考什么就是按照病变部位，按照病变部位。可以把血尿分为三种类型的血尿叫做初始血尿，

终末血尿和全程血尿。这个表格考的特别的多。是务必要记下来的。初始血尿，提示尿道和膀胱颈的出血好，按照我这个表格，我这个表格比课本上更详细一些，就按照我这个表格去背。好提示尿道和膀胱颈部出血，这个很少见，基本上是不会考的，所以看到初始血尿基本上你就避而远之，不要选它，你就把它排除了。它见于什么炎症啊？

多见于炎症，很少见在临床上，临床比较多，见的就是终末血尿和全程血尿。好先看中末血尿啊，什么叫中末血尿？其实后尿道膀胱颈和膀胱三角区的出血。就在后尿道，膀胱，颈和膀胱三角区的出血就叫中末血尿，鉴于哪些疾病呢？急性膀胱炎肯定是。急性膀胱炎就是中末血尿，还有呢，膀胱癌，

膀胱癌比较特殊，膀胱癌我们一定要知道这个膀胱癌是哪里的膀胱癌？如果膀胱癌长在三角区和膀胱颈部，那肯定就是中末血尿吧，对吧？那就是中末血尿明白吗？当然，膀胱癌也可以是。全程血尿，因为膀胱癌也可以见于膀胱的侧壁和后壁，如果见于膀胱的侧壁和后壁。就是全程血尿，后面会讲膀胱癌，最常见的好发部位是在哪里啊？是在侧壁和后壁？

对膀胱癌是以全程血尿为主，对这是主要的。对，所以膀胱癌主要表现的是全身血尿，但是如果长在三角区和长在这个。这个膀胱颈部也可以是什么血尿啊？也可以是终末血尿，所以膀胱癌这两种类型的血尿都可以。明白吗？但是肾癌呢，100%的全程血尿，为什么肾癌？它的病变部位不就在膀胱以上吗？特别肾呢，就在膀胱以上，

所以它一定是全程的。全程血尿对一定是全程血尿，明白吗？同学们？但是有个例外就是肾结核，肾结核按照定义来看。对结合哪里长的结核肾脏长的结合结合肾脏应该是膀胱以上的部位吧，应该是全程血尿，但它不对。肾结核比较特殊，病变boy虽然在肾，但是临床表现在膀胱，所以它表现的跟急性膀胱炎一样，都是终末血尿。并且后面会讲肾结核，

肾结核最经典的临床表现就是膀胱刺激征，对吧？就是我们讲的什么对尿频尿急尿痛。对，所以肾结核是个例外。按照定义来看，它是全程血尿，但是真实上，它应该是终末血尿，懂吧，同学们？好膀胱癌呢，两种都可以，但是以全程血尿为主，因为它的后发部位不是在膀胱颈和膀胱三角区。

它的后方部位是在侧壁和后壁，所以它以全程血尿为主，但是也可以出现终末血尿。可以了，这是我们讲的三种类型血尿的鉴别，初始血尿，周末血尿和全程血尿，明白吗？同学们。所以这个大家务必啊，记下来。好，可以了。好，继续接下来，

我们一起来看一下第二部分内容。好，第二部分内容就是泌尿男生殖系统的外科检查。泌尿系难生殖动物的外科检查第一个考点就是考体格检查了，体格检查来看一下第一膀胱检查。膀胱检查要了解一个数据。只要膀胱里面的尿量大于150毫升，这个数据要记下来，膀胱就可以在这一个。耻骨联合的水平可以触及，对吧？你摸一摸耻骨联合对吧？耻骨联合你就可以摸得到膀胱。第二个就是阴囊及其内容物。阴囊及内容物可以通过这一个透光实验了。

啊，通过透光实验就看它是否是鞘膜积液，还是我们讲的先天性腹沟斜疝？对外进行鉴别，就是通过透光实验。第三，直肠和前列腺可以通过直肠之间唉，直肠之间有个英文呢dre啊，我们俗称的一指肠。通过直肠直接摸一摸，通过试纸啊，对外进去摸一摸就可以摸得到良性前列腺增生和前列腺癌，也就是关于前列腺的疾病，我们可以通过。直长直线可以摸得到。

我们在讲肛啊，在在讲结肠和肛管疾病里面，我们讲过直肠癌，肛管癌可以通过直肠之检摸得到吧？对唉，前列腺。疾病也可以通过直肠直线可以摸得到啊，这一点大家要记住。好，除此之外，我们还要了了解到，第二个就是实验室检查了，实验室检查尿沉渣，这里有一个。如果每高倍镜下白细胞大于五个，

就是农药了。对，就是刚刚讲的三红五白了，对三红五白。第二个有个叫尿三杯实验，尿三杯实验，毫无疑问都要留三杯尿吧，对吧？来你看怎么留？以排尿最初的五到十毫升是第一杯排尿的最后两到三升是第三杯中间。全部都是。第二杯来看，如果第一杯尿液异常了，提示病变部位在哪里啊？尿道。

它最前面吧，对不对？在鸟道好，如果第三杯，第三杯如果出现异常。提示在哪里啊？唉，在最后面后尿道和膀胱镜。啊，第三杯如果是三杯尿液均异常提示在膀胱及膀胱以上的部位。膀胱及膀胱以上的部位听懂了吗？来我们看一下，所以你看呢？同学们第一杯。第一杯，

它的病变部位对特别好记，第一杯，病变部位是最靠前的，在尿道嘛，包括前后尿道，尿道。好，第二第三杯第三杯没有第二杯啊，没有第二杯第三杯，如果异常提示部位在中间，中间就是膀胱颈和后尿道嘛，膀胱颈和后尿道。对，在中间如果三杯都异常了，在最上面膀胱及膀胱以上的部位看到了吧？

同学们，所以第一杯第三杯和。和三杯全出现异常分别见于最前面，最中间对吧？然后什么最靠上对吧？这三种。病变部位。好尿细菌学检查尿细菌学检查对后面我们讲的泌尿性感染啊，是个重要的检查方式。主要是查什么啊？清洁的中断量做培养，只要大于十的五次方提示尿路感染，十的五次方要记住。对十的五次方还有呢，肿瘤标记物，

这里有一个叫bta，要记住bta。是同工肿瘤的抗原好，他的诊断率可以达到70%左右。好叫膀胱癌的这个抗原膀胱肿瘤的抗原。好，对于前列腺癌，好膀胱癌是用bta吧？对于前列腺癌，用PS呃p呃psa？psa的正常值是零到四纳克每毫升，只要psa大于十纳克每毫升，我们提示。前列腺癌懂吧？所以一个是前列腺癌的肿瘤标记物，

一个是肿啊，一个是膀胱癌的肿瘤分析物。所以这这些都是我们讲的实验室检查。好，第三第三，我们讲的影像学检查和内镜检查，第一就是超声超声广泛用于。这个筛查诊断。对吧，所以这一个泌尿外科里面经常用B超，对吧？用超声，但是超声容易受到骨骼和气体的影响。对，所以啊，

对于骨骼和气体干扰的地方，我们用B超效果不好。好，所以啊B超这是我们讲的筛查啊啊，这一个首选的对吧？筛查首选的就是B超。因为他没有射线，第二个就是x线了x线里面有重要的两个检查就是尿路平边再加静脉尿路造影。尿路平偏好，这是所有泌尿外科里面最基本的一个一个操作了，都要做一个什么尿路平片，再加一个静脉尿路造影，也叫排气性尿路造影。对，就是用有机电。

但是啊，注射有机碘这个造影剂之前我们要做碘过敏实验呢，对吧？这个别忘记了好，但是在妊娠和肾功能严重损害的时候是不能用的。妊娠和肾功能严重损害的时候是禁忌的，那怎么办？对肾功能损害和妊娠的病人。我们应该怎么办？我们要换一个换一个逆行性声音，噪音逆行性声音，噪音用于对吧？用于这一个啊，静脉造影显示不清楚的，或者是有禁忌症的。

对吧，这个我们可以用逆行性的，对吧？并且它还可以看得到透光解释，这叫逆行性剩余噪音。还有一个是顺行性的，顺行性的就是前面都不行，逆行也不行，对吧？还有静脉尿的造影也不行啊，我们再考虑用顺行声音噪音。懂吧，所以优先考虑的是什么？对这个用造影剂的优先考虑的是静脉尿的造影不行，逆行顺应造影再不行顺行。

适用于造影对吧？就这个意思。好，第三，前列腺前列腺的细针穿刺活检，这是诊断前列腺癌的。最可靠的方法就是精标准了。啊，这个跟乳腺癌一样对吧？都是做做做什么吸尘穿刺对吧？好，因为肿瘤嘛，肯定要做活检嘛，对吧？要做活检，

所以这个我们要了解。可以，这是整个泌尿外科，我们需要了解的，关于它的常见的症状啊，一些检查的方式对一些检查的方式。啊，我们了解这些内容就可以了，以上是我们第一章。啊，关于总论部分泌尿外科的总论部分的所有的内容啊，希望这些内容大家回去好好看一看好了，同学们，我们继续接下来，我们一起来看一下第二章泌尿系统的。

完成在900教材的。523页到532页。好，首先我们要了解的就是我们整个泌尿系统的外伤啊，按照它损伤的这一个发病率来看。最容易损伤的部位是在尿道，然后就是肾和膀胱输尿管很少出现损伤，所以输尿管损伤，你看不看都无所谓了。输尿管它的部位很深，你在做手术的过程中都要找老半天嘛，所以你你要损伤输尿管断了，基本上是不可能的，对吧？太少见了。

所以我们只要把前面这三个部位的外伤，我们搞定就可以了，好接下来我们就一个一个的来看先看。第一个肾外伤。涉外商首先我们了解它的病因呢，包括开放性和闭合性这两种对吧？毫无疑问，开放就是与外界互通了，闭合就没有与外界互通。对吧，所以一个是有创口有创口，一个是没有创口。这是我们讲的分类好，第二个按照病理学分类，我们就分为四种类型，

肾挫伤。这是最轻的一一个肾部的损伤。对，你看这个就是肾挫伤好，第一个就是肾挫伤，这是最严最轻的一种肾损伤了。好啊，就是仅限于部分的肾实质的病变。第二个算部分列上。肾的茎包膜部位裂伤了，伴有肾包膜的这个破裂啊，可导致肾周的血肿。但他只是部分的损伤啊，肾的全层裂伤就是肾实质的深度裂伤，伤及到肾。

所以一个是部分，一个是全部，反正它是整个的，这个肾实质对吧？都会受累。啊啊啊，这两种一个是部分的，一个什么啊？这个全层的都有肾包膜的破裂啊，对都有。第四个也是最严重的叫肾地血管损伤。肾地血管的外伤比较少见，它表现的是肾地或者是肾段的血管部分。对部分啊，血管部分或者全部的撕裂，

也就是它的出口吧，来看你的示意图，你就明白了，你看这就是嘛，第五个图就是。肾地血管损伤，你看就是剩余的这个出口全都断了。这是最严重的吧，对他全都断了，大家知道，反而他没有血尿，根本尿都尿不出来的，没有出口了吗？对吧，这就是我表现的四种类型的损伤，

肾挫伤，对肾的部分裂伤，肾的全层裂伤以及肾地血管的。外伤对吧？这四种类型是按照严重程度来分的这四种。好搞定临床表现，临床表现有五大，临床表现第一休克又由于会出现大出血，会引起休克，第二血尿，这是最常见的。啊，包括肾挫伤也会出现血尿，第三会出现疼痛，对那废话当然痛啊，

所以这个没问题，腰部的疼痛。第四，会出现腰腹部的肿块，对又会出现一个血肿啊，在腰部会出现一个血肿。以及会发热。血肿吸收会出现发热，但这个不会超过38度，一般是低热为主。好，这是临床表现，这个好记检查检查最有价值的检查是用CT CT可以看它损伤的程度。好，这是最有价值的检查CT。

第五个是治疗。治疗包括保守和手术啊，什么时候采用保守呢？轻中度的肾脏的损伤，比如说肾挫伤和部分的裂伤。我们就是绝对卧床两到四周。血尿消失，我们才能什么离床活动？并且在恢复后两到三个月不能做重体力劳动或者竞技运动。对啊，比如说什么去跑100米对吧？那肯定不能跑吧？所以这几个数据要记住，对于啊，肾损伤不管什么类型，

对最轻的肾损伤，比如说肾挫伤，你都要绝对卧床休息两到四周，血尿消失才能够什么。夏季活动。对吧，一定不能优于血尿。啊，我们刚刚讲的它最典型的临床表现就是血尿吧，对吧？肾肾外伤对，所以等血尿消失了才能下列活动。恢复后两到三个月是不能做任何体力活动和竞技运动的好，这是保守什么时候手术呢？第一，

几乎所有的。开放性损损损外伤。啊，开放性的生外伤，那肯定不行吧。是不是都需要手术，你开放与外界互通了，你必必须什么要手术啊，不然呢，还容易引起感染。第二，严重的肾部分裂伤。肾全层裂伤和肾地血管损伤的闭合性生外伤，也就是严重的。对刚刚讲的肾挫伤和部分的肾是肾的，

这一个什么肾的部分啊，部分列上好肾的部分列上，唉，我们可以。对，你看他只有严重的肾部分裂伤，看到吗？严重的肾部分裂伤，所以一般的肾挫伤和一般的肾的部分裂伤，我们都可以采用保守治疗，让他好好休息。懂吗？但是严重的以及全层还有肾地血管损伤严重的，我们要手术。啊，

手术治疗这个肯定肯定是这个样子，对开放性的全部手术管理轻重，全部手术对对于闭合性的，它比较重的时候，我们采用手术治疗。搞定了吧，同学们，这是肾损伤啊，也叫肾外伤好，我们九版教材改成肾外伤了。可以了了解这一个。这是第一个部位，第二个部位就是膀胱的外伤了，膀胱外伤也分为开放性，闭合性，

还包括医院性外伤。还有我们讲的自发性破裂，自发性不知道什么原因都要自发了，这这都是我们讲的这个病因，了解一下。第二个病理，病理这一块对它也分为两种，第一个是磋商对，这是最轻的磋商第二破裂。啊，整个的膀胱它破了，当然破了，我们要知道分为两种，也就是说这个肾啊，跑啊，

这个膀胱外伤，它的破裂这种。病理学分析，它分为两种表达形式，一个叫腹膜外形，一个叫腹膜内型。在解剖学里面，我们讲过膀胱是一个腹膜间位器官。它有一部分在什么膀胱里面有啊，一一部分在腹膜里面，一部分在腹膜外面。所以它是朋腹膜的间位器官，膀胱既然是腹膜间位器官，就看它损伤的部位在哪里吧，可以是腹膜内心。

也可以是抚摸外形来，我们一起来看一下这个结构，这是课本上讲到的这一个示意图啊，对吧？你看这就是个膀胱哈，这是个膀胱。好，我们看过。好，这是膀胱的哪个地方啊？膀胱的顶部和后壁对吧？这个地方是膀胱的。前前臂对前面后面嘛，你看到膀胱的后壁和顶部损伤，这个损伤啊，

看到肠子了吗？看到了，那么这个地方破了，它直接可以导致尿液通透了腹膜，从而到达腹膜腔里面去。所以它就叫腹膜内型，而外面你看呢？这个就是前壁膀胱前壁损伤的这个尿液只能够去哪里啊？只能够通过膀胱周围的组织渗透，渗透到哪里去了？渗透到盆腔里面去了，所以它就叫做腹膜外形没有到达腹腔里面。所以叫做腹膜外形来，我们一起来看一下，唉，

就是这个腹膜外形由单纯的膀胱壁的破裂，而腹膜它是完整的。腹膜完整，尿外渗渗入到膀胱周围，组织和耻骨后的间隙，从而导致。盆腔炎和盆腔脓肿见于前壁的破裂，破裂因为前壁它没有腹膜嘛，它没法去腹膜腔，所以前壁破裂。常伴有骨盆骨折，所以骨盆骨折容易刺破到膀胱的前壁，从而导致腹膜外形的膀胱损伤。还有一种腹膜类型的膀胱损伤，你看这个膀胱损伤伴有腹膜的破裂，

裂口与腹膜腔它是相连的。从而导致尿液就进入到腹膜腔，从而导致急性腹膜炎，所以它会出现压痛，反跳动和肌紧张，这是它的典型表现。多见于顶部。和后壁啊，刚刚讲的了对，多见于顶部和后壁的损伤，这是顶部吧，以及后壁对吧，顶部和后壁的损伤，顶部和后壁的损伤。搞定对吧？

所以膀胱损伤一定要知道它属于哪一型，是抚摸内型还是抚摸外形？它分为这两种不同的抚呃，这一个临床表现。如果是腹膜内型，一定要找腹膜炎，它最经典的尿液，它自己腹膜腔嘛，所以导致急性腹膜炎。如果它是外形。好腹膜外形它就不会出现这个腹膜啊，腹膜炎的表现，但会出现盆腔浓重或者盆腔炎。搞吧，搞定。

好，继续接下来我们看一下它的临床表现，它的临床表现也会出现休克，腹痛，还会出现血尿和排尿困难。膀胱破了，对肯定尿不出来嘛，他都是都到腹膜腔里面去了，让它怎么排排不出来，所以排尿困难以及会出现。对，漏出去了。好，这是它的典型临床表现诊断，通过导尿实验，

实验和冲洗侧漏实验来说一下导尿实验。这个导尿实验很简单，就是插导尿管吧，导尿实验是膀胱损伤啊，膀胱的外伤和尿道。的外伤，他进行了鉴别。如果尿道损伤了哈，比如说前后尿道损伤了，你这个导尿管是很难顺利插入的。现在呢，这个导尿管很容很顺利的插入了，所以他不考虑尿道损伤，考虑是膀胱损伤。懂吧，

所以导尿管可以顺利的插入膀胱。如果尿道损伤常不易插入尿道损伤，这个导尿管肯定是吧？前方尿道断了它，它没法进去啊。对，现在他很顺利了，但是。顺利的插入。啊，如果是说唉，插了个导尿管，马上尿什么呼噜呼噜的咕咕咕对往外流对吧？那肯定不是膀胱损伤。膀胱损伤，

我们都知道，不管抚摸内心还是抚摸外形，膀胱里面尿液它没有啊，要么到腹膜腔，要么到什么啊组这个组织间隙里面去了，他他他没有尿。对吧，所以他仅表现为导致少量的血尿或者没有尿的流出，这个时候我们就高度怀疑。他就膀胱破裂了。啊，高度怀疑这个时候我们要加做一个实验，叫做冲洗侧漏实验了，再加做一个冲洗侧漏实验怎么做？这个冲洗侧漏实验，

它是这样做的，马上经这个导尿管，这个导尿管不是插进去了吗？对不对？然后在导尿管里面给它。打200到300毫升的生理盐水，打完之后赶紧吸出，对吧？再什么回抽回抽，如果是说。对析出的量减少了。好吸出量减少了，或者吸出量增加了。都考虑膀胱破裂。懂了吗？

同学们好啊，比如说打了200毫升一抽，只变成了100毫升。对不对？说明尿液哪里去了？通过膀胱的组织间隙跑到别的地方去了吧？对啊，跑到什么这个组织间隙里面对吧？或者去了盆腔，唉，这就是腹膜外形的，也就是打了200，最终只抽了100，考虑腹膜外形的。好，

如果打了200毫升的生理盐水，一抽变成了300毫升的呃，变成了300毫升的液体，回抽回来了，我们考虑腹膜内型。为什么？因为顺带的把腹膜腔里面的对腹腔里面的这些液体唉，给抽回来了不就就多了吗？少了考虑腹膜外形，多了考虑腹膜内型，听懂了吧？腹腔里面液体回流，所以导致吸收量会增加的。所以它的进出差异，比如说出200对啊，

往里面打200，我回抽100，或者回抽300。我们都考虑膀胱损伤，只不过一个是腹内型，一个是腹膜外型。懂吗？同学们对，所以这就叫冲洗侧漏实验，可以去判断。它到底是哪一种啊？哪一种类型的膀胱外伤？好，第2x线检查x线检查就是膀胱造影，对这个是直接可以看得到这个造影剂漏到膀胱以外了。

啊，这个没问题，这个可以什么诊断？啊，也可以作为诊断的方式，好治疗治疗处理原则要闭合同宫壁的伤口。保持通畅的尿液引流或者完全的尿尿流改道对吧啊？比如说我直接说什么做做个膀胱的造漏。对吧，好充分引流膀胱周围及其其他部位的尿的外渗啊，我们这个外出去的尿，我们要引流。包括保守和手术保守啊，对于比一般轻的，我们插入导尿管，

持续引流十天。好，这个数据要记住，同时使用抗生素，因为尿液它会刺激腹膜，导致炎症。对尿液它也是什么？对刺激刺激的液体嘛，会导致腹膜炎，所以我们要用抗生素治疗，用导尿管给他什么引流？是吧，引流尿液，把它尿液引流出来。好，

第二个是手术，膀胱破裂，伴有出血和或者尿外渗，对吧？和和外尿肾病情特别严重的时候，我们要尽早什么手术治疗？懂了吗？同学们，所以膀胱损伤一般轻的，我们就什么给他什么导尿对吧？给人导尿对吧？就是尿液的引流，比如说外生到哪里去？外生的腹腔我就在腹腔里面放了一个引流管放几天？实现然后用抗生素，

如果特别重，赶紧手术。懂吧，同学们好，这是膀胱损伤最重要的考点，就是关于腹内型和腹膜外型膀胱损伤的鉴别。好，继续接下来我们看一下第三尿道损伤，尿道损伤刚才讲的也是最严重的，对最常见的最常见的一种尿道的外伤啊，一种什么泌尿系的外伤？好尿道的外伤一般女性不会出现，女性的尿道特别短，它怎么损伤啊？对不对？

它一般不会损失损伤。最常见损伤的是男性，男性的尿道很长。它可以分为前后尿道，是以尿生之隔这个部位为界，尿生之隔的下方叫做前尿道。尿升之隔的上方叫做后尿道，对，因为我们说的前后是按照解剖学姿势嘛，站立的时候对吧？唉，这这个姿势叫解剖学姿势吧。对，所以说啊，尿深之隔，

下方叫做前尿道，尿深之隔的上，上方叫做后尿道，所以前后尿道是这样去分的。好，当然。前尿道损伤和后尿道损伤，它的这个病因和临床表现他都不要好来，先看前尿道损伤。前尿道。好，包括球部和阴茎部。啊，阴茎部和这个球部，其中前尿道的这个球部相对来说比较固定。

所以一般前尿道损伤最常见，损伤的部位就在球部。最常见的病因就是会阴部的骑跨，也叫骑跨伤嘛，都要骑跨临床表现，会出现尿道出血，就是会出现血尿啊。疼痛，排尿困难，局部血肿和尿液的外渗。这是临床表现最主要的临床表现就是血尿，对血尿临床表现。好诊断诊断导尿并留置导尿管，对吧？检查尿道是否流血，

对是否连连续对吧？一般就是导尿管插不进去了。治疗挫伤，裂伤还有断裂是吧？挫伤最轻的我们就是留置导尿管，有没有发现不管是膀胱损伤还是尿道损伤，很轻的都是留置导尿管是吧？留置多长时间？一周，然后用抗生素。啊，跟膀胱损伤的处理原则是一样的。第二个是裂伤，如果导尿成功，留置导尿管两周啊，

如果失败，经会阴部做尿道修复手术，并留置导尿管两到三周。好，如果是裂断裂，对吧？这是最严重的直接断裂了，我们做手术治疗对吧？做端端吻合手术，并且留置导尿管。三周好记对吧？特别轻的流质导尿管一周对这个挫伤啊，这个什么裂伤两周？是吧啊，这个断裂直接断裂了就三周，

所以这个引流啊，这个什么这个流置导流管的时间要知道一周两周三周。轻的一周中呃，对中度的两周特别重的。三种看到吗？同学们。好，这是它的质量前尿道好后尿道损伤后尿道，包括膜部和前列腺部。好后尿道后尿道，它包括膜布和前列腺部，其中膜布相对固定，所以它最常见的好发部位是在膜布。对吧，最常见好多有骨盆骨折，

所以骨盆骨折刚才讲了，不仅仅可以导致膀胱损伤，还可以导致尿道损伤，这个尿道主要是后尿道了。对，这里有个口诀，叫齐伤前球，尿溢血盆，断后膜尿不远。这个口诀太完美了。在截至目前，我们这个尿道损伤啊，考过那么几道题，这几道题基本上都可以用这个口诀可以搞定。脐伤前球尿溢血膨断后门尿不远，

不仅仅考到了病因。部位对吧？临床表现他都考了什么意思？脐伤全球尿溢血脐伤是指脐跨伤？膝关上最常见损伤的部位在哪里啊？在前尿道前尿道的什么部球部典型临床表现是尿溢血，尿溢血不就是血尿吗？盆段后膜尿不远，盆段是指骨盆断裂，骨盆断裂最常见损伤的部位是在后尿道后尿道的什么部？膜布典型临床表现叫什么？有同学说叫尿不远。啊，真真是笑死了，怎么能叫尿不远呢？

对你不可能有个病人来了，对你诊断一个叫尿不远，五天入院，不仅仅病人，病人家属都要笑死了。同学们，问问她得了个病对吧？问她得了什么病啊？然后她跟自己的亲朋好友说我得了个尿不远，对我因为尿不远，五天入院的。哪有这种主诉啊，尿不远放在这里，纯属为了押韵呐，你看多押韵脐伤前球尿不远啊，

脐伤前球尿溢血盆断后膜尿不远。对不对？就是为了押韵，明白吧？这个时候不叫尿不远，你自己想想后尿道损伤了会出现什么样的临床表现呢？后尿道都断了。肯定是尿不出来嘛，无尿或者是排尿困难，对吧？所以后尿道损伤最常见，损伤的部位是在膜部典型临床表现。就是无尿和排尿困难，懂吧？同学们好，

所以临床表现里面有排尿困难，对吧？尿道出血。排尿困难或者根本就没有尿。诊断也是通过直肠直检可以触及有柔软的血肿x线，可以提示骨盆骨折，我们刚刚讲的它最常见的原因就是盆段后膜尿不远是骨盆断裂。x可以看得到。治疗啊，膀胱造漏啊，膀胱造漏唉，对于尿尿主流者不宜导尿，对吧？这个导管啊，不宜用导尿管，

导尿的时候我们用左耻骨上。高位膀胱穿刺造漏。啊，这个没问题，做一个造漏，第二个做尿道会师为早期恢复尿道的连续性，避免尿段的这个断端远离形成斑痕假刀。也就我们提前要做会师，要不然就是把这个断断口的近端和和这个远端，我们要进行会师。好促进它赶紧什么啊，复合是吧，要要注重它的延续性，所以对于重一点的，我们都需要用尿道会师。

符合数啊，只不过这种手术。太残忍了啊，太难受了，这个这一个你天天这么给它什么扩张，对外扩张就担心它出现了斑痕，对把这个尿道口给堵住了就完了，对经常什么？给它去刺激，让它扩张啊，所以啊，最好别断吧，对，最好别断，所以够了，

所以基本上这个口诀就可以把。尿道损伤的所有的考点搞定，所以这个口诀你务必要记下来，叫做提升全球尿溢血盆断后膜。要不要搞定？啊尿是尿道损伤，其中尿道损伤是泌尿性损伤最常见的原因啊，最多见的对吧？一种表现形式。所以我们要引起注意好，以上是我们讲到的关于第二章，关于尿道损伤呃尿道外呃，关于泌尿性外伤的。所有的考点，那希望这个考点同学们回去好好看一看，

特别是关于尿道损伤好以及尿道损伤，我们讲的这个口诀。我们务必要搞定它，好同学们，我们继续接下来，我们一起来看一下第三章泌尿系统的感染。好在九版教材好课本的533页到549页。我们首先我们要了解泌尿系统的损伤啊，泌尿系统的感染，它包括上尿路感染和下尿路感染。上尿路就是我们讲的剩余和输尿管的感染，下尿路感染是我们讲的膀胱和尿道的感染啊，所以它分别是。膀胱炎和尿道炎好，这是我们讲到的这个部位了，

对吧？这个部位好，接下来我们就一起来看一下我们整个泌尿。啊，系统它的感染的第一个概论部分内容啊，整个概论好关于泌尿系统的感染，我们首先要了解最常见的致病菌是什么？最常见的就是大肠杆菌占百分之60到80%。当然，这个感染的途径就分为两种，一个叫上行性感染，一个叫下行性感染。上行性感染是从哪里啊上去的？来，我们一起来看一下两者的区别，

你看这是上行性感染和下行性感染的鉴别表。上行性感染最多见这个细菌是来自于尿道口，尿道口旁边就是肛门了，所以尿道口里面就有很多的什么大肠杆菌。说了只要跟肠道有关的，都是大肠杆菌嘛，对吧？所以它最常见致病菌，大肠杆菌好这个尿道啊，这个细菌通过尿道口。然后到达膀胱逆行上去的嘛，上行，然后到达输尿管，到达肾俞，最终到达肾的实质，

所以它表现的是肾。肾的实质的感染对致病菌，大肠杆菌。好好发人群啊，这个女性啊，女性特别是在新婚期啊，妊娠期啊，婴幼儿期以及。有先天尿路梗阻的畸形，对吧？这些都会出现上行性感染。下行性感染也叫血型感染，这个是比较少见的。他首先必须要有个原发病灶，对不对？

也就是说这个变这个，首先要有一个以经谱群。感染为主的这一个疾病，比如我们讲到的结啊，拥啊，扁桃体炎呐。对吧，这些疾病。有这些疾病，然后呢？唉。这些疾病感染的经不均，我们知道，只要跟血液有关的都是经不均吧，对不对？

血只要跟血液有关的，最常见的是经不均啊，所以这个经不均可以释放入血液。再到达肾的皮质，最终到达肾，所以他表现的是肾皮质的感染。这个很少见，一般首先要有原发病灶，对吧？你首先你要得个结扁桃体炎用啊，得这个病。然后呢？你还有免疫功能低下，比如说像糖尿病的对吧？或者先天免疫功能低下的，

对这些病人我们才会出现。血型感染。懂吧，同学们，所以以上行性感染为主，既然上行性感染最常见的致病菌就是大肠杆菌，所以整个的。这个泌尿性感染最常见致病菌就是大肠杆菌了。没问题吧，同学们？好，这个没问题，好，第二个就是发病机制对吧？主要有有细菌的独立啊，

菌毛啊，还尿路感染的易感性，对吧？易感人群这些就容易发生什么泌尿系的感染？好，第三个就是诱发感染的因素啊，对吧？比如说尿路梗阻了是吧？排不出去嘛？第二个机体抗病能力的。减弱还有医院性因素，还有解剖学，解剖学因素主要跟先天畸形有关。对吧，这个都没什么问题，

好感染的途径上行和血型，还有淋巴道感染和直接感染，对吧？这四种情况。以上行性感染是最多见的。好，这个简单了解一下。好，第五个诊断方法，诊断方法主要是通过细菌培养和菌落计数啊，是诊断这个泌尿性感染最主要的依据。只要看着菌落计数大于十的五次方，就可以确认它是感染了，如果在如果是在十的四次方以下，我们视之为污染了，

我们再留一份。再留一份终端要做培养。啊，如果在十的四次方到十字五次方之间考虑是可疑感染啊，考虑是可疑感染，明白吧？好，第六就是治疗原则。对于对于泌尿性感染的治疗原则好，我们就是要完全清除在尿路中生长的细菌。所以我们必须要注意到，尿液中有足够的抗菌药物的浓度。啊光，血液不行，因为这个这个感染病灶对这个呃致病菌主要在尿里面吧对，

所以保证。所以我们停药的指针并不是我们讲到的这个，这一个全身情况啊，不是全科，比如比如说不发烧了。唉，不是我们停药的指征，是临床症状消失，比如说尿频，尿急，尿痛啊，对吧？这是急性膀胱炎的典型临床表现吧？对损伤。还有尿细菌培养转阴唉，

尿细菌，你看它不是血啊，它是尿细菌培养转阴后的两周。啊，转移后的两周，这是它的停药指标，所以一定要注意尿中的细菌的这一个什么唉唉，尿中的抗生素的一个浓度。我们要明白，好一般是在尿细菌学培养阴性后再等两周。好，所以要啊，保证他的时间。好，接下来我们看的最常见的这两个，

一个是上尿路感染叫急性肾盂肾炎，一个是下尿路感染就是急性膀胱炎吧，对这个鉴别表大家要知道。唉，这个跟前面我们在讲这个啊，肛门周围隆重对吧？我们就在讲这个周围隆重啊哈，肛门周围隆重还有什么直肠间隙，直肠肛管间隙隆重。等等，这些地方啊诶，跟这个很像。对，都表现的是什么啊？病变部位越浅，

越以局部症状为主。病变部位越深。越以全身症状为主，你看膀胱和剩余哪个病变不会生呢？唉，肾盂肾盂很深，所以肾盂表现的有高热，寒颤，高热，这些全身症状，但是。急性膀胱炎一般是没有。好，这个体温一个升高在38度以上，一个是正常或者就是个低热，

对吧？就是37度多一点点。好泌尿系统的症状都有尿频，尿急，尿痛。对吧，好，但是。肾盂肾炎对吧？急性肾盂肾炎有一个特有的腰痛，因为它的部边边部位就在腰部嘛，但是急性膀胱炎没有。啊，急性膀胱炎只会出现血尿，当然这个血尿刚刚讲的就是中末血尿吧，

中末血尿。对吧，好体格检查急性肾盂肾炎，注重肾区的压痛和输尿管点的什么压痛，所以它的压痛点比较深。在这里面，而我们这个急性膀胱炎刚刚讲到膀胱只要。膀胱里面尿液在150毫升以上，就在耻骨联合上面就可以看得到什么膀胱能摸得到膀胱，所以它的压痛点就在耻骨上。对，就在耻骨上啊，就是耻骨上可以摸得到这个丫头，他没有腰部的丫头因为。它的病变部位不在腰部，

对吧？所以一个有腰痛啊，和腰部的扣击痛，一个没有对吧？它只是在耻骨上。膀胱区出现压痛。疗程急性肾盂肾炎一般是一到两周的疗程，但是急性膀胱炎三日疗法对，只要三天就可以了，因为它的病变部位比较浅嘛，它主要是局部症状，我就用三天就可以了，用抗生素。懂吧，同学们好，

这是我们讲的两种部位的感染。好，第三。肾结核。是特异性感染。好是肾脏的特异性感染，叫做肾结核。肾结核首先我们要了解好发的人群，20岁到40岁的青壮年男性90%都是单侧的。好，它的临床表现主要表现的是膀胱刺激，征它的病变部位在肾，但是临床表现在膀胱，它比较特殊。病变部位在肾临床表现在膀胱，

所以它表现的是膀胱刺激症，其中以尿频是出现最早持续时间最久的。好无痛性尿频，所以他开始还不会出现什么尿痛，不会他就个尿频。持续性药品是最早也是最常见的临床表现。好，第二个我们要知道就是终末血尿刚刚讲的对，因为它的病变部位虽然在肾，但是临床表现在膀胱，所以它会出现终末血尿。第三，会出现脓尿。第四，有腰痛和他的肿块啊，

你摸他的压痛点对吧？这肯定腰部疼痛嘛。因为肾结核这个结核它是长在腰部对吧？长在肾肾脏的嘛好，还有会出现全身症状，全身症状就是结核感染的表现。低热盗汗，午后潮热，对吧？消瘦啊，乏力，这些不都是结核感染的表现吗？它可以出现。没问题吧，到了晚期会出现膀胱的难缩和对侧的肾积水。

啊，对侧升起水的原因就是唉啊，病变的这一侧它不发挥这个排尿的功能，所以对侧它的负担重了，就会出现什么积水了。对诊断最常见的首选检查就是尿路平片，再加静脉尿路造影。他可以看到，这个肾脏出现一个重始样，改变还会出现空洞，形成这个重始样，改变和空洞形成不就是结合感染的表现吗？他不很多地方都讲的这些表现嘛，对吧？所以考虑结合。

没问题吧，好治疗治疗呃，治疗原则对于局部病灶与肾脏不相通的，我们直接把病灶清除不就可以了吧？好，如果与剩余相通了，我们做部分的肾脏的部分切除，把它切了。好，如果一侧很重，对侧正常，一侧特别重，他基本上治愈的可能性没有，我们赶紧把它切了，不要影响到对对策了。

唉，我们做什么换肾的切除，如果双侧都有一侧很重，一侧很轻怎么办？先把轻的用保守治疗吃药，把它吃好。吃了好吃好了之后把重的这一侧赶紧切。对吧，或者一侧出现的肾对侧什么出现了肾积水，那肯定要先把。肾积水治好，然后再把很重的切了，有没有发现？所以关于这个两边都有的这种肾结核当然不多见呢，对，

因为90%都是单侧的嘛。两边都有的，一定要记住，一定是保一个肾。对不对？在一个肾能够保证啊，保证它是它是好的情况下就把很重的那个肾结核，那个肾把它切了。对，以免它进展，懂吧？同学们对不对？比如说一侧是好的，那赶紧切一侧，它是它也也也有肾结核，

但是轻的那赶紧治。如果是对策肾金水，赶紧对症对吧，然后我们再切比较重的肾，明白吗？同学们，这个原理对吧？都是一样的好，所以关于这个知识点呢，大家要明白，这是关于肾结合的考点，好在历年真题里面考的特别的多，一定要了解它的病变部位在肾。但是临床表现在膀胱，所以它会出现急性膀胱炎的尿频，

尿急，尿痛的这个膀胱刺激症。对吧，这一点大家要了解，并且他跟膀急性膀胱炎都属于终末血尿。这是他的一个例外啊，他跟啊跟别的疾病不一样的啊，我们我们要把它记下来啊。好，以上是我们讲到的有关好泌尿系系统感染啊，我们设计的这个。

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