22.第22节课第三部分胃十二指肠疾病（1）

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:51:44

看一下第六章胃12指肠疾病好，这个内容基本上是每一年必考内容，并且容易出现啊。啊，出现在病例分析题里面，好在九版教材的337页到。354页啊，都是我们讲到胃12指肠疾病来，我们一起来看一下为啥是肠疾病呢？在胃12指肠疾病第一个考点就是讲胃的解剖生理。为了解剖生理这一块，我们就讲到了为的这一个分啊，为的这个解剖学分区。好，这个没问题啊，

生理学里面讲过，包括胃底，胃体，胃窦好分门部对起始是分门部，它的终点就是幽门部。对。并且前面这个这个叫做什么胃小弯这个呢？叫做胃大弯。啊为小弯和为大弯。这个没问题吧？对，这是我们讲的胃的什么解剖对胃的解剖，包括胃小弯和胃大弯。当然，在胃底和胃体就在这两个地方，

胃底和胃底都有个非常重要的细胞，叫b细胞。好墙壁的壁壁细胞。这个b细胞啊，很多作用最主要的就是可以分泌盐酸和内因子，所以这个胃必须要有盐酸内因子的作用是什么？内因子可以促进维生素B12的重吸收。维生素B12吸收的话，对吧？它吸收的话，它可以使得什么叶酸变成四氢叶酸，而四氢叶酸是染色。染色体的一个重要组成成分，所以内因子缺乏维生素B12就少了，就不能重吸收了嘛，

所以会导致具有细胞性贫血。所以内因子很重要，盐酸更重要了，盐酸是要去消化的作用，所以就是什么充充当胃酸的最重要的什么一个成分，对外胃酸有有很多作用。我们生理学里面讲过，好在胃窦这个地方有一个细胞叫g细胞好大，写的这个GG细胞g细胞主要分泌的是胃泌素。分泌的胃泌素。也叫促胃液素唉，然后刺激b细胞。让b细胞分泌盐酸，所以说b细胞和g细胞哪个更重要啊？b细胞更重要对吧？

g细胞最终还是要促进b细胞，让b细胞分泌盐酸的吧？是不是这个意思啊？同学们搞定好，这是胃的解剖，第二我们看一下12指肠的解剖啊，12指肠解剖来，我们一起来看。12指肠是个c字形的，它包括四段，这个叫做什么？这一段叫做12指肠的球部，对吧？12指肠的球部。中间叫做降部，

你看降下来了吧？好，再往下就是水平部，水平部以及声部。终止于这个地方，这叫12指肠的趋势，韧带这个趋势，韧带。不仅仅是12指肠和空肠的分界线，也是上下消化道的分界线。趋势在以上就上，消化道以下就下下，消化道对吧？所以胆道出血，它是上消化道出血还是下消化道出血对？

叫上消化道出血，胆道在哪里？胆道在这里。对吧，这个胆道这是什么左右肝管形成的肝总管，肝总管和旁边的胆囊管共同形成，这个管子叫做胆总管。唉，旁边还有个管子，叫做主仪馆胆总管和主仪馆汇合形成的一个共同通道。这个共同通道开口于12指肠降部的这个地方，有个叫12指肠大乳头，然后胆汁和胰液都进入到12指肠里面去，从而发挥食物消化的作用。对最终发挥食物消化的作用，

明白吗？同学们对所以要知道对这个砂纸厂大乳头在哪里？唉，就在这个地方。12指肠的降部。啊，胆汁和胰液都可以进去。现在明白了吗？同学们搞定。同时，我们还要知道的就是，12指肠溃疡的好发部位在哪里啊？12指肠溃疡好发部位就在这个球部。对吧，球部，

并且是在球部的前壁还是后壁啊？最常见好发部位是在球部的。前b。啊12指肠溃疡最常见的后发部位是在球部的前壁，这个要记住是在球部的。前臂。没问题吧，12指肠溃疡好，发球部的前壁。那那后壁有个溃疡就叫什么溃疡啊？如果球部的后壁有个溃疡，是不是叫球后溃疡啊？因为12指肠溃疡最常见的在球部吧，在球部的什么部位？前壁那后壁发现了呃发呃发出现了一个溃疡，

后壁出现的溃疡是不是叫球溃疡啊？no不叫球后溃疡，球后溃疡是指降部。水平部和深部有溃疡，才叫球后溃疡。所以说求和溃疡不是指球部后壁的溃疡，是指球部后方的溃疡，后方不就是降部，水平部和深部吗？反正你就记住跟跟后壁没有关系，最常见好发也不是在什么也不在后壁。球后溃疡也不叫后壁的溃疡，反正跟后壁没有关系，你就记下来了，对吧？

这是我们讲的12指肠的解剖，明白吗？同学们。好，接下来我们一起来看的啊，概论部分我讲完了，好，接下来我们看一下本章节的第一个疾病就是胃12指肠溃疡的对胃12指肠的溃疡。对，也是我们说的消化性溃疡。好消化性溃疡的第一个概述部分就强调第一个内容就是消化性溃疡，他们各自的好发部位。刚刚讲的12指肠溃疡，你看12指肠溃疡好发在哪里啊？球部的前壁。

对吧，由于12指肠溃疡在内科里面讲过，它是不会发生癌变的，它是不会发生癌变的，所以说它没有12指肠溃疡的癌。所以他只有12指肠溃疡好，12指肠溃疡穿孔也在前壁，但是出血是在后壁，所以记住前穿孔后出血这六个字记下来。前穿孔后出血，前面穿了孔，后面才会出血吧？那你要先穿孔吗？再出血你不穿孔怎么出血？所以记住前穿孔后出血搞定了吧？

同学们，这是沙子上溃疡都在球部，只不过有时候在前壁，有时候在后面。好为呢。对胃刚刚讲到了胃可以发生胃癌。对吧，所以胃癌后放哪里？胃癌后放哪里啊？在胃窦。啊，胃溃疡好发在胃小弯，胃溃疡穿孔还是胃小弯胃溃疡的出血仍然是胃小弯，所以只要胃溃疡全部是在胃小弯。对胃癌在胃窦，

其他都在胃小丸，同学们记得住吗？同学们，这是我们讲的一个普通的A型题，一个单选题。标记就可以了。好，第二个我们要知道手术适应症和方法了，手术适应症什么时候我们要需要对这个消化性溃疡，我们需要手术。一般消化性溃疡对胃和12指肠溃疡都是去内科，对不对？去消化内科治疗什么时候来外科？第一内科治疗无效。第二，

出现了并发症什么并发症。穿孔出血，幽门梗阻以及癌变。啊，出现这些并发症，对幽门梗阻，特别是我们出出现了一个叫做斑痕性幽门梗阻，这是手术的绝对适应症，你斑痕性门梗阻，你吃药肯定是搞不定的。你必须要手术。对吧好，所以斑痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症。好，这是我们讲到的这个适应症。

好继继续，接下来就是手术，手术怎么做做胃大部分切除，然后呢？对，然后做相应的什么重建未常量连在一起吗？胃大部分切除对胃组织的切除，那就是胃大部分切除了这个重建就有三种重建的方法了。好，等一下我们会讲。有三种重建的方法。对吧，好，接下来我们就一起来看一下啊，这个这个就是12指肠溃疡好吧，

12指肠溃疡，你看。烂的不像什么对烂的不像话了，对溃疡，所以一看这个这么大的溃疡肯定就手术啊，只能手术治疗了。好，接下来我们就看具体手术方式啊，好，就是我们后面讲的这具具体手术方式，第一个就是胃大部分切除，对胃大切。胃大且有三种手术方法，第一个叫做碧螺一式。这是毕大夫一八八一年发明的第一种手术。

第二个手术叫做碧落20，毫无疑问还是b大夫发发明的吧。是吧，好b大夫后来不在了。毕大夫不在了他，但是后人还发明了一个手术，叫做胃大部分切除之后，胃空肠吻合，默认为它叫b螺塞。虽然课本上没讲啊，这个闭路三是我编的，课本上没讲，但是非常形象，他就应该叫闭路三。好，

这是b螺塞。我们简单了解，打个引号，我们叫碧螺山啊，碧螺山。好，我们默认为它是碧螺三，懂吗？同学们，等一下你就知道为什么它叫碧螺三？好，先看碧螺一，碧螺一啊，这个碧螺一八八啊，对好，

我们这这个重建方法有三种方法吧，好，我们先看胃大部分切除。胃大部分切除，刚刚讲的要切多少对切多少，先做胃胃大部分切除，然后胃跟空胃跟跟小肠在。接在一起吧，对不对？所以我们首先要切位，切位是切远侧，把它划下来，远侧的三分之二到四分之三。一定要把远侧两个字画下来，远侧的三分之二到四分之三把远侧去掉就不行了。

也就是说，一定是从幽门不往上切切三分之二到四分之三，对吧？当然，十二指肠的球部也要切啊，对十二指肠的球部也切了。切了，一直切切三分之二到四分之三。一定要切三分之二到四分之三。明白吗？同学们，你不能少切了对，一定要切到三分之二到四分之三，并且是远侧三分之二到四分之三。我把远处去掉，

对不对？对，你管我怎么切，我也可以从根门不往上往下切，我从上往下切，难道就不行了吗？就不行。为什么一定一定是从远处三分之二到四分之三的位？唉，这是为什么？你就看两者的区别吗？如果从下往上切，从上啊，从上往下切，从根本不往下切，

是不是把整个胃底和胃体全部切了，只剩下下面的胃窦啊？胃窦是什么细胞？刚才讲的是记忆细胞，它分泌的胃泌素分泌的胃泌素没用了，它没有b细胞，让它怎么去分泌盐酸和内因子？这个胃不就没用了，还不如全部切了。因为你做了胃大部分切除手术之后，这个肠胃还要发挥食物消化的作用，唉，它还要分泌盐酸和内因子，唉。对，

不然的话，这个胃就没用了，是不是我从下往上切你看了切了部分的胃体，但是这个胃底还在。所以就减少胃酸的分泌，没有消除胃酸的分泌，这个b细胞还有一部分在啊。这个术后这个胃有用啊，有功能的可以分泌盐酸，可以分泌内因子吧？唉，是不是这个道理啊？所以这一点希望大家务必务必要记下来。一定是远测三分之二到三分之二到四分之三。懂吧，

同学们好，假设这个人特别背。就在这个地方长了个溃疡，长了很大的溃疡怎么办？对，就在这个地方长了很大的溃疡啊，溃疡特别大，内科治疗无效，现在要手术了，怎么办？你切远侧三分之二到四分之三肯定切不到这个地方。那你怎么办？有人说，全切全切就没有位了。肯定也不对，

那近侧三分之二到四分之三对吧？又不符合远侧三分之二到四分之三，那怎么办？同学们怎么办？有同学对吧？有的同学对吧？还想到一个很奇妙的方法，他说仍然切远测三分之二到四分之三，唉，把这个切了。切了之后，这里再切一刀，这里再切一刀，然后这个跟这个接这个跟这个接接在一起。你以为你是对你以为这是橡皮泥呀，

你能这样接吗？这个太复杂了吧，对他的意思就是仍然切远远端三分之二到四分之三。只只不过对对于这个溃疡，这个地方把这个溃疡给抠下来。你能这样了吗？所以你这样切的话，这不是吻合口太多了吗？是不是橡皮泥可以这样弄，那个胃切完之后它是要动的，它有食物的什么蠕动一蠕动，这个伤口累累，对伤口累累，很容易引起吻合口破裂吧？是不是同学们肯定不行，

对这个切的太复杂了。哎，同学们，中国字不认识吗？病灶本身可以控制什么意思？病灶本身可控制？不用管它，仍然切远侧三分之二到四分之三，就这么神奇，把远处三分之二到四分之三切了之后，上面的都是溃疡，这就好了。这叫框制手术唉，课本上也讲了，把它画下来。

都懂不懂，所以永远切远侧三分之二到四分之三不应溃疡的长的对外长的部位而发生改变，就这个意思。好，这是未打分切除接下来重建了重建，这是b罗一一八八一年发明的，对这个很简单，把远处的三分之二到四分之三位切了，切了之后把位跟。跟什么跟砂纸上接在一起，同学们好不好接它不好接？胃的断端太大了，砂质长断端很小，你先要把胃缝合缝合，留个小孔跟砂质长接在一起。

这样接的话，这个地方吻合口，这个地方吻合口的张力就很大了。是不是同学们那么把握把握要缝合缝合，留一个小孔跟什么12指肠系在一起，对不对？它不方便。是不是不方便呢？好，为了减少吻合口。可以少切一点，你看呢？切的越多，你看切的这个地方，它的吻合口有这么大，

有这么大，对吧？我少切一点，我切的这里，你看吻合口是不是就小了？是不是就小了？我再少切，那就更小了，吻合更小了。是不是吻合吻合口对吧？这个胃的断端，它小吻合口的张力就小。但是这样避免了吻合口的张力，但是。同时又出现了一个问题。

让你切三分，这样到四分之三，你只切了三分之一，你切少了吗？你切少了就会复发，这就必要意识，要么吻合口张力太大，要么什么？并发症太高了。对不对？并发了对不对？几年之后，他又找b大夫了，他说b大夫我又溃疡了，你赶紧再给我做一次，

做几次手术吧，对吧？病人天天找他b大夫，烦了四年以后，在一八八五年。碧螺就发明了第二种手术，叫做碧螺二式，一个是一八八一，一个是碧螺二啊，碧螺二一八八五。毕大夫特别聪明，你看毕大夫是怎么做手术好？我们以右上角这一个呃，这个闭路暗示我们为例来讲讲啊，好讲讲你看。

他怎么弄？他第一次也是把把什么把位的三分之二到四分之三给切了。啊，包括12指肠的球部切了，切了之后没有把胃跟12指肠，没有把这个胃跟这个12指肠接在一起。他怎么办？他把这个地方给缝住了，把12指肠的残端给缝住了，缝住了之后怎么办？沿着12指肠往下数。沿着12指肠往下数数到哪里去啊？数到空肠，我不知道空肠很长吗？然后在空肠这个地方做了个侧切口做的侧切口。

这个侧切口跟什么接在一起啊，跟位接在一起，同学们都知道空掌很长，为你不管有多大的伤口，多大的这个切口我都可以。给你什么相应的。相应的，这个长度让你接在一起嘛，就随心所欲，你想切多少就切多少，我我再也不怕你的什么胃的断端太大了。对，因为我很好接嘛，这直接可以跟他接在一起吧。是不是同学们对直接把胃的端端跟什么空肠接在一起了，

所以同学们它最大的优点是不复发了，做完之后他再也不找b大夫了，说b大夫你顶呱呱，你太厉害了。是不是呢？对不会复发，你不是说要切三分之二到四分之三吗？这个时候b代表很猛，直接对外把四分之三给干下来了，对外直接切掉了，扔掉了。对不对？你说还复发吗？不复发了，所以复发率很低，

但是也存在一个问题。同学们，你看这不是12指肠吗？12指肠的降部还记得吧？12指肠降部有两个管子。上面这个叫胆总管，下面叫做主移管。这两个管子里面有胆汁和胰液。这个胆汁一液这边被缝住了，出不去了，所以这个胆汁一液只能顺着这个管子跑到哪里去了，跑到胃里面去了。所以做完这种碧螺二式之后，是不是胆汁和胰液要源源不断的输入到胃里面去？所以左边这个长判叫做输入输入。

输入盘，但这和一页是不是进去了？但这个液是碱性的胃液，它是酸性的，是不是经常在胃里面进行酸碱中和反应？还有呢，呕吐胆汁样的液体，以及大家知道胰液里面有很多的酶活性很强，所有酶里面活性最强的是胰酶，胰酶现在跑到胃里面去了，它的活性下降，活性下降会出现消化不良。体重减轻，这就是我们等下要讲的碱性反流性胃炎，所以它的并发症多。

唉，右边这个场馆你吃了多少食物？唉，通过这个地方是不是排出去了？所以右边这个长判叫做输出判，吃的食物通过什么右边这个管子输出去了，输的肛门不叫输出判吗？就左边叫做输入判，右边叫做输出判，一个输入判，一个输出判。明白吗，同学们？对，输出去了。

理解吧，同学们。搞定好，这是我们讲到的输入判和输出判，对吧？输入判和输出判。有问题吗？同学们没有吧？对唉，这个地方还容易梗梗阻，这个梗阻了叫做输入判断组，这个叫输出判断组，这个地方梗阻了吻合口梗阻。所以他术后梗阻的发生率也增加了。好端端的一个肠子，

让它变成两个肠子了吧，所以它改变了正常的解剖学结构。所闭了20。它的并发症多了。所以我们一起总结一下b楼一和b楼二，所以b楼一和b楼二有没有发现这个规律啊？b楼一和b楼二的优缺点。正好相反吧，碧螺一的优点是什么？并发症少。缺点是复发率高。b罗b罗二呢？优点是什么？复发率很低，缺点是什么？

并发症很多。所以你就记住碧螺一和碧螺二的优缺点，正好相反，当然碧螺一只能适用于胃溃疡，而碧螺二是胃溃疡和12指肠溃疡，它都可以。既可以胃溃疡，也可以是12指肠溃疡。现在明白吗？同学们他都行。啊，都行，都可以好，这是我们讲的b罗一和b罗二对这两种手术。当然b罗二世还可以细分为有四种手术方式啊，

这个内容。这个内容很重要，很重要，虽然考的不多，但是非常非常重要，因为好出题啊abcd四个选项正好或是把波式，法末式，法和h法。四种手术。对应的是什么？对应对应的就是。各种类型对各种类型的方法在什么结肠前结，然后什么全为的断端跟空肠全部接，还有为的端端与空巢部分接在一起。以及输入判对小弯还是对大弯以及看输入判对小弯还是对大弯看了吗？

输入判对小弯还是对大弯进行排列组合，反正最终就是四种。手术这四种手术对吧？这四种手术比如20的这四种方法，它的疗效大家看它的效果差不多。对，所以在临床这四种手术都可以用，这四种手术的使用方法主要跟竖竖着的习惯决定，比如主任对主任的主任你们科室。对他的传统就是做获释法，那你就做获释法，你就好好学获释法，如果是什么你们主任都是做波什法，那就做波什法对，所以根据数值的习惯而决定的。

现在明白了吗？同学们对这是我们讲的这几种手术方式，对必有20的这几种手术方式。来接下来我们要看什么叫做结算前结算后啊？来看一下这个示意图，就看这个吻合口对，就看这个吻合口。混合口是在这个横结肠，这不是横结肠吗？是在横结肠的前方还是后方？对，假设这是横结肠，这个横结肠啊，这个横结肠啊这。这个横截上好，

如果我吻合，为何空巢吻合是在横截上的下方，我在它下面吻合？它的下方就是病人的什么方，对于我们术者来说，吻合口是在横截上的，下方对于病人，因为病人是躺在病床上的吧，病人躺在病床上的，所以唉，这是对病人来说是在吻合口，在横截上的什么？后方病人吗？病人躺着，那就是后方。

所以我们说的结肠前结肠后就看吻合口与这个横结肠的关系，里面就是后面前方。对，上方就是前面。懂了吧，同学们，第二位的断端跟空场全部接还是部分接？你看这个位的断端跟空场是全部接在一起的，这个呢？来来来，看这个这个很很明显，先缝一部分，然后跟他接这个就叫做部分接位的断端跟空场部分接在一起了。为的端端跟空厂部分接在一起，所以它就叫做部分接啊，

部分接在一起，所以叫做部分接。这个没问题吧？对，所以他就是不分解。好，第三个就是输入判对小弯还是对大弯？你看看这个输入判就是对什么这个输入判？来来看看这个，这个，这个输入法好输入法，你看这个输入法输入判，你看啊，同学们。来看，

这就是输入判吧，左边刚才讲的输入法，输入法对的是什么侧小弯侧输出判，输出判才对的是大弯对，这是大弯弯的大的叫大弯吗？所以这就是输入派对小弯，还是大于大弯？明白吗？你看这个，这个就是对大丸，你看这是左边带有什么带有这个残端上升残端上面对就是输入判，因为它上面旁边就有什么胆汁和胰液吧。诶，这个管子其实是这样的。这样结在一起的。

对接在一起的，所以这个管子对应的是什么？你看这个是本来是个长的嘛，后面你没没没画出来吗？所以左边应该是接这边的，所以他唉，这叫什么输入法？输入法对的什么测大腕测对吧？所以这个就是对默示法对等下讲的默示法，他对的是大腕。这是输入范对小弯，还是对大弯理解吧，同学们对所以排列组合一下关于结算前还是结算后关于接大弯还是接小弯？对吧，关于街道啊，

还是街小弯，你这样去理解就可以了。懂吧，同学们好，那怎么去记下来？到底什么前什么后来我们看一下，唉，这里有个记方法。我们把四种手术方式的英文的第一个字母都标注出来，用eh mp 1定按照这个顺序，因为这个顺序大家好记是英文字母。a到z的顺序a到z的顺序eh mp对吧？由英文字母由前到后。e我们就想到了眼睛。IE是不是想到了眼睛呢？

想e对吧？I是法眼睛eye嘛？I是法。第二个，所以e我们讲的视力表嘛，也是想到了对左边上边下边对吧？搞定这是什么e是是眼睛I？或和我或或什是波的谐音，所以说不是吧，这不是记下来了吗？对吧？好看到英文就可以把中文想到想到了。关于结算前还是结算后，你就记住前后前后前后前后关于部分接还是全部接，前面两个部分，

后面两个全部。前面两个部分，后面两个全部关于接大弯还是接小弯以l开头的接大弯，其他的都是接小弯。以m开头的接大弯，其他的都是接小弯，好接吗？同学们以m开头的接大弯，其他的都是接小弯。搞定没问题吧，对吧m我们就想到了max。什么什么意思啊？max叫做max最大化吗？max叫最大化，在最大化，

所以它是接大腕嘛，其他都是接小腕。是不，同学们？搞定好，这是我们讲到的这个内容对比如说我处理啊处理。啊，很吻合，口在横结肠的后方，并且胃的断端跟空床是不分接在一起的。输入判对的是小弯侧，问他昨天做的什么手术，什么手术啊，在在吻合口的后方，唉，

不对，吻合口在横截上的后方。第二，第二为的断端跟工厂部分的接在一起了，输入判对的是小万册，所以答案选择或是。就这样考对吧？很好，出题就这四种abcd四个选项，或是法末式，法波式，法和s法。对，所以这个要记下来，对前后前后不分不分，

全部全部m接大万，其他都接小万。来接下来我们看一下碧螺三对吧，也叫胃空肠的吻合手术，你看看你看为什么它叫碧螺三呢？好，为什么？因为b楼一和b楼二，你看b楼一这个一表示一切一封。应该呢b罗一是不是切了一刀缝了一次，你看到同学们b罗一把位远侧三分之二到四分之三对给切了来，切了之后。然后为跟12指肠缝在一起，是不是一切一缝啊？所以b罗一就是一切一缝，

毫无疑问b罗二就是二切二缝，你看呢？是不是先切了？对啊，先把位的远端三分之二到四分之三给切了，切了之后对吧，然后缝了一针，缝了哪一针呢？把十二指肠的残端给缝住了，缝住了之后对，然后把空空巢。侧面切了一刀，是不是做了第二次切对，然后把胃的断端跟空乘缝合在一起了？是不是两切两缝啊？

所以b了二叫做二切阿峰。所以这个为什么叫碧落三，因为它就是三切三逢来，我们一起来看一下这个手术啊，这个手术做的目的就是为了防止术后出现。碱性反流性胃炎，刚刚讲的b了20，这个胆汁和胰液容易反流到胃里面，出现碱性反流性胃炎，唉，做了胃空肠吻合手术就不会。出现反流性胃炎，而这个碱性反流性胃炎不会出，出现他怎么做来三切三缝？第一切仍然把远侧三分之二到四分之三对位的远侧三分之二到四分之三以及砂纸上的球部给切了。

一样的第二步跟12指肠啊，跟这么这一个碧螺二也一样，把12指肠的残端给封住了。缝住了之后怎么弄怎么弄，他沿着这个砂纸厂往下数数到哪里啊？数到12指肠的曲直韧带。对不对？区间在下面是不是就是空长了？是的。然后往下数数十到15个厘米的处，直接把横把截上对吧？比如说这个地方这一端，这一端是砂纸上的残端，被你缝住了吧？好往下数数的，

唉，正好这是什么？这是屈伸在的十到15个厘米，直接剪一刀，把这个空城直接剪断了，就没有工厂了，对剪断了。剪断了之后，唉，同学们是不是有一个长管就游离了？这边是12指肠残端被你缝住了，这个是空肠的什么新的新的断端就出来了，好把它放到一边，放到一边。先不管他了，

先不管他，唉，同学们，一个新的位的断端，唉，这个新的是呃空肠断端，是不是就出来了？好把空肠跟什么跟胃接在一起了？啊，接在一起了，你看第二二二了二阶对啊，疯疯了对疯了对两切两逢疯了吧好了疯了。把它缝了，是不是新的吻合口出来了？为何空巢的吻合口出来了来怎么办？

沿着这个吻合口往下数数数。数到哪里去啊？数到45到60厘米，同学们空场很长嘛，空场至少有一两米吧。所以就你再往下数数45到60厘米，它一共也就75厘米，你看一个是15厘米，一个是什么60厘米加在一起也就75厘米。空长绝对不止75厘米吧，所以呢，往下走还是空场对吧？好，这个时候没有做横切了，然后在空场侧面做一个侧切口。

侧面做了一个侧切口，别忘记了，刚才是不是有一个新的空场空场的呃，这个吻合口吧，唉，断口吧，这边被你缝住了吧，还记得吧，这边被你缝住了，这边有个新的端口吧。对好，把这个空场刚刚讲的这个什么游离的场馆，这个空场的断口唉，给跟空场这边的侧切口。接在一起了，

这就是三切三缝切了三次，缝了三次，最终把把什么把它缝起来。缝起来了，缝起来之后你看到这不是12指肠吗？12指肠上面有胆汁和胰液吧，对这个胆汁一液这个管子唉，胆汁和液顺着这个管子。直接跑到了这个地方，它与胃有多少厘米的距离啊？有45到60厘米的距离吧。所以它还会不会反流到上面去啊？不会了啊，不会了，听懂了吗？

所以减性反流性胃炎的发病率，那就明显的下降了。这就是我们讲到的这个胃空肠术后对胃空肠吻合，所以它也叫碧螺三嘛，是不是三切三逢，所以记住碧螺一碧螺二和碧螺三分别是一切一逢两切两逢和三切三逢。搞定好，其实很好记。唉，知道他怎么做了吗？同学们切了三刀，缝了三次对。对吧，来我们过一遍，现在哪三刀第一位的大部分切了，

第二区分在以下的十到15个厘米的外对外空场做了横切。第三，新的吻合口后面啊，往下新的吻合口往下45到60厘米，这个空场做了个侧切口。三切三缝缝了三次，第一砂纸上的残端缝起来了，第二位和空巢吻合了，对吧？缝起来了，第三把游离的场馆跟。跟什么跟空场的侧切口缝合在一起了，缝合在一起了，所以三期三缝整理。好，

这是我们讲到的胃大部分切除手术以及术后的胃口。张重建。好，第二个是迷走神经切断手术，这个说一下，以前老的教材里面有，所以你在做历年真题的时候注意它会有迷走神经切断手术，但是我们八九版教材关于迷走神经切断手术全部给删掉了。他不考了，为什么临床不用了，你的神经切断手术第一个切的不干净嘛，第二个还容易再生，这不你切了，它又长了你你你让他怎么弄？对不对？

切了几周几个月？他又来找你了，大夫又是什么消化性溃疡？它复发率很高。所以不用了好，不用去管了是吧？关于这些内容都不用管了。好，以上是我们讲到的胃大部分切除手术。接下来我们一起来看一下消化性溃疡的两大并发症，第一个是穿孔，第二是大出血，好，我们先看穿孔啊。穿孔首先第一个我们要知道临床表现什么原因引起的。

它是有诱因的，诱因主要是空腹或者饱餐之后，对夜间空腹或者饱餐之后，突然出现出现什么临床表现呢？上腹部出现刀割样剧痛，唉，刚刚讲的，所以刀割样剧痛就是穿孔导致的。刀割样举动对胃肠里面的液体全都出来了，对包括胃里面的气体也出来了吧，所以它会出现什么啊，面色苍白。出冷汗脉搏系数血压下降，这些感染性休克的表现吧。对，

并且。这个差异俯视呼吸啊，俯视呼吸音减减弱消失。还有长鸣减弱消失。是不是呢？板样强直，这是传统最经典的体征。板样强直，以及有移动性作业。对产品减弱消失会出现的是麻痹性肠梗阻，这个肠子不动了，有炎症刺激它不动了吗？当然，确诊检查就是x线可以出现隔下。啊新液体游离气体是可以确诊的，

对吧？这时候消化性溃疡穿孔的什么确诊检查？治疗以非手术治疗为主，比如说持续胃肠减压，输液，抗生素，抗感感，以及我们静脉用一些。抑酸的药物，比如生长抑素对吧就可以了？当然，非手术治疗六到八小时之后，并且还在加重的话，我们立即手术治疗，手术做窗口都要缝合手术。

那如果它轻的话，你就缝合对吧？如果它重的话，你就彻底性做做溃疡的啊，这个治疗对吧？溃疡的这个切除对吧？胃大部分切除就是刚刚讲到的。做比如一比如二，对吧？好，这是穿孔。好，第二个就是出血了，大出血，消化性溃疡的大出血，

在整个上消化道出血里面最多见约占50%以上。也就有50%都是什么原因呢？有50%对都是消化性溃疡导致的。对啊，消化性溃疡的出血导致的对吧？所以这是上消的出血最常见的原因，好临床表现，临床表现就满足上消化道出血的典型表现，那就是。出现呕血和解百有样的黑点，所有上消化道出血的共性都是这个。是不是同学们对这个没问题，好治疗治疗第一步补液，第二我们要什么用肾上腺素对用去甲肾上腺素？去收缩血管。

这个出血了吗？去收缩血管，第三纤维未经止血，当然可以用药物止血，对吧？这个都可以。第五个就是手术止血了，手术止血，但是这个经常考，所以我们要了解手术止血的适应症。什么情况下要做手术，直觉第一肯定是内科治疗无效。第二，出血速度特别快。在短期出现的休克所谈出血迅猛，

对吧？迅速对这个这个出血量很多。第三，老年人。这个老年人高龄一般是指60岁以上大于60岁。因为大于60岁的患者容易出现动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，它出血自行的停止的可能性基本为零了。对，就是基本就不会对吧？不会停停下来了，所以我们可能性很小，我们应该什么要都没有，对吧？我们要这一个。

要手术啊，第四就是经非手术治疗出血已停止了，但是短期可能再次出血。所以你做预防嘛，那么又又要出血的那个治疗什么对出血停止了非非手术治疗啊，对这个停止了，但是可能再次出血我们。对，因为它出血量太大了，我们一定要预防是吧？预防出血，所以可以手术，这是手术指针这四条，但特别是这个老年人，大家记住。

其他的疾病都是老年越老越不应该做手术，他年龄越大越应该做手术。所以要引起注意，当然整个外科学除了它之外，后面还有一个病，也是年龄越大越应该做手术，还记得吧？股骨颈头下颈骨折，年龄越大越应该做手术，对整个外科就讲的这两个病需要年龄越大。需要手术治疗好，搞定就可以了。好，我们做一道题。啊，

这道题有没有问题？同学们。为啥肠溃疡大出血合并下列哪种情况不属于积极手术治疗的指征？对不对？这不搞定了吗？大家选哪个a出血迅速，短时间出现休克，刚刚讲了不久前发生类似的大出血，现在又出血了，说明治疗效果不好。唉c选项伴有对吧？60岁以上伴有动脉粥样硬化的唉，刚刚讲到了对需要手术治疗，你正在吃药，吃药还出血，

内科治疗无效。所以答案选择e同时出现。呃幽门括约肌反射性痉挛，你反射性痉挛，你做手术干嘛？你可能麻药一用，对不对？对就就好了，对就不需要麻药，麻麻醉前之前用的药用什么药啊？对，用个阿托品。就就好了，那反射性痉挛，它不就是用药物吗？

你肚子一打开它就好的，你做什么手术不需要？所以说，反射性痉挛那肯定是用药物解痉药使用就行了。那除非他出现了斑痕性幽门梗阻，这是需要手术治疗的。是不是同学们？对好，这是以上是我们讲到的。

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