28.第28节课第三部分胆道疾病

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:53:03

胆道疾病胆道疾病呢在九版教材的四百三十一到四百五十五页啊大篇幅讲到了有关，胆道疾病的内容好胆道疾病是每一年必考的甚至很多年份考两到三题包括病例分析题所以这个是，绝对绝对会考的核心考点啊我们要引起注意啊胆道疾病首先我们一起来看一下啊第一节第一节讲到的解剖生理概要以及一些，检查诊断的方法啊胆道疾病的检查诊断方法来接下来我们一起来看一下解剖你看这是个胆道解剖，这是什么同学们来我们一起来看一下这是胆囊包括胆囊的体底部，起步啊这是底部起步唉这是颈部，对吧然后左右肝管形成了肝总管肝总管这个管子叫做胆囊管，胆囊管和肝总管汇合形成这个就叫做胆总管对胆总管向下到达十二指肠的大乳头这个地方啊在胃十二指肠疾胃十二指肠疾病里面，我们讲过啊这个胆总管和这边的主仪馆共同形成的一个共同通道开口于沙子上大乳头，对吧这是我们讲的整个胆道的一个解剖学结构来接下来我们一起来看一下里面有几个概念呢几个概念，第一第一什么叫凡特胡弗对吧特对吧凡特胡弗就是胆胆总管和主移管，在十二指肠大乳头另外就是在这个肠壁内汇合是不是形成了个共通通道吗对他们共同开口于十二指肠大乳头，对就是它汇合处它是彭龙的形成这个弧弧对弧状物嘛对叫弧状结构嘛所以叫做凡特胡符，所以凡特胡弗其实就是共同通道这个地方对吧啊这个蓬隆起来形成一个糊状的，对吧弧状的这个结构就称之为凡特护肤，

第二叫做奥迪括约肌奥迪括约肌就是就是这个胡夫这个凡特胡夫周围的这个肌肉对这个括约肌就叫做奥迪括约肌，它是控制和调节，胆总管和主移管去分泌的它一收缩胆汁和胰液的就出不去了嘛对就不能进入到十二指肠里面去，所以这都是由于奥迪括约肌来进行调节的第三个有个叫做哈特曼蛋，哈特曼大呀就是在胆囊的颈部就在这个地方胆囊的颈部是吧颈部，在胆囊颈部上啊颈颈部的上部啊呈囊状扩扩大的这个部位，就叫做哈特曼唉这个哈特曼我们前面讲过哈特曼手术我们在直肠癌里面讲过哈特曼手术吧，全身情况不好的病人对吧或者有梗阻的病人可以用哈特曼记得吧唉这个哈特曼蛋就是这个哈特曼，对吧呃结石一般聚集就聚集在这个地方所以同学们问胆囊结石最常见的好发部位在哪里你要打胆囊颈部，对因为胆囊颈部就形成了哈特曼蛋对吧还有一个什么饭对不对黑色这个黑色的方案呢是在胆囊管内壁，粘膜形成一个螺旋状的这个皱臂这个皱臂就叫做孩子们对吧叫做啊叫叫这个哈斯特对对这个蛋就是螺旋器，性的一个作弊，啊这个结构最后一个胆囊三角这是考过的也叫cross三角但有英文吗胆囊三角是个重要的解剖学标志，突然你特别是在做腹腔镜胆囊切除的时候一定要找到这个地方对吧然后注意别切到了动脉和什么和这个静脉对吧，注意好它是由什么结构啊胆囊管记住胆囊管，

我们一起看一下这个解剖对吧有胆囊管，肝总管好胆囊管肝总管以及肝脏的下缘形成了一个三角区域这个区域就称之为，胆囊三角对吧也叫三角一定要记住不是胆总管是肝总管胆囊管以及肝下缘形成的，啊形成的这个三角区，好这是几个结构好第二个我们讲的胆道的血管和神经支配血管胆道的血液供应是比较丰富的主要来自于胃十二指肠对胃十二指肠的动脉，肝动脉和肝右对肝总动脉和肝右动脉去供应这个胆囊的，第二个胆囊静脉对胆囊静脉和肝外胆管的都是直接汇入到哪里去啊门静脉对吧门静脉，直接到门级版，好感到系统神经来自于迷走神经和这个交感神经所以它也是有自主神经支配的对吧它是有自主神经支配的，所以在手术过程中我们避免牵拉对吧这一个什么如果是过度牵拉胆囊可以导致迷走神经受肌肉所以迷走神经兴奋嘛，可诱发胆心反射对吧胆心反射产生胆心综合征由胆道导致什么对心迷走神经兴奋会出现心脏抑制性表现吗所以会出现心部骤停，对迷走神经兴奋不就出现对复性的辨识便利和便传导的作用心率减慢心书上减少血压下降吗？对吧这迷走神经兴奋了嘛对吧这叫胆心反射所以什么叫胆心反射是由胆对你过度刺激胆道从而导致心搏骤停对外出现心脏抑制性表现就叫胆心反射，懂吧同学们，因为它是用迷走神经支配的对吧这个要了解好第二就是影像学检查了影像学检查只要看到胆胆道疾病首选一定是b超，

因为b超好啊在b超是首选检查方式啊b超第一个是可以诊断胆道结石对吧它的诊断率趋近百分之百对吧要怎么看就怎么看对吧，太方便了，好b超是诊断胆道疾病的首选第二可以鉴别黄疸的原因你是梗阻的还是先天畸形它都可以看得到，第三可以现在诊断其他的疾病是吧比如说胆道结啊胆道肿瘤对急性胆囊炎对都可以bb超可以看得到急性胆囊b超一个双边针吧，一个特征性表现双辨症对胆管癌对不对什么胆囊癌都可以通过超声可以看得到所以首选是超声，第二我们讲的是放射学和磁共振放射学和磁共振检查第一个是腹部平偏就是x线对吧了解一下，第二为什么要去记带有英文叫ptc经皮肝对经皮肝穿刺胆管造影，就是在皮肤里面插个管子插到胆总管或者主移管对吧做做做什么做造影去所以叫ptc，啊pdc从皮肤的插个管子插到胆管里面去对吧插到胆管里面去造影，叫做ptc后面我们还会讲个ptc d，另外这是不一样的ptc和ptc d不一样对吧所以大家要知道对吧进皮肤里面插个管子插到啊胆管里面去造影，还有一个对吧内内镜从鼻子里面插个管子插到十二指肠大乳头到了十二指肠大乳头这个地方再逆行到，胆总管或者主鱼管里面去就叫ercp内径逆行胰胆管造影内径内径逆行胰胆管造影另外就是十二指肠大乳头那个地方逆行，所以它是从鼻子里面插个管子插的什么胆总管或者主仪馆对这个不好做，如果一次第一次没插进去啊没没插进去怎么办对再来一次对吧从鼻子里面插个管子插的沙子长是很方便的从沙子长插，

插到胆总管和主仪馆去逆行就难了，一次不成功又来一次弄了七八次终于弄成功了管子逆行到党总管或者主义管里面去了，他的伤害是什么同学们，会出现什么伤害啊，对就是对就是胰腺这个叫吧胰腺这个地方是不是就水肿了对不对你你一次损伤一下第二次又损伤是不是导致组织受损，就水肿了组织受损水肿结局是什么就等中国堵住了对一页啊胆总管和主一管堵住了对这个共同通道这个地方堵住了，一页就出不来了一页出不来就会出现什么胰腺对胰液里面的各种酶在胰腺里面提前提前被激活了变成有活性的酶，这不是急性胰腺炎吗所以关于ercp它是有创的它容易出现什么急性胰腺炎这是医源性胰腺炎出现的原因，所以在历年真题里面经常考的说做ercp出问题了所以你只要记住只要是做ercp出问题了，基本上就是一对是急性胰腺炎目前考的六道题全是考急性胰腺炎这是我们讲的ercp还有呢术中及术后的胆管造影，很少做了啊核素扫描做的也不多对最后一个啊第六个是ct第七个唉核磁对吧，核磁和磁共振以胆管对吧以胆管成像，mrc d现在基本上mrc p去取代了er cd它是在核磁引导下以及胆管成像或者对吧或者叫什么或者去成像对吧去成像，在这个方面无创的也可以到达党总管和主席管里面去他方便所以现在一般做检查用mrc p，做治疗才用ercp如果是说比如说慢性胰腺炎后面你要在胰管里面什么对放一个什么支架，

都把它撑开那mrc p不行了那只能用ercp对吧ercp一般现在，对基本上不用诊诊断在治疗这一块我们用ercp，懂了吧同学们所以mrc b基本上取代无创的，好第三个就是胆道镜啊做胆道镜的检查也可以对吧也可以好这是我们讲到的，第一节第二节讲到了各种胆道疾病了，我们考试大纲要求同学们掌握的有胆道畸形，感染胆石症以及我们讲的胆道回中症哈以及胆道回中症主要就是这四大类，四大类第一个就是胆道结石来我们一起来看一下胆道结石啊先看胆道结石的概述胆道结石可以分为三大类，第一类叫做胆固醇类的结石胆固醇类结石大家要知道啊有混合性结石和纯胆固醇胆固醇结石，所以记住啊这个混合性结石是属于胆固醇类结石它包括混合性结石和纯胆固，而纯胆固醇的什么结石，百分之八十以上的胆囊结石都属于这一类都是胆固醇类的结石它包括混合型结石和纯胆固性结石也就是说混合型结石和纯胆固性结石以哪个地方最多见呢胆囊里面吧，对不对好他指引表面光滑，剖面呈放射状x线一般不嫌疑是吧不嫌疑你就记住带有钙的x线在嫌疑吗他有没有钙没有钙它是胆固醇吗？对吧胆固醇所以胆固醇它是x线不显眼的所以很好记，

第二胆色素结石，胆色素类的结石又分为胆色素钙结石因为它是棕色的所以也叫棕色结石，还有一个是黑色素结石也叫黑色石这个棕色棕色石它一般在，岗啊什么各级对吧干内外各级党管里面啊所以在党管，主要是棕色胆色素结石也叫棕色石而黑色素石它基本上全部在胆囊里面，啊都在胆囊里面听懂了吗同学们所以只有一个在胆管里面是哪一个在胆管里面的是棕色石，这个胆固醇结石当然包括混合性结石啊以及我们讲的黑色素结石都是主要在胆囊其中胆固醇结石百分之八十在胆囊而我们讲的什么胆固啊黑色素结石，百分之百几乎全部嘛百分之百都在什么胆囊里面这不搞定了吗第三其他的解释一些罕见的什么磷酸钙结石磷酸啊磷酸钙碳酸钙，对中铝酸结石中铝酸钙结石你看他们都带有钙吧有钙就显影所以这些钙比较多的，对一般都嫌疑，所以可以建议，现在明白了吗同学们这是三种类型结石好我们就讲的这三种类型的结石这是胆石的分类来我们来做题你看这道题关于胆石症，哪一项是正确的唉这道题选什么同学们选b，胆囊结石都无胆固醇结石或者混合结石这个混合结石也属于胆固醇结石吧对不对刚才讲到百分之八十对吧百分之八十都属于什么？胆固醇结石在胆囊里面的对所以答案就选选选二b对吧选二b，

搞定那其他的都是错误的好这个我就不说了，自己总结一下，来再看这道题这个这道题下列哪一类胆囊结石在行x线腹部平面检查时常显应，选什么对吧对吧混合性结石混合性结石要记住除了胆固醇之外还有钙说了有钙就容易显眼吧，有钙就容易显眼纯胆固醇结石纯胆固醇结石还有胆色素结石以及黑黑色素结石泥沙样结石，它含钙量都不高所以答案选择c选项混合型结石是容易显眼的或者刚刚讲的其他的结石什么碳酸钙结石，磷酸钙结石磷酸对这个棕榈酸棕榈酸钙结石带有钙的就是就容易显眼对吧我们后面再讲尿对吧，对再讲尿路结石也是一样的也是带有钙的就容易显眼明白吗所以答案选择c选项当然这一道题是个老题，你看泥沙样的结石，对吧没讲过已经删掉了好是个老题大家知道就可以了带有盖的就容易嫌疑，明白吗同学们好这是我们讲到的概述部分好接下来我们就讲解的是各个部位的解释，我们有胆囊结石肝内外肝内胆管结石和肝外胆管结石好首先我们一起来看一下胆囊结石，好接下来我们一起来看一下胆囊结石胆囊结石它主要为胆固醇结石，以及以胆固醇为主的混合型结石还有黑色素结石唉就是刚刚我们在讲解，结石啊胆道结石分类里面我们我们就讲到了胆固醇结石混合型结石以及，

啊黑色素结石都主要见于胆囊内啊就这个道理，好临床表现临床表现最典型的症状就是胆绞痛啊胆绞痛，一般在什么时候诱发呀饱餐或者高脂饮食出出现啊出现呈阵发性加剧，像肩背不放射所以记住腹部啊有饱餐啊就是暴饮暴食或，高脂饮食之后导致，剧烈疼痛向肩背部放放射你就记住右边就是，啊胆囊结石啊或者是急性胆囊炎左边就是急性胰腺炎对吧所以我们讲到的这一种啊典型的，胆绞痛啊典型胆绞痛的一种表现大家知道这是胆囊结石的经典表现，好第二会出现上腹部的隐痛，第三胆囊积液了不要因为胆汁有有有这个结结石堵住了吗对吧梗阻了所导致，积呃这个胆汁排不出去所以就会出现胆汁积液最终会形成白胆汁好会形成白胆汁，这也是它的特点好其他除此之外还会出现以下这些表现第一，极少引起黄疸我们都知道黄疸一定要把胆总管堵住了它只是堵住了部分的钢管啊不no它只是堵堵住了胆囊管，对吧这个胆总管它是没有被堵住所以它不一般不会出现黄疸第二，进入到胆总管里面就会出现胆总管结石，

这个胆囊结石越小就容容易掉下来了，从而导致胆总管结石了第三个就是胆源性胰腺炎也是一样的也是由于结石往下掉掉到共同通道，把这一个共通通道给堵住了所以一夜就出不来了最终可以发生自身消化了，第四就是慢性穿孔漏和肠梗阻会出现慢性穿孔漏和肠梗阻，又会导致胆囊癌胆囊结石就会引起引起炎症会导致慢性胆囊炎，慢性胆囊炎是吧就是长时间刺激它就会引起癌变会导致胆囊癌的出现，对这是出现胆囊癌的原因，第五个就是咪瑞综合征咪瑞综合征是一种特殊类型的胆囊结石它的特点是反复发作的，这个胆囊炎和胆管炎还会出现明显的梗阻性黄疸一般的胆囊结石是不会出现黄疸的但是它会出现明显的梗阻性黄疸，并且影像胆道影像学检查可以看到这个胆囊管是增粗的对吧是扩大的，然后呢肝总管也是扩张的但是最终他们汇合形成这个胆总管它是正常的，所以你要记住它的解剖学的这个特点啊解剖学特点啊这个影像学的影像学的一个特点，肝呃肝呃这个胆囊管肝总管都是扩张是吧都是增大的但是胆总管是正常的并且它会出现啊明显的梗阻性黄疸，这是一种特殊类型的胆囊结石所以这个要知道对一般的胆囊结石是不会出现啊这一个，黄疸的但是它会出现明显的梗阻性黄疸对吧原因就在这里好这是我们讲的没合症，

好诊断在诊断这一块会出现典型的临床典型的绞痛病史是诊断的主要依据，当然确诊就是通过b超了b超想怎么看就怎么看它的诊断率b超的诊断率可以达到百分之百对吧你你随便看，所以b超胆道疾病首选都是b超吗在b超你看看长了几个长到哪个地方长得好不好看大家都可以看得到，所以诊断很方便，好治疗对于有症状或者有并发症的我们都采用的是胆囊切除手术当然胆囊切除手术现在临床上常规的手术方式，就是arc手术就是腹腔镜胆囊切除手术为什么这个腹腔镜胆囊切除手术作为常规的治疗呢原因是它优点多吗？有什么优点创伤小的打几个洞就可以了通过腹腔镜嘛对吧啊这个恢复快，然后呢疼痛轻斑痕不易发现啊不然的话你做一个什么开腹对吧很大的伤疤但是这个呢，斑痕看不到对基本看不到不易发现所以这些都是它的优点所以它优点多，缺少所以在临床上使用的比较多了对吧好，那如果没有症状出现什么症呃出出现什么情况我们要采用的是手术治疗呢来我们一起来看一下，第一结石数量比较多结石的直径大于课本上咱九版教材改成两到三厘米其实你记只要记两厘米就可以了，结石啊结石比较多并且直径在两个厘米以上第二呢出现胆囊壁的钙化或者雌化胆囊这是胆囊有问题，对吧这个胆胆囊壁的钙化和雌性胆囊特别这个雌性胆囊它是癌前病变他马上又得癌了那肯定赶紧要手术，对吧手术第三伴有胆囊息肉大于一厘米，

胆囊息肉大于一厘米，第三胆囊壁增厚了大于几厘米啊大于三毫米，即伴有慢性胆囊炎，也就是说出现了慢性胆囊炎第五儿童胆囊结石你看儿童胆囊结石一般不手术没有症状我们原则是不手术的，对吧放在这里要提醒大家儿童胆囊结石一般不做预防性切除懂了吧一般不切没有症状不切，所以你看特别好记什么时候做胆囊切除手术呢做lc手术呢腹腔镜胆囊切除手术呢就一二三的记忆方法a表示胆囊的息肉大于一厘米，第二表示结石的直径大于两厘米第三第三就是胆囊壁增厚胆囊壁增厚大于，三毫米对吧三毫米对胆囊壁增厚意味着什么你得了慢性胆囊炎对吧也就是说慢性胆囊炎嘛所以只要记住一二三的记忆方法就可以了，特别好记好做胆囊切除的过程中什么时候我们要做胆总管探查呢，一二三四四条第一，但总管有梗阻了，比如说出现了什么黄疸出现了胆总管结石反复发作的胆绞痛胆管炎胰腺炎这都是提示胆，胆总管梗阻了第二胆总管有病变了比如说也证实里面有结石有肿块有蛔虫是不是胆总管有病变的嘛对吧，第三个扩张了我们都知道胆总管的正常值是零点六到零点八厘米现在呢扩张到一厘米以上了说明胆总管扩张了，第四结石比较小胆囊结石比较小结石胆囊里面的结石越小越容易是吧随着胆汁的什么分泌随着胆汁的分泌跟着胆汁一起出来了，

容易在胆总管堵住吧所以胆囊结石小的话当然考虑它有可能进入到胆总管我们都应该做胆总管探查，一定要知道胆总管探查之后一般要放置提管引流对吧要放置一个提管引流好这是我们讲到的，胆总管探查的指针也很简单第一胆总管有梗阻第二胆总管有病变第三胆总管有扩张第四胆囊结石很小，对搞定，特别好记啊来做题你看这是九九年考的这一道题好一个多选题问腹腔镜胆囊切除手术的适应症是什么？对也就是以下什么情况下我们要做手术治疗记得吧没有症状有症状有并发症肯定手术没有症状没有并发症就看一二三吧，一表示息肉胆囊息肉大于一厘米，第二胆囊结石大于三厘米，啊胆囊结石大于两厘米两厘米对吧第三慢性胆囊炎也就是胆囊壁怎么了胆囊壁怎么了大于，三毫米增厚了大于三毫米所以答案就选bc嘛，看了吗所以答案选择b和c慢性胆囊炎还有胆囊结石以及我们讲到的胆囊，息肉和胆囊息肉对吧好你看这个胆囊息肉是大于一厘米嘛结石是大于两厘米吗慢性胆囊炎是指胆管壁大于三毫米吗就是一二三的记忆方法搞定，直接一二三搞定了所以答案选择b和c对吧bc，好接下来看肝外胆管结石肝外胆管结石首先我们要知道它的病因病因什么原因呢原因，好分为继发和原发了对吧继发和原发这两种，

啊两种类型的这个肝外胆管结石好临床表现一般没有什么症状对或者只是表现为上腹部的不适，但是结石他堵住根柱，啊导致容易引起炎症所以它如果继发导致胆管炎了，可以出现下克三联征，所以记住啊这个下科三联征严格意义上讲不是肝外胆管结石的表现是急性胆管炎的临床表现，会出现哪三联征的急性胆管炎，第一斧头，第二寒颤高热一般是迟胀热第三黄疸由于它是石头导致的所以它一般表现的是波动性或者是，间歇性黄疸波动性间歇性黄疸对这是它的一个特点这是黄疸出现的啊这个特征，的间歇性或波动性黄疸间歇性或波动性黄疸好第三，实验室检查唉刚刚讲到了我们叫做肝外胆管结石是急性胆管炎最常见的原因吧，所以说肝外胆管结石你就记着记住对吧肝外胆管结石出现了之后马上就要就出现急性胆管炎了下颌单炎症马上出来了，而急性胆管炎炎症一般是细菌感染导致的对一般是大肠杆菌所以它会出现白细胞升高以及中性粒细胞，身高当然由于胆汁淤积还会出现总胆红素和结合型胆红素升高对吧这都是它的特点，第四影像学检查胆道疾病首选b超所以通过b超检查首选，

啊诊断啊很很好诊断临床表现和影像学检查就可以搞定了对就可以搞定合并它有胆管炎或者有典型三下颌三联征对你就可以诊断它了，治疗呢以手术治疗为主当然我们非手术治疗我们可以用抗生素又可以解禁内袋啊纠正水电解质和酸碱平衡门了加强营养支持，对吧然后呢啊护肝和纠正凝血功能的障碍对都可以这是保守治疗吧手术治疗呢来我们看一下手术治疗的方法第一，做胆总管切开取时再加个t管引流这是最直接的一种方法适用于单纯的胆总管结石，对于单纯的胆总管结石我们直接胆总管切开再切开取食就行了，第二个对第二个是胆肠吻合手术，胆肠混合手术对就是做相应的切除然后胆和肠吻合起来对比如说最经典的术式就是胆管和空空肠的吻合术，胆管和空肠的吻合术这就是我们做部分的什么切除了对做部分的切除这都都可以啊在目前我们肝外胆管结石的治疗过程中我们都可以使用，对吧这一块大家了解一下主要记住的就是在急性在这个肝外胆管结石的的的这个什么？在这个疾病的过程中如果感染了会导致急性胆管炎而出现的下科三联征，你是务必要记下来的，好第四肝内胆管结石肝内胆管结石第一个病因，胆道感染胆道寄生虫对比如说蛔虫滑质高吸虫还有胆汁的，淤滞是吧还有呢胆道解剖的便于营养不良等等都有关系这是肝内胆管结石由于肝内胆管结石它没有堵住，啊肝啊没有堵住这个胆总管只是堵住了部分的肝管所以它一般是不会出现明显的梗阻性黄疸的，

在他下科三联征的寒战高热和腹痛它是可以出现的但是他没有黄疸没有黄疸取而代之的是什么？肝区的压痛和扣击痛取而代之的是出现肝区的疼痛和扣击痛，实验室检查以急性胆管炎时白细胞升高都中性粒细胞升高对吧肝功能什么肝功能没谱对吧就是我们转氨酶都是升高的这个没问题，跟刚刚讲的肝外胆管结石一样的因为它都是容易引起感染吧对吧只要结石就容易引起感染，结石和炎症哈在胆道疾病里面呢结石和炎症是互为因果的胆道结石对啊容易导致炎症炎症最常见的原因，是由结石导致的对所以它会出现炎性指标啊炎性指标是升高的对吧没问题，好诊断也是通过首选是b超啊治疗啊治疗可以通过什么手术手术包括第一肝管切开取是刚刚跟刚刚啊肝外胆管结石一样的，第二是胆肠吻合手术也行如果是说出现的这个结石在很小的肝管里面我们就把这部分的肝脏给切了所肝脏的部分的切肝脏的什么？部分切除手术当然术中还可以采用什么对一些辅助的对一些措施以及我们可以用残留结石的什么一个处理对吧，甚至我们可以用冲击波碎石我们九版教材特意指出胆道结石也可以通过体外冲击波碎石，对目前在临床上也会用到虽然没有普及但是依然可以使用对吧这是肝内胆管结石，没问题吧同学们好这一点大家要明白好要明白好接下来我们一起来看一下胆道感染，好胆道感染胆道感染在课本的四百四十三到四百四十六页，好前面我们讲的都是结石吧对讲到了各个部位的结石和结石的一个概论部分第二个就是胆道感染，胆道感染我们一起来看一下胆道感染主要的原因就是胆道梗阻和胆汁的瘀滞导致的，

而这个梗阻最常见的原因是什么是胆道结石吗所以要知道胆道感染最常见的原因就是胆道结石，对就是胆道结石没问题吧好它包括第一个叫做急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎对吧我们这个胆道感染啊这个胆囊炎分为急性结石性胆囊炎，还有急性非结石性胆囊炎，刚刚我们就讲到了急性胆囊炎最常见的原因就是胆道结石了所以急性结石性胆囊炎在整个胆囊炎里面占百分之九十五以上，也就是百分之九十五的都是什么急性结石性胆囊炎什么原因对第一，啊胆囊管的梗阻胆囊管梗阻的原因就是结石吧第二就是细菌感染由于这个是跟肠道有关我们说了跟肠道有关的最常见的致病菌，都是大肠杆菌所以它主要就是大肠杆菌又加上胆囊它的病变部位比较深所以有可能合并有厌氧菌的感染，所以它最常见的致病菌是大肠杆菌，对吧好第二病理病理急性单纯性急性单纯性胆囊炎可以进一步的进一步的进展对因为它是化脓性细菌嘛，所以它会出现化脓性胆囊炎对当然急性胆囊炎也可以继续变成了慢性胆囊炎而化脓性胆囊炎又可以什么出现坏局性胆囊炎，还有啊导致什么胰腺炎和胆管炎这两种病啊两种并发症对吧它进展到胆管嘛对不对它炎症到达胆管大急性胆管炎对吧到达眼，对这个胰腺当然急性胰腺炎嘛而坏局性胆囊炎这个没问题对吧会出现胆囊的穿孔吧对坏局就会容易引起什么穿孔，对引起穿孔对吧这是我们讲到的单纯性胆囊炎啊这一点大家了解第三临床表现，临床表现会出现上腹部的疼痛伴有恶心呕吐等消化道的症状对当然会发热还会出现黄疸，对都可以出现对吧啊当然这个黄疸肯定不重一样的由于黄疸你要记住就是一定是胆总管受堵了，

它呢它是急性胆囊炎吧对所以它一般黄疸不期啊不重对吧比较轻当然它的体征里面有个非常经典的体征就是莫非是真阳性，莫非是真阳性这是它的特点，第四诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断这一块有典型的临床表现结合实验室检查和影像学查就可以搞定了，实验室检查主要表现为炎性指标的升高了比如说白细胞升高以中性粒细胞为主对各种转氨酶升高，啊这个谷丙谷草转氨酶可以升高这个都没问题对吧还有胆红素升高甚至血清淀粉酶也可以升高但这个血清淀粉酶要知道，他要跟急性胰腺炎进行鉴别这个升高血清淀粉酶很低，对不会超过五百的，对超过五百了我们考虑急性胰腺炎吧对所以它也会出现血清淀粉酶的轻度升高，影像学检查用b超有个经典的表现叫做双边针你要记住会出现一个双边针，好治疗怎么办对啊急性胆囊炎我们都知道一般不用管它或者是说吧对对症处理就可以了但是最终的结局还得手术，对手术的方式就是腹腔镜胆囊切除手术就是lc手术吧对但是我们要了解它的指针对手术的适应症来我们看一下，急性胆囊炎刚刚我们在讲lc手术指针里面是没有急性胆囊炎是个慢性胆囊炎所以急性胆囊炎原则上不是急诊手术的指针，但是急性胆囊炎出现以下这些情况我们应该考虑手术治疗第一个呢第一个呢，对吧发币在四十八到七十二小时，发病在七十八到七十二小时内第二非手术治疗无效那肯定只能手术吧第三有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎并发有急性化脓性胆管炎，

那也就是有病有并发症了吧有并发症对还有什么急性坏死性结炎等等有并发症的我们都应该手术治疗对，普通急性胆囊炎如果没有症状是不需要手术治疗有症状就是有以下这些症状或者有以下的这些什么并发症我们再考虑手术治疗，手术采用什么第一直接胆囊切除第二做胆囊的造口让胆囊得到充分的休息你去减压嘛，在第三也是你务必要记下来的这是个英文，超声引导下经皮经肝胆囊穿穿刺引流手术叫ptg d我们前面讲过一个pdc还记得吧，经皮肝穿刺胆管造影，记得吗对不皮穿穿刺胆管造影这个那一个是叫做一个什么检查方式这个是治疗方式也是通过皮肤里面插个管子直接插到胆囊里面去干嘛，去减压的直接去胆囊里面去减压去引流的它不有炎症吗有脓性有有有分泌物吗对不对所以我们去减压所以通过这种引流对吧引流和减压，所以叫ptg d，插个管子插到胆囊里面叫做pdg的啊插到哪里啊插到胆管里面叫pdc对吧所以这一点大家要记住，好一定要记下来好第二个是急性非结石性胆囊炎这个很少见在急性胆囊炎里面只占多少只占百分之五左右，在急性胆囊炎里只要只占百分之五好这个病情这个相对来说比急性结石性胆囊炎它更重一些，它发展比较迅速，致病因素主要是由于胆汁的淤滞和缺血导致的，有胆汁的瘀滞和缺血导致的导致，

细菌对吧导致细菌繁殖血供减少从而引起的炎症所以急性非结石性胆啊这个什么胆囊炎对大家要了解它跟结石没有关系主要是由缺血和胆汁的淤滞导致的，好办是什么人，泡泡老年人，记住整个胆道疾病基本上多都是多见于呃男啊都都是多见于女性的但是这是个例外这个病多见于老年男性，啊多见于老年男性临床表现主要表现为急性结石性胆囊炎一样的临床表现很相似的临床表现，治疗治疗本病容易引起什么坏旧和穿孔一旦诊断我们应该立即手术治疗，一旦诊断我们立即手术治疗明白吗赶紧手术就行了对吧我们要赶紧手术治疗因为这个相对来说它是比较重的，这是急性非结石性胆囊炎所以我们急性胆囊炎它分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎对吧这两个，所以我们要区分对吧这都是我们急性胆囊急性胆囊炎的分类，没问题吧同学们好这一块希望大家了解接下来我们一起来看一下急性梗阻化脓性胆管炎a osc，这个知识点在历年真题里面考的特别的多，什么叫a osc啊它是急性胆管炎我们刚刚讲的急性胆管炎它是急性胆管炎的一种严重的阶段也叫急性重症胆管炎，啊a cst说a osc和a cst啊就一个东西就是，重症的胆管炎好病因什么原因好这个这个这个疾病的名称就告诉你了，急性梗阻化脓性胆管炎所以它是由梗阻导致的吧有梗阻的基础上在梗阻的基础上它怎么了，

他有炎症对吧他化脓了，啊所以我们一起来看一下a osc是急性胆管炎的严重阶段也称之为急性重症胆管炎，它的病因是由肝内外胆管结石导致的对吧有肝内外胆管结石其次才是，胆道有寄生虫啊或者胆道的狭窄对吧或者比如说先天畸形导致狭狭窄等等都会出现这个病因对吧所以病因，就是梗阻对吧什么梗阻啊肝内外胆管结石好病理学表现基本的病理学表现就是胆道完全梗阻并且化脓了，啊感到完全梗阻并且出现化脓所以这个病很重这个致病菌最常见的是什么？是革兰阴性菌对吧就是大肠杆菌好或者是克雷伯杆菌但是以大肠杆菌为主因为跟肠道有关嘛，与肠道有关的基本上都是什么对基本上都是大肠杆菌好大肠杆菌，好继续接下来临床表现好发青壮年但是男女的比率是一样的对吧好发青壮年，因为它是急性重症胆管炎所以它普通的在普通急性胆管炎下科三联征的基础上还会出现休克和中枢神经系统抑制性表现，三加二就是五联征了吧这个五联征叫做雷诺五联征也叫做，这个神经系统一直性表现表现为什么神之淡漠，使睡神志不清甚至会出现昏迷对最严重表现的就是昏迷啊合并休克还会出现烦躁不安张望等等，当然休克的诊断依据那就是看收缩压吧只要收缩压在九十以下对吧就就可以诊断休克了，对不对好这是临床表现好这个临床表现大家要知道出现下科啊出现这个雷诺五联征的就一定是急性梗阻化脓性胆管炎，

但是急性梗阻化脓性胆管炎的诊断依据里面可以，三加一就行了，也就是说休克中枢神经系统抑制性表现这两个只要出现一个就行了，由于这个急性梗阻化脓性胆管炎这个病太重了，所以我们在诊断依据这一块相对来说比较宽松只要相似的对趋近于可以诊断，a osc急性梗阻化脓性大关炎我们都积极的去诊断所以这个病人有休克但是没有中枢神经系统意识的表现，对吧你你你只要满足一个就行了，甚至如果没有休克中枢神经系统抑制性表现你出现实验室检查里面白细胞计数大于了二十乘以十的九次方，你依然可以诊断，对吧依然可以诊断急性梗阻化脓性胆管炎也就是说它的诊断标准是比较宽泛的啊比较松的，就因为它比较重嘛这个病好所以实验室检查有个白细胞计数白细胞大于二十乘以十的九次方以及中性粒细胞升高还有包浆里面会出现中毒颗粒，肝功能会出现不同程度的损害吧对吧肝损害这是实验室检查治疗呢原则上是立即解除胆道梗阻并且引流，在这个解除胆道梗阻的方法包括非手术和手术非手术治疗我们要补液我们要抗感染唉抗生素抗感染我们要纠正水电解质紊乱和，和酸碱平衡治疗对用血管活性药物或者糖皮质激素对吧去去抗抗还有呢对如果以上这些治疗措施都不行的话那就别等了，别等休克好了再治你就在边抗休克的起来的基础上同时进行紧急的胆道引流，

所以就是边在抗休克对在抗休克的同时行紧急的胆道引流在抗休克的同时进行，胆道引流所以抗休克治疗和胆道减压是同时进行的同时进行的所以这一点大家了解，其他很多疾病都是你先必须要解决什么休克休克没有解决千万不手术这个可以同时进行，可以同时进行再次证实这个病比较重了，对好手术的话我们用什么紧急的胆管减压引流紧急的胆管减压引流我们可以首先直接开服了对这种，虽然很很果断是吧很很直截了当但是病人不愿意接受啊他做一次手术还没搞还没有搞定他的结局对他的这个什么胆道胆道结石啊或者胆道炎症，没有解决，你只是去减压了你到一到三个月还要做根治性手术你就开两刀了病人不接受啊，所以这个在临床上用的并不多所以临床上一般采用的就是对这个介入治疗，那或者是通过什么对通过内镜对内镜有两个第一内镜下的鼻胆管引流手术，就是从鼻子里面插一个管子直接它插到胆总管里面逆行到胆总管里面去引流，叫做en bd同学们有没有发现这个en bd跟前面在讲胆道疾病的影像学检查方式里面哪一个特别像啊，对ercp和ercp是不是很像啊ercp叫做什么对逆行啊逆行以胆管造影吧对吧所以ercp是个检查方式去造个影，这个呢是直接去引流方法一样都是从鼻子里面插个管子插到胆总管里面去所以这个embd大家要知道，还有一个就是经皮肝穿刺胆管造影从皮肤里面插个管子插到胆总管里面去引流对去引流不是造影呢引流叫做ptc d，

要跟前面的ptc鉴别ptc是经皮肝穿刺胆管音呃噪影吧造影做一个检查叫做pc ptc，你做个治疗呢做引流要长时间去做治疗就是ptc d对吧ptc d这个d表示引流的意思吧就是ptc d，所以pdc是个检查方式而pdc d是一个治疗办法对所以就引流哇这个考的太多了，这个ptc dem bd都是我们讲到的对讲的这一个减压的方法对减压的方法好减了压只是缓解它的症状，缓解它的梗阻的症状你没有根治吗所以一到三个月以后选择彻底性的手术的治疗，治疗根治手术，懂吗同学们所以这个治疗这一块大家要明白，好接下来第三个内容就是胆道疾病的常见并发症胆道疾病常见并发症在课本的四百四十八到四百五十页，好包括第一个就是胆道穿孔胆道穿孔我们要知道胆道穿孔最常见的是在胆囊的底部这是最常见，好有三种形式有急性穿孔亚急性穿孔和慢性穿孔了主要诊断依据对吧首选的就是b超嘛对吧就是胆道疾病的肯定首选b超如果出现急性穿孔赶紧手术，对吧第二个就是胆道出血胆道出血啊可以是由对啊是胆道炎症还是胆道壁破溃对最常见的病理基础，临床表现胆道出血三联征大家记住会出现胃胃肠道出血胃肠道出血就是会出现上消化道出血的表现呕血黑便，呕血黑便第二会出现胆绞痛第三会出现黄疸这叫胆道出血典型三联征，并且胆道出血对不对它可以自行停止对吧啊但也可以反复发作呈周期性，一到两周来一次一到两周发作一次所以胆道出血具有周期周期性发作的特点，

同时我们还要了解到的就是他每次出血的量不多只有一百到三百毫升，所以一般是不会出现休克的胆道出血一般是不会出现休克的，诊断用什么造影对吧动脉造影用肝动脉造影是首选方法因为看血管我们都是用造影对吧做就是造影是最好的对吧，看血管就是动脉造影吧所以他就是动脉造影首选的方法，在治疗一般是采用非手术治疗给他补液给他用抗生素止血还有对症什么时候手术呢，反复大出血对反复发作的大出血对周期性出血越来越重的第二呢合并有胆道感染需要手术引流的对外同时进行手术，第三对吧胆肠内有引流导致什么胆胆道大出血的第四原发疾病需要外科治疗你一定可以什么同时做了手术对可以了，这是手术指针了解一下就可以了一般非手术治疗就可以搞定了这打造出去打造出去主要记住的就是打造出去的典型三联征了，对吧这一点大家记记得住，他第四感到畸形了，达到进行在课本的四百三十五到四百三十八页好翻到四百三十五到四百三十八在党的疾病的前面讲的内容好往前翻，好等到机型第一个就是等到闭锁了等到闭锁要记住它以什么地方闭锁最常见呢，占百分之八十五到百分之九十都是肝外的胆管闭锁，啊肝外胆管闭锁最多见占百分之八十五到百分之九十这个胆道畸形还没考过了解一下，对主要表现为梗阻性黄疸然后这种黄疸呈进行性加重的黄疸，

在大便陶土色，尿色加重，啊皮肤瘙痒，有点像后面讲到的胆管癌和胰头癌胆管癌和胰头癌一起是进行加重的黄疸吧它也是胆道闭锁也是，对但是胆管癌，和这一个胰头癌都是多见老年人对吧啊老年人对老年男性他是多见于什么儿童，对吧儿童，来手术，是唯一有效的方法对只能够手术，好第二个叫做先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症要知道它是胆管壁先天性发育不良或者是胆道末末末端出现小，狭窄或者出现闭锁了对这是发病的基本的原因对吧所以会导致什么胆管的扩张吧好典型三联征先天性胆管扩张的典型三联征第一，第二腹部包块第三黄疸这是它的典型三联征呢所以我们讲到两个三联征对吧前面我们讲的胆道胆道什么胆道出血有三联征，胆道畸形一二三点针当然还有下科三点针雷诺五联征密瑞斯综合征记得吧这些带有英文的对几年几年针大家可以总结一下，对吧总结一下所以它会出现腹痛会出现腹部包块以及会出现明显的黄疸先天性胆管扩张因为它也是由先天畸形导致的吧，所以我们只要确诊都应该手术治疗所以有没有发现这两道两个胆道畸形都是多见于儿童并且都是由于畸形对导致的，

所以只要看到了的话都应该什么手术对吧都应该手术治疗搞定，这是打造基金明白吗同学们好挡到第五个内容就是挡到蛔虫了来往后翻在四百四十七到四百四十八页，四百四十七和四十四百四十八讲到胆道蛔虫其实胆道蛔虫我们也讲的差不多了胆道蛔虫最大的特点，是会出现一个什么？严重的症状和轻微的体征不相称也就是症征不符，正针不腐蚀它最大的特点来了特别痛会出现一个叫做钻顶样疼痛前面我们也总结了，会出现钻顶样疼痛呈阵发性加重加剧所以痛的特别厉害你摸一摸肚子查一查体你发现没有什么阳性体征，所以这就叫做正中不符，好胆道回冲针是以非手术治疗为主一般不手术对除非它出现的并发症我们才考虑手术治疗，一般非手术治疗明白吗同学们这是胆道蛔虫症好我们要了解对吧这几个考点就行了，好以上是我们讲到的啊关于我们啊节食啊，还有这个炎症呢畸形呢等等，好接下来我们一起来看一下第三节第三节讲的是胆道的肿瘤了，胆道肿瘤来我们一起来看一下胆道肿瘤第一我们讲到了胆囊息肉和它的良性肿块好在课本的四百五十一到四百五十二页，首先看胆囊胆囊息肉胆囊息肉它分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉肿瘤性息肉主要就是腺瘤和腺癌了，

而非肿瘤性息肉有胆固醇息肉炎性息肉以及腺肌的增生，这些都属于非肿瘤性的，对吧但是我们要了解的就是这个胆囊息肉恶变了恶变的危险因素也就是哪几类这个胆囊息肉是容易发生癌变的，这是癌变高危因因素对高危因素第一直径超过了一厘米还记得吧前面我们讲过arc手术腹腔镜胆囊切除手术里面就讲到了，说什么东西啊记得吗说只要只要这个什么这个肌肉大于一厘米我们必须要手术切除吧为什么手术切除，就因为一厘米容易发生癌变，第二单发病变并且基底部宽大，第三肌肉逐渐的增大良性的它长不大对吧它长得不快恶性它容易长快对吧容易长大，还有呢我们讲到的，这个合并有胆囊结石以及胆囊壁增厚特别是对于六十岁以上还有息肉直径在两个厘米以上的这一类人群，有胆囊结石有胆囊壁的增厚我们都考虑有可能会发生癌变的这是高危因素大家记住，好这是胆囊息肉没问题吧好第二个就是胆囊腺瘤这是最常见的良良性肿瘤了多见于中老年女性对吧胆道疾病都是多见中年中老年女性了对就不不用去记了，就是前面讲个急性非结石性胆囊炎好发中老年啊对老年男性对那一个好发老年男性其他的都是多见于女性，好第二个就是可单发或者多发直径大小不等第三属于癌前病变癌变率可以达到百分之一点五，因为它属于癌前病变马上要得癌了所以我们只要看到的话只要确诊对立即性手术治疗，

是不是同学们对搞定，可以了对吧，好接下来我们一起来看一下第二个内容就是胆囊癌了胆囊癌也是好发中老年女性什么原因是由于，胆囊结构改变了比如说做了什么胆囊空巢的吻合，是不是这个结构改变了吧还记得吧肠胃也容易引起什么做了胃大部分切除就容易出现肠胃癌，所以解剖解剖解剖改变第二胆囊磁化了，此话胆囊说了要切因为它要癌变，还有胆囊腺瘤刚才讲了癌前病变以及溃疡性结肠炎我们内科里面讲溃疡性结结肠炎和克隆病，它叫炎症性肠病它是个免疫系统疾病溃疡性结肠炎它的临床表现有肠类病变也有肠胃，这个肠外病变容易侵犯到胆道所以他经常受到刺激这个溃疡性结肠炎一时半会也好不了，所以经常刺激胆道所以会导致胆道的癌变对吧所以导致胆囊癌的出现，好病例女性多于男性，好多见于体部或者底部多发生于体部或者底部腺癌占百分之八十二以上，包括硬癌乳头状癌还有粘粘液癌，对吧线来最多线，

好临床特点主要表现为右上腹的疼痛这是最常见的表现最常见表现右上腹的疼痛可放射到肩背部晚期伴有腹胀哦哦，或者肿瘤恶变质甚至会出现黄疸，啊黄疸当然这个黄疸肯定不重因为它是胆囊癌嘛，腹水还有全身衰竭的表现，呃检查首选肯定就是b超了对吧首选b超但是肿瘤标记物要记住有个ch九九叫ip抗原，no no糖量蛋白对糖量蛋白ca十九九，啊糖量蛋白ca十九九它的敏感性很高，糖量蛋白ca十九九敏感性很高但是特异性不高因为整个消化道肿瘤都可以用ca是十九九吧对吧，所以这个要知道治疗手术切除对吧直接选择首选手手术切除这是胆囊癌，好胆囊癌还有一个特有的一个内部分析我们都知道现在分析基本上都是采用的是什么分析啊基本上都采用一个，叫做啊tnm分析对吧一般都是包括以前大肠癌是用杜克分析也删掉也用tm分析当然我们肿瘤对吧胆囊肿瘤也用tnm分析但是课本上，还稍微提到的内容分析他舍不得删掉因为这个太经典了特别好分分为一二三四五吧都要怎么去记你看一期是原位癌，二期是侵犯到粘膜或者基层其实就是基层吧，对吧第三第三期是侵犯的呢权力，四期侵犯的淋巴结周围的淋巴结，

第五期转移到临近器官，对吧所以有个口诀叫做一元二期三全程四零八五转移搞定，一元二期三全层四零八五转移，一元二期三全程一期原位啊二期基层三期全程四期淋巴结五期，已临近周围机关所以叫做一期，啊一元二期三全程四零八五转移，一元二期三全层四零八无转移记下来了吗同学们这是内部分析，记住就可以了啊一元二期三全层四零八五转移，好大脑，胆囊癌要知道它又是个例外我们说的整个胆道疾病都是多见于女性吧但是胆囊癌多见于老年男性，所以整个胆道疾病只有胆啊no不是胆道癌胆管癌胆管癌胆管癌多见老年男性，所以整个胆道疾病只有胆管癌和急性非结石性胆囊炎多见于男性其他都是多见于女性的，那你就好记了它的病因也跟结石炎症肝吸虫肝炎慢性伤伤害以及溃疡性结肠炎因为溃疡性结肠炎它，受累的是什么同友们溃疡性结肠炎受累是整个胆道对不对它它影响到胆道所以溃疡性结肠炎不仅仅可以导致胆囊癌，也可以导致胆管癌，

它的好发部位要记住分为上中下，上段占百分之五十到百分之七十五中段占百分之十到百分之二十五下段占百分之十到百分之二十，所以胆管癌它的好发率满足上中下的顺序满足上中下的顺序，最常见的好发上段然后是中段然后是下段，病理百分之九十五都是腺癌对扩散主要是以什么扩散为主啊沿胆管壁上下经润，沿胆管壁上下浸润是它最常见的方法，啊转移的方法没问题吧眼胆管壁上下浸润是它最常见的转移方法临床表现会出现黄疸，这个黄疸就是进行性加重的黄疸了，胆管癌会出现进行性加重的黄疸因为唉这个肿块长得越大它堵得越厉害它黄疸就越重的，这第二个会出现胆囊的肿大肝大以及会出现胆道的梗阻，诊断ca十九九就是这个糖面蛋白还是身高对当然首选是b超了首选b超治疗也是做手术切除，关于具体手术方式同学们对这课本过一遍有印象就行了，好这是胆管癌，没问题吧同学们所以关于胆道疾病内容很多很多但是整体胆道疾病其实并不难，啊每一年必考的所以关于胆道疾病的所有的内容希望大家回去好好的看一看啊是，

绝对的核心考点，

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