13.第13节课第十四章麻醉与心肺复苏（2）+第十五章

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:49:48

接下来我们一起来看一下常见的局麻药好，我们一共有五种常见局麻药，第一个是普鲁卡因。好，我们都知道这个普鲁卡因和丁卡因属于酯类局麻药而利多卡因，布比卡因和罗拜卡因都属于。酰胺类聚氨药啊，对吧？好，第一普鲁卡因它毒性是最小的啊，毒性最小的普鲁卡因。所以它一般用于局部浸润麻醉，局部的浸润麻醉首选普罗卡因，但是它的代谢产物容易出现。这一个磺胺类药物，

它的效这个什么效果下下降？所以对于磺胺类药物使用的过程中，我们就尽量不要用磺胺类啊，不要用这个普鲁卡因，因为它可以导致磺胺类药物的活性下降。明白吗？同学们，所以这是普鲁卡因，当然我们还要了解这个普鲁啊，这个什么普鲁卡因，它最大的使用剂量。最大使用剂量好是1000。毫克好1000毫克，这个要知道。好，

第二个是丁卡因，丁卡因他的一个粘膜通透性很强，所以对于表面麻醉。神经阻滞腰麻和硬膜外麻，大家都可以用丁卡因对吧？丁卡因所以要知道对吧？它的穿透性很强。丁卡因他的剂量也要记住啊，计量这个是表面组织是40毫克最大。神经组织最大80毫克。80毫克。啊，这是剂量啊，说了这些药物的剂量，它都都考的都考过，

都是考试的一个重点，所以你要加上。利多卡因利多卡因是主要最适用利多卡因，大家知道他什么都可以用，对吧？什么情况都可以用，但是特别对于神经组织和阴谋外组织。啊，对于神经组织和硬膜外组织，我们我们首选啊，首选利多卡因。但是反复用药容易出现耐药性啊，它的耐药性比较强好，它的使用的剂量。表面组织最多用。

100毫克。神经组织最多用400毫克。最大剂量400毫克，好一个110个400，这是利多卡因。好，下面是布比卡因布比卡因神经组织腰毛和阴膜外吗？都可以，它最大的特点是与血浆蛋白的结合率比较高。它跟血浆蛋白结合的形成大的分子物质，所以它不用不容易通过胎盘，对吧？不容易通过胎盘。所以，用于分娩镇痛对吧？

但是它的心脏毒性比较大啊，心脏毒性比较大，这个波比卡因。所以对心脏心功能不好的孕妇，我们在分娩阵痛的时候，我们就不用波比卡，因用什么用下面的罗派。罗派卡因和布比卡因它的效果非常像，只不过它的毒性，心脏毒性效果更低，尤其是用硬膜外镇痛如。分娩阵痛啊，对于分娩阵痛，我们就可以采用。好，

他们的剂量都是最大都是150毫克。他们俩最大的剂量都是150毫克。所以这这几个数据。大家记住好，主要讲的就这五种类型的局麻药，有普鲁卡因。丁卡因。啊，这一个力度卡因罗派卡因和布比卡因对吧？罗派和布比。就五种，所以他会考途径最小的，你到普鲁卡因。耐药性最强的里头卡印对吧？里头卡印。

还有这个分娩镇痛适用于哪个布比和罗派？对吧啊，在对于性这个有心脏病的孕妇首选什么，好在分娩的过程中首选什么对？罗拜卡因就不比。啊，因为罗帕卡因他的心脏毒性更小一些。理解吧，同学们，就这个道理。好，我们要了解。好，接下来我们看一下局麻的方法了，局麻方法第一个就是表面组织。

啊，可以用利多卡因或者是丁卡因，第二个就是局部浸润，局部浸润，大家知道吧？普鲁卡因对吧？丁凯这个什么利多卡因刚刚讲的什么地方都可以用吧？对吧，什么地方都可以用利多卡因，所以他也可以利多卡因。区域组织一般用于啊局部肿块的切除。第四就是神经组织诶，这个神经组织考的是很多的。有肋间神经，眶下神经，

坐骨神经，指神经对仅从臂丛神经等等，这些神经组织。神经组织是局麻方法里面考的比较多的一个内容好，关于神经组织，我们有专门的一个表格。对于神经组织，主要是组织这四大神经，第一个是颈丛啊，第一个是b丛，第二是颈丛，第三个是肋间神经，第四个是指神经。b丛神经。它的组成是c5到c8以及t的前置。

c5到c8和t的前置。b从仅从呢c1到c4。肋间神经，那是从第一类到第12类吧，所以t1到t3。指神经，那是脚趾和手指的神经啊，这个没问题，好，我们要了解的就是关于它的一个。啊，适应症和它的并发症。在关于这个适应症这一块啊，我们一起来看一下，其实关于它的一个组织的方法有三种，

三个路径。第一个叫做基间基间沟路径，第二个叫做锁骨上路径，第三个叫做夜路径。对通过腋腋窝对吧？腋窝进去的，所以在组织的过程中对吧？不管是b丛还是颈丛，神经组织有三个，第一个是基间沟图形。第二个是锁锁骨上途途径，第三个是液途径，对外就是三种途径的方法。啊，但是不管哪种途途径在组织的过程中，

很容易把旁边的神经给组组织了。比如说臂丛神经和颈丛神经，旁边有隔神经。所以他容易导致隔神经麻痹。啊，它容易出现隔神经的麻痹啊，隔神经麻痹。喉返神经也在旁边，喉返神经组织。对吧，第三还可以气胸气胸特别对于锁骨上进入锁骨上下都有肺尖吧，所以他很容易把。肺给刺破，导致气胸。当然，

如果仅交感神经受阻滞了，就会出现霍纳综合症，对吧？霍纳综合症什么叫霍纳综合症呢？霍纳综合症对吧？霍纳综合症。来，我们一起来看一下，这就是霍纳综合症。霍纳综合症也叫颈交感神经综合症，它是心脏神经节被组织的出现。同侧瞳孔缩小。眼睑下垂鼻粘膜充血，面部潮红，同样是瞳孔，

它是会缩小的，通过变小的，对吧？好瞳孔变小，大家要记住是吧？在我们西综里面重点讲的就两个病，一个是霍脑综合症，还有一个有机磷中毒，是不是会出现针尖样瞳孔啊？对它也是同步缩小。这个眼睑下垂鼻粘膜什么充血面部潮红？这叫颈交感，神经综合症。出现这一些这一些异常的原因，就是因为旁边他他正好经过他。

对吧，在你组织的旁边，所以就会出现这些异常。明白吗？同学们好，第二个就是仅从组织仅从组织来看一下，仅从组织同样也会出现什么隔神经麻痹啊喉返神经麻痹和后脑综合症，它也会出现。第三，肋间神经组织。肋间神经组织，那肯定会出现气胸，因为每一根肋间在组织的过程中都有出现气胸的什么，一个潜在的危险。对，

因为肺就在旁边嘛。当然，使用的量太大了，就会出现毒性反应。啊，这是肋间神经组织。还有这个指神经组织，指神经组织，大家要知道还包括这个阴茎手术，不仅仅手指和手指脚趾，还包括阴茎。因为阴茎跟他们一样，都是由中末动脉供应的啊，他们都是中末动动脉供应的，对吧？

所以说手指脚趾和阴茎对吧？它都可以采用这一个指神经组织。来指神经组织，要知道第一个特点是不能加肾上腺素。我们都知道啊，在其他的局码的过程中是要加肾上腺素，肾上腺素是可以延缓他的。作用时间延缓麻醉药的作用时间的。明白吗？同学们，但是他不能用。他用肾上腺素，因为肾上腺素除了。啊，除了可以这一个延延缓这个麻醉药的作用时间，

这个肾上腺素还可以收缩血管呢。你使用它的话，可以导致手指，脚趾和阴茎支配的那个血管一收缩一收缩就没有血供了。没有血供的话。同学们，没有血供的话，他还会不会？同学们，没有血供的话，他还会不会供应他？还有没有血去供应他？没有那就坏车了。对手指脚趾和阴茎就坏虚了，对吧？

所以千万不能用第二使用的量不能太多。对这个注要量不能太多了，量太多了会出现什么现象？同学们量太多了会压迫吗？它就会把旁边的血管给压迫了，压迫了也会导致同样的结局。y血就就什么缺血了？所以对于指神经组织，我们要避免这两点，第一，不能加生产减速，第二，注射的量不能太大。现在理解了吗？同学们好，

关于这几个是同学们要重点去记忆的内容。好，接下来我们来做题。锁骨上。啊b，从神经组织。b层神经组织有锁骨上也可以，什么肌腱沟也可以液进入，对吧？有有三种途径，其中锁骨上进入最常见的并发知识真实什么？锁骨上我们都知道有肺吧，肺尖在锁骨上，所以你在穿刺的过程中很容易把肺给刺破了，从而导致气胸。

所以答案选择气胸第五个对吧？没有问题。好啊，以上是我们讲的局麻，接下来就是椎管内的麻醉。椎管内的麻醉，其实从广义上来讲，它也是属于局麻，你看使用的药物都差不多，什么利多卡因布比卡因罗拜卡因对吧？差不多对吧？包括丁卡因都可以。对，只不过这种穿刺点比较特殊，是在椎管里面什么穿穿进去的，

所以它单独挪出来的叫做椎管内的麻醉。好椎管内的麻醉，我们一起来看一下，首先我们要学解剖了，椎管内麻醉的解剖基础。来椎管椎管，首先我们要知道啊，当然这个椎管上起哪里？整蛊大孔。对吧，这头颅往下就叫整整蛊大空了。上体整孔大孔那一直往下，所以随着脊柱一直往下。下至于底裂孔啊，底裂孔底裂孔，

那就最底端的追款了，对吧？最底端追款好，这是追管的一个。啊，解剖对吧？从上。到下对从上到下最上整蛊大孔，最下是底裂孔，所以这个底裂孔是最底端的。最底端的这一个椎管。好，第二个就是我们讲的椎管外面有什么包保护起来的？椎管里面有脊髓，有马尾神经，

对吧？有重要的这些东西对吧？这些这些组织是在椎管里面对。啊，这一个脊髓对吧？下啊，下面是马尾啊，脊髓大家知道的，脊髓可不是从整骨大孔一直到底裂宫啊。脊髓大家知道啊，从整骨大孔发出脊髓，一直下降到腰一的下缘和腰二的上缘。也就是在幺一幺二。这个平面就没有脊髓了，下面就是马尾神经。

对，下面就是马尾神经，明白吗？对，所以脊髓是终止于脊髓，终止于一一一二。好。嗯。脊髓终止于腰一的下缘和腰二的上缘。好热带唉，所以椎管对里面有脊椎，有马尾神经嘛，对吧？所以外面就有东西包裹保护它。保护它的是外面三个韧带和三层膜，

最外面是三个韧带，三个韧带啊，椎管外面三个韧带。分别是从外到内，分别是叫做及上韧带。及肩韧带和黄韧带。啊及上韧带及肩韧带和黄韧带这三个，所以我们做穿刺的过程中，首先经过是及上韧带。然后是及肩韧带，然后是黄韧带啊，经历这三个韧带之后，紧接着就进入了三层膜了。哪三层膜软基膜，蛛网膜和硬基膜对从外到内，

那就是硬基膜。蛛网膜和软膜也叫软脊膜，同学们有没有发现这三层膜很像我们穿的三层衣服啊？我们冬天穿的三层衣服吧，我们冬天的时候最外面穿什么？同学们最外面穿什么？有有同学说内衣啊，最外面怎么可能内衣啊，你以为你是超人呢，对不对？最外面是皮夹克硬的，对吧？羽绒服皮夹克硬的。中间穿的是毛衣毛裤，对不对？

带有网的，这个叫蛛网膜。最里面穿的是秋衣秋裤。软的，你看特别像冬天穿的这三层衣服吧对。所以要知道啊，从外到内硬基膜，蛛网膜和软基膜。好，搞定了。所以我们在做椎管内穿刺的时候。我们想进入到椎管里面，依次经过三个韧带和三层膜，才进入到椎管。好，

接下来就是这一个啊，脊神经了。脊神经，大家要知道是31对脊神经。颈神经有八对，因为它左边各发出一个嘛，所以它不是一个一个的，它是一对一对的。颈神经八对，胸神经12对。好腰神经是五对底神经，五对还有个尾神经是一对那一对，所以一共是31对。这一个集成件啊，31的集成件，

要知道对82，五五一，82，五五一，所以一共31个。没问题吧，同学们好，接下来我们就一个一个的来看了。好一个一个来看，先看第一个叫做主网膜下腔组。蛛网膜下腔组织来看他的名字，这个名字就告诉你了，唉，这个椎管内的麻醉，他突破了几个韧带。

几层膜。他突破了几个韧带，几次膜在穿刺的过程中，突破了三个韧带及上韧带，肌腱韧带和黄韧带，突破了，然后紧接着突破了。硬脊膜和蛛网膜，所以进入的蛛网膜的什么系什么系叫蛛网膜下腔也叫蛛网膜下隙。是不是同学们哇？这个太危险了，如果再突破一层软脊膜，那完蛋了就直接进入到椎管里面，对就刺破了脊髓了。你敢不敢做？

所以要么你敢不敢做，你不敢我也不敢，大家都不敢，如果里面有脊髓。假设我告诉你，你放心大胆的穿吧，里面没有脊髓，你敢不干那就干了，所以我们要避开脊髓。这就是为什么蛛网膜下腔组织也叫什么吗？也叫腰吗？所以他也叫。所以它的穿字点只能选在幺三幺四儿童，那就更低了。儿童是在幺四幺五。

啊幺四幺五理解吗？同学们因为刚刚讲到了吗？脊髓。脊髓终止于哪里啊？终值幺幺二嘛幺二以下就没有脊髓了，所以你就避开脊髓，在幺二以下左传子，所以在幺三幺四儿童在幺四幺五。现在明白吗？同学们好，腰麻我们都知道，一般是侧卧位，侧卧位坐着腰啊，坐着麻醉，对啊，

这一个侧卧位的时候，如果坐着做麻醉。我们叫做摇码。作者能不能做腰码呢？可以坐着做着腰么？就叫做鞍曲麻醉，简称鞍马。所以记住坐着坐的腰麻就叫做鞍曲麻醉，简称鞍马。理解吧，同学们对不对？一般是侧卧侧卧位，你现在坐着在幺三幺四穿刺也可以叫做h码。好，第二麻醉平面的条件。

啊麻醉平面主要跟什么有关？最主要的因素肯定是药物的剂量，你就把这个记下来就可以了，其他的都是重要因素。最主要的因素就是药物的剂量，当然你使用的剂量越大，它扩散的就越多，对吧？它扩散的面积就越大嘛，它组织的面积肯定越多。所以主要跟药物的剂量有关。计量计量计量写计量就可以了。好，接下来就是并发症并发症。第一术中并发症，

在椎管麻醉的时候啊，椎管麻醉的时候我们都知道在幺三幺四的地方做了一个穿刺，对吧？穿刺直接穿刺到蛛网膜下腔去了。同学们，在穿刺的过程中是会刺激迷走神经的。迷走神经兴奋，所以导致血压下降，心率减慢。血压下降心率减慢。呼吸抑制以及恶心呕吐，这都是由于迷走神经兴奋的表现。所有椎管的麻醉都会出现。这是所有椎管内麻醉的共性，所以等一下我们讲的硬膜外麻，

它也会出现这些并发症，明白吗？就是由于椎管内刺激了迷走神经。好第二，术后并发症。术后并发症最常见的就是术后腰麻后的什么疼痛。什么原因？就是由于做完腰码之后，唉，我们在前面讲过，做完腰码之后，我们一定是去整平卧位或者投低卧位。防止脑脊液外渗对，现在让他走回去了，走回去的话对不对嗯，

脑脊液顺着幺三幺四的穿刺孔一路流光，所以最终导致低压型头痛。电脑接的没了，低压型头痛，所以我们一定要干嘛？好，一定要干嘛？同学们。一定要确认平卧位或者投低卧位，唉，这是出现腰麻的原因啊，就是脑脊外伤了。第二是尿主流。尿主流的原因是神经损伤了。啊，

排尿排不出来了。第三话呢，是要么没有做做到无菌观念，你把细菌带到里面去了，就是化脓性脑膜炎，对吧？那是什么医疗事故了？好，第四，要么获得神经并发症，因为要么它穿刺的特别深，它突破了三个韧带，两层膜很深，所以它容易出现神经并发症。对吧，

好适应症适应症我们都知道腰麻。他穿刺的很深。离脊髓只有一个脑呃，只有一层膜，就是软脊膜。所以你给的剂量一定要要小，你不能剂量太大了，对不对？他已经进入到椎管里面去了，所以他组织只要一点点量就可以了吧？所以他剂量很少。剂量少的话，所以他手术时间就有限制了。手术只适用于两到三个小时以下的手术，由于它的穿刺部位也很低，

是在幺三幺四，所以只能适用于下腹部盆腔。下肢肛门和会阴部的手术，你不能上面对在上面，他到不上上不去嘛，因为你穿刺点很低嘛。所以这个要知道好，所以他手术有限制，只能是下腹部以下的手术。好禁忌症，什么时候不能做腰蛮呢？第一，有中枢神经系统疾患。对于中枢神经系统疾患的病人来说。对吧，

比如说。这个病人已经出现了中枢神经系统的感染。你还能不能做穿刺啊？你会加重他的病情的。第二，凝血功能障碍，对吧？就担心他出血啊。现在凝血功能障碍，止血止不住啊。很容易出现什么啊？很容易出现脑出血。对不对？好第三休克这个病人出现的就是唉，这这个麻醉这个椎管内的麻醉都会出现血压下降，

心率减慢。你休克，你血压已经是50了，你还做做的这个血压不就更低了吗？这个休克更严重了。所以不能做穿刺部位，有皮肤感染，有皮肤感染，防止出现这个感染病灶，顺着这个穿刺孔直接进去，那不就换脑了吗？啊，浓度血症。浓度血症，这个血液里面都是细菌，

那有可能倒到脑脊液里面去了，你在穿刺的过程中不能做。脊柱有外伤和。结合也是外伤和结合，外伤与外界互通了，有感染结合，防止出现结核性脑膜炎。对不对？好急性心率衰竭和冠心病的发作，这个病啊，这个穿刺就会出现血压下降和心率减慢，你关心力衰竭了，你不心率减的更慢吗？就加上它的边界。所以这些都是我们不能做要码的，

你自己分析一下你就知道了。其中，休克是绝对禁忌。对吧，你想都不要想了，休克是绝对禁忌症，有一年考了，所以以下这些禁忌症哪一个是绝对禁忌症就是休克。是一定不能做的。啊，绝对经济症，明白吗？同学们好，这是我们讲到的腰嘛，也叫硬，

也叫蛛网膜下腔组织。好，接下来我们看一下一模外麻，一模外麻，同样我们要了解这种麻醉，唉，刚刚讲的一个腰麻呀，对第二个一模外麻。你要知道整个椎管内麻醉，其实就讲的是这两个好，整个椎管内的麻醉，其实就讲的这两个麻醉，一个腰麻，一个一一麻对。简称一码，

全称叫一膜外组织，这个一膜外组织，它突破了几个韧带和几层膜。啊，同学们，这个椎管的麻醉突破了几个韧带几层膜同学们？三个韧带。零层膜，一层膜都没突破，很多同学说唉，硬颈膜不突破了吗？突破了就叫硬硬膜下组织嘛。它叫什么硬膜外组织，既然它是硬膜外组织，所以说硬脊膜有没有突破没有，

所以它只突破了三个韧带，一层膜都没有突破。所以同学们安不安全？这个安全了三层膜，你一层膜都没有突破吧？唉，这个相对来说比较安全。嘴唇来看颈段，胸段，腰段，底段，它都可以做，哪里都能做吗？因为它安全嘛，它穿刺点比较浅嘛。

对吧，好第二，但是由于它由于它没有穿破到没有穿透膜，所以它就没有进入到腔隙里面，什么蛛网蛛网膜下腔。对硬膜下腔对这个腔隙没有。所以这个这个麻醉药物它不能上下流通，因为它没有进入到腔隙里面去。它在外面的三层膜，外面的组织。所以他的麻醉平面一个最大的特点就是阶段性。还是一段一段的。你做胸部手术，你只能在胸部。在你的手术对手术这个切口的中心。

做一模外码。对吧，做硬膜外膜，因为它只能够通过浓度渗透作用，渗透到相应的部位去组织它。说它是一段一段的，它不是上下互通的，因为它没有进入到腔隙里面去。所以它是截断的第二个，我们要了解就是药物的剂量对剂量。好，我们这说的这个剂量一定要大。一定是通过高浓度给它渗透到低浓度去吧，所以低剂量大第二。麻醉平面是阶段性的。

理解吗？所以麻醉平面要是阶段性的分布。啊，阶段性的啊，节节段性一节一节的啊，阶段性的分布。好麻醉平面最主要还是看局麻药的什么容积。就是量吧，对吧？这样。好了，这个跟这个。这个影影响因素跟刚刚讲的药码是一样的，对，主要跟这个药物的剂量有关啊，

剂量也叫浓度。现在明白吗？同学们，腋膜外麻，因为它一整膜都没有突破，所以你必须要大剂量的给它渗透到里面去，并且它的麻醉是。阶段性的对吧？一段一段的。好，接下来他的并发症。它的并发症呢，包括术中和术后并发症。术中并发症最严重的就是全脊髓麻醉。全脊髓麻醉什么原因引起的？

同学们。说好了一层膜都没有突破，你现在好了，一下子突破了两层膜，进入到蛛网膜下腔了。就会出现全脊髓麻醉，很多同学理解不了老师有有这么严重吗？不就相当于做了个腰马吗？所以又没有把原几毛突破。同学们，同学们，是不是做这个药吗？不是有一抹外麻，它的剂量远远大于腰麻，你这个大剂量的过去那哪得了？

剂量太大了，就会出现全脊髓的麻醉。这个很重，对吧？很重。第二局麻药的中毒反应对这个毒性反应主要跟药物的剂量有关吧，药嘛给的剂量小嘛，所以它一般不会出现嘛对，但是一模外嘛，它给的量太大了。啊，就像等一下中午对吧？等一下我们来去食堂吃饭一样。如果你感觉桌子上摆了个老鼠药，挺好看的，

你尝了一口老鼠药，突然被别人发现了，对去带你去医院啊，去附属医院就赶紧洗胃，你不就好了吗？就担心你觉得老鼠药唉，吃了一长时间唉，就觉得挺好吃的，你突然吃了一碗老鼠药，你再到医院里面去抢救抢救的过来吗？抢救不过来了。这毒性反应反应主要跟什么有关？跟什么关药物的剂量嘛？对，因为它的药物剂量大，

所以它容易出现毒性反应，后面的跟。要么是一样的。什么血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐，还有心率减慢啊，都可以出现，因为这是所有椎管内麻醉的什么共性。好术后并发症课本说了，术后并发症很少见少见的原因就是由于硬膜外膜，它穿刺点就比较浅了。当然，他偶尔会出现什么神经阻张，硬膜外血肿。

然后脊髓前动脉综合症，腋膜外脓肿以及导管拔不出来了。偶尔出现，但是可能性很小，了解即可，主要记住的就是它。这一个术中并发症，全脊髓麻醉，因为它比较重。理解吧，同学们好，这一块要了解好接下来它的适应症，它呢？没有时间限制，因为他的点的量很大。

所以没有时间的限制，并且横隔以下的各种腹部，腰部和什么和下肢的手术是不是都可以啊？对不受时间的限制。甚至由于在颈段和胸段也可以穿刺，所以对于颈部上肢和胸壁的手术，记住啊，胸壁的手术。不包括胸内啊，胸内手术，比如说心脏，比如胸里面吗？心脏手术能不能采用它啊？不能那一定全麻吧？对不对？

胸壁的手术才可以用胸壁，胸壁才能去吗？胸内。胸内手术全麻对吧？全麻，所以要记住胸壁的手术，这都可以。这颈段胸段的硬膜外码是不可以啊，可以。禁忌针呢？它的禁忌针和摇码是一样的。啊，是一模一样的，它不能叫相似了啊，就是一模一样，

你可以放在一起来记就可以了啊，就是刚刚讲的七条。啊几条搞定好，这是我们讲到的第二个椎管内的麻醉。好，接下来我们看一下底麻底麻，其实这个底管麻醉其实不属于单独的是吧？单独的一种新的麻醉不是。它其实属于一模外码，来我们看一下，在病人取侧卧位或者俯卧位穿刺底裂口。底裂孔是什么？刚才讲的最底端的椎管吧，最底端的椎管来使用的药物也是什么力道卡用或者不被卡印？然后适应症直肠肛膜和会阴部的手术容易发生全体随麻醉尿储留还毒性反应，

唉，不跟一模外吗一样吗？来接下来我有个表格了。这个表格是两种特殊类型的，椎管内的麻醉，第一个叫做安区麻醉，其实刚刚提到了。我不知道同学们还记得吗？刚刚在讲哪里啊？讲在讲珠网膜下腔组织或者讲叫腰麻的时候，我们就讲过这个内容。对在讲腰麻的时候讲过这个安全麻醉，就是坐着做的腰麻吧，其实属于腰麻。所以它穿刺点在幺三幺四儿童，

在幺四幺五当然蛛网膜下腔组织及尾神经属于腰嘛，肛门和会阴部的手术。并发症就是腰麻的并发症。对吧，滴滴管麻醉滴管麻醉对吧，同学们？这在底裂孔穿刺，它是最底端的什么椎管，所以它属于一模外贸最底端的。最底端的也膜外码。所以它满足硬膜外膜的特点，硬膜外置麻醉直肠肛门和会阴部的手术毒性反应，全脊髓麻醉和术后尿处理。是不是都可以出现了？对吧，

都可以出现，明白吧，同学们，所以没问题，一个属于腰板，一个属于硬膜外膜。最底端的硬膜外码就叫d码啊，就叫d码，现在明白了吗？同学们，所以这个并发症。都属于什么一模外面的并发症？啊，使不过你看呢？鞍马肛门会阴部这个多了个直肠。

多了个职场，不仅仅肛门会阴部直肠，也可以采用底纹。啊，所以底麻跟安区麻醉相比，它的手术适应症多了个直肠手术。明白吗，同学们？别的都没问题，好，接下来我们来做题了，你看这道题。啊，关于底码下列哪一个哪一项是正确的a底码属于一模外码对不对？好答案，

继续。b别称，称之为安全麻醉。不对，安全麻醉是腰麻，它是它是硬膜外麻。c易引起麻尾综合症容不容易啊？不容易，因为它属于一幕外嘛，一幕外嘛，它穿刺的部位比较比较浅嘛。很浅，他没法到达马尾嘛，所以腰嘛才会出现什么马尾综合症吧，对d不会出现局麻药中毒，

会不会会还是一模外嘛，所给的剂量大。剂量越大越容易中毒吗？对e睾丸切除可以采用这种手术方式诶，同学们。这个为什么不选呢？搞完了。睾丸不在，会阴部吗？来看一下。你看会音部。还有什么我们讲的什么？对，你看会阴部会阴部不是按摩和底吗？都可以采用会阴部手术吗？

这睾丸切除是不是按摩和底吗？都可以采用呢？肛门这个睾丸是不是在会阴部啊？是的。所以e选项为什么错了？对，答案应该是a和e都应该对啊，是不是同学们不是不是睾丸切除还真不能采用这种手术方式？睾丸切除为什么不能采用这种方式呢？同学们。因为搞完以前不在。引导它不在引导，但是后来降下去的还记得吗？对不对？所以睾丸它不是由底级神经和底尾神经组织的，

对睾丸是由t10和t11神经之位的。啊，这个比较特殊t10和t11神经质。好睾丸是由t10和t11神经支配的，所以睾丸切除只能采用什么手术？胸段的页模外码。你只能阻断t10和t11神经吧？t10和t11神经阻滞是不是只能够采用？胸段的一模外码呀，是不是同学们有同学说全码？考完技术做全嘛，就有点过了。是不是同学们对这么小的手术，怎么采用全麻全麻都不需要做一模外嘛？但是要做什么胸段的一模外嘛？

因为你要组织胸段嘛t10和t11神经嘛？所以你不能采用这个底码，你采用胸段的硬膜外码，因为睾丸是由t10和t11神经支配的。现在明白吗？同学们。所以答案就选择a选项。啊a选项。好，这是我们讲到的椎管内的麻醉，好，接下来最后一个内容就是关于心肺脑复苏了。心肺脑复苏唉，注意一下啊，在课本的77到83页。

啊，77到83页啊，所以咱900教材确实有点乱了哈，翻到77到83页，哎，这讲的心肺脑复苏哦，它是在重症监护，但是考纲是放在这里的。好，注意一下啊，好概念，什么叫心肺脑复苏，心肺脑复苏就是cp cr对cp cr以前叫cpr。cpr它少了个c，少了个脑，

现在叫心肺脑复苏，对心肺脑复苏，它分为三个阶段，基础生命支持。高级生命支持和复苏后的质量对当然考的比较多的是基础生命支持。关于基础生命知识，也叫初级复苏，对吧？初期啊，初级复苏在初级复苏，首先我们要了解的就是。他的主要目的是什么？对吧，主要的任务是迅速有效的恢复生命器官的血液灌注和供氧。啊，

先让血流和氧过去，这是主要的对，所以我们干嘛？初级复苏，我们要干三步叫cab。啊cab以前是ABC的顺序，现在提倡c更重要c叫做胸外心脏按压对吧？叫做人工循环。a保持呼吸道的通畅。b进行有效的人工呼吸。所以来了二话不说，我们首先要胸外性按压。然后再给他开放气道开放气道，然后给他人工呼吸。所以，

人工呼吸应该放在最后的，明白吗？跟以前不一样，所以来了一个需要心肺复苏的病人。你别来了，猴急猴急，什么事不干，对吧？先猴急猴急的给他吹一口气，不对，吹气应该放在最后的，看到了吗？吹气应该是放在最后的。理解吧，所以这一点希望大家。

啊，我们一定要注意。cab的顺序。好，因为你不需要吹气。心肺复苏的病人对你你你刚刚开始需要心肺复苏啊，出现了心搏骤停了或者呼吸暂停。在鼻孔和各级支气管里面会残余一部分的气体的，你先给他胸外心脏按压。你按压的过程中，你可以消耗这一部分的气体吗？等这一部分的气体消耗完了之后，你再给它吹气不就可以了吗？这不解散的时间吗？对吧，

所以你要知道，不需要这么早吹气，它的各级支气管里面会残余部分的气体。所以叫cab的顺序。好，第二个就是关于胸外心脏按压。关于胸外心脏按压，我们要知道的就是这个胸外心脏按压的这一个，这几个数据啊，几个数据。第一，这个九版教材跟八版教材讲的又不一样，八版跟七版不一样，对七版跟六版不一样，好像每一年都在看。

啊，每一每一版教材都在改好，我们看一下九版教材，我们最新的观点呢？那就问一下，在第一按压的部位在胸骨下的二分之一或者箭头上的四到五厘米。胸骨下的二分之一或者剑突上的四到五厘米。第二，按压的深度。按压的深度是胸部前后径的三分之一，或者是按压五到六厘米。啊，五到六厘米。啊，当然小朋友是四到五厘米啊，

对吧？我们一般不考儿童嘛，我们要知道成人五到六厘米。好按压的频率。按压的频率是100到120次每分钟。100到120次每分钟。按压的周期对吧？以前八本教材是讲的按压的频率对吧？讲的是至少100次每分钟。我们900教材改成100到124，每分钟就应该改成100到120次吧。是不是同学们对你你之前说的至少100次这句话有有问题的？唉，每分钟1000次算不算？算不算同学们算？

对不对？你分钟能不能按压1000次？如果你每次达到了这五到六厘米，你并且每每分钟按压1000次够了，你只要按按压1000次，这个病人就没了。那么他的胸骨也承受不了嘛？所以肯定是错误的那一句话，所以就是100到120次每分钟。好，还有按压的周期。两个人两分钟要交换一次，或者是五个按压周期啊，五个按压周期，我们要交换一次。

因为胸外心脏唉呀，时间久了特别对于女生来说，它压不动啊，没有体力了，对吧？你吹气爽一些嘛，但是吹气又不用。又不用什么重体力，大家吹吹气，吹吹气就可以了，所以吹气轻松一点嘛，所以五个循环五个循环，我们要什么交换因子？啊，或者两分钟好按压的评价，

按压评价主要看看什么成人看颈动脉，儿童看股动脉，摸摸颈动脉和股动脉的波动。当然，最敏感的不是看它，最敏感的是看呼吸末二氧化碳分压。呼吸末二氧化碳分压是最可靠的指标啊，最可靠的指标，但是一般在野外是办不到的。呼气末二氧化碳的分压等等等。没有这个条件嘛，所以一般就是摸颈动脉和股动脉。对吧，还有按压的比例，按压的比例是人工呼吸和按压，

按压和人呼吸的比例是30比二。好，暂时不一样，要记住。按压30次，吹两次啊，按压30次，吹两次。最后一个按压和松开的比例是一比一的。按压和松开的时间比率是一比一。啊，是一比一明白吗？同学们，所以关于这些数据，大家记住。

啊，我们要记住好，可以了，接下来就是关于。在心肺复苏，在心搏骤停的心脏啊，心搏骤停的病人。啊，心肺复苏完了之后很容易出现室颤。对或者出现无脉式时速无脉式啊，无脉性的时速。他很容易进展就室颤，它是室颤的一种，什么前期表现，先是无外性室速，

然后室颤。对吧，所以看到了无慢性室速，我们也视之为它什么时差，我们都有电除颤电除颤电除颤是目前治疗。室颤和无慢性室速最有效的方法就是电除颤，所以电除颤大家要知道目前有三种电除颤仪。第一个是双向性的电除颤仪啊，双向波的。第二个是单向波的，这个单向波基本上就淘汰了，双向波基本取代了单向波的出差，所以现在用单向波。啊，要用双向波，

双向波给的能量，给的能量小吗？对吧？负责这个什么除颤的成功率高吗？所以一般是双向的。啊，当然还会使用到aed，就是体外自动除颤仪，体外自动除颤仪aed，现在在一般的医院也开展了，当然也有aed了。啊，都可以啊，都可以好单向的用的少，因为它的能量高嘛，

你也可以记下来。很少有医院有对吧？可能有一些什么偏远的地方，还会用单向的电处差异。一般是用多少360角？双向的是200焦啊，200焦儿童呢？第一次每千克量交，每千克量交。第二次死角，但是不能超过十角。第二次就要翻倍了，四角对吧？至少四角，但不能十角啊，

不能十角。每千克啊，每千克明白吗？同学们，一个360，一个200，你每千克两交啊，儿童第二次要四交每千克。够了好，这是我们讲到的这一些考点啊，了解这些考点就可以了啊，可以了来我们做题，你看。成人兴奋复苏的时候，胸外心在按压的正常指导上，

对吧？好啊，这是一个老题啊，当年官方答案选择c肯定不对了，按照现在的观点，应该是选择。d选项100到120次每分钟。啊，100到124每分钟，明白吗？同学们好，以上是整个外科学啊，整个以上是我们整个。这个啊，麻醉和心肺复苏，

我们讲解的所有的内容，好希望这些内容大家回去好好去看一看，这是外科学总论部分。每一年必考的内容，接下来我们一起来看一下第15章外科的微创技术。这个外科的微创技术啊，是外科学。啊外科学总论部分的最后一个内容了，当然这也是二零一七年新增的内容。啊为微创技术。在九版教材169到177页讲到了这个内容。外科微创技术为什么在二零一七年新增？这是个目前临床的热点问题，你看呢？现在很多手术是不是都采用什么腔镜呢？

什么内镜？当然，内镜下手术对吧？做腹腔镜呢？阑尾腹腔镜啊？胆囊腹腔镜。所以现在是一个热点的问题吧。这就为什么二零一七年把这个知识点什么作为新增好，所以因为临床用的多，所以关于这个内容，你还得好好的去看一看。好，其实关于考试大纲，对于啊，微创技术，

其实讲的两个镜子，第一个就是我们讲的什么？内径什么叫内径，什么叫腔径呢？内径是通过自然管道就可以进去的，就叫做内径。比如说胃镜呢，这个肠镜呢？食管镜呢？膀胱镜呢？是不是都叫内镜呢？因为它直接可以进去吗？第二个就是腔镜，什么叫腔镜一定是戳个孔？进去了对比如说腹腔镜呢，

关节镜呢，胸腔镜呢，是不是要抽孔再进去啊？抽空进去的就叫强解啊，两者的区别就在这里。明白吗？同学们好，接下来我们看一下内径内径。在外科临床的应用好看一下，哪些我们要用外科对吧？哪些外科手术我们可以用内镜第一？胆管结石。好胆管结石，我们可以采用对吧ercp？是不是同学们同学们从鼻子里面插个管子或者pdc，

对吧？pdc对吧？后面我们再讲胆道疾病的时候ercp和pdc都会讲。一个是从这个管从鼻子里面插一个管子，直接插到胆总管里面去，叫逆行性胰胆管造影吗？第二个是从皮肤里面插一个管子，插到胆胆管里面去去试。叫做经皮啊，党总管。噪音对吧？或者是趋势。听懂了吗？同学们，所以这个是可以通过自然管道进去，

第二个就是我们讲的未来。胃癌好早期，胃癌可以用内镜粘膜下的切除手术。第三就是泌尿外科啊，泌尿外科90%以上都是通过内镜进行，进行手术的，比如说我们讲的肾啊，输尿管啊，膀胱啊，结石对进尿道前列腺。电切术对吧？还有我们进尿道前列腺切除进尿道前列腺切除，这是良性前列腺增生，这是标准注释。啊，

通过内镜，还有内镜技术上泌尿性的一些肿瘤，对吧？也可以通过内镜去进行切除，对吧？好第第四个就是胸胸外科的疾病，对胸外科的疾病对吧？也可以用支气管镜对吧？用支气管镜。好，这是内镜腔镜呢，来我们看一下腔镜一些炎性疾病，比如说阑尾炎，胆囊炎。当然，

就可采用腹腔镜胆囊切除，对吧？腹腔镜阑尾切除，对吧？第二，先天性发育异常。比如说小儿巨结肠，对吧？可以通过腔镜啊。啊腔镜，腹腔镜外伤及良性肿瘤啊，包括腹腔镜，胆囊切除，结肠切除，阑尾切除。

还有食管反流对吧？食管反流手术对吧？都是通过腔镜小肠的切除，甲状腺切除，胃大部分切除，脾的切除。对胰腺呃啊，胰腺尾部的切除淋巴结清扫对吧？还有肝脏肝脏的血血型切除手术对良性肿瘤做肝脏血型切除手术。你看都可以采用什么东西啊？场景对吧？戳几个孔进去了。好，所以用的比较多。啊，

当然，对于内镜来说，它的并发症少腔镜，你打个孔进去的话，唉，容易出现并发症，它的并发症多一点。第一，由于你先要建立欺负你，用什么去建立欺负啊？首先，打二氧化碳打在里面，对吧？作为建立欺负。对吧，

二氧化碳相关的并发症和不良反应，你二氧化碳打到腹腔里面肯定会出现一种并发症吧。第二个就与腔镜手术有关的，比如说你在做腔镜的话，唉，你你你技术比较比较什么比较比较灵活，比较成熟。如果你技术不行的话，他不想开刀啊，开刀你直接他的这个手术创手术面他比较大。你切切哪一个切哪一个呢？这个这个好切对吧？好切方便，但你在腔镜里面呢，你必须要这个手术，

相对来说比较精细一些手术。所以你手术不行，血管损伤了啊，血管损伤了，内脏损伤了。还有腹壁并发症，主要与抽孔有关的有抽孔出出血了，对吧？这个腹壁血肿啊，还有抽孔感染等等。当然，这个戳孔的并发症，他一定比开刀。开刀后的并发症。肯定要小吧，

抽孔它基本上是微创的。比如你要如果直接做成这个腹直肌的什么呃重心切口，那你切口那伤口更大，它的并发症更更更大。所以相当于有创手术来说，它的并发症相对来要少一些，对吧？它也要小一些，当然你见什么抽孔了？你穿刺了也会出现并发症，对吧？但是这并发症相对来说要小一些，就因为腹腔。腹腔镜啊，腔镜使用的并发症，

它小，所以我们在临床用的就多呗，就这个道理。现在明白吗？同学们好，这是关于我们第15章有关外科微创技术的使用。我们了解这些内容就可以了。好同学们，我们把整个外科学总论部分的内容全部都给同学们过了一遍了，第九版教材涉及的所有的啊，核心的考点都给他们过过了一遍。希望外科学总论部分内容。啊，在学习的过程中，大家能够。

收获你们啊，收获我们考纲对于我们的要求。这些内容好去看一看。

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