28.第28节课血液系统第三讲白血病

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:38:37

接着我们大家来看白血病，其实我们白血病呢，它主要分为两种，一种是急性白血病，而另外一种是慢性白血病，急性白血病又包括急性淋巴细胞性白血病和急性粒细胞性，也称之为碎细胞性白血病。而我们进行淋巴细胞性白血病，其实主要见于儿童，而我们的急性粒细胞性白血病成人相对来说更为多见一些好。首先，我们大家来看一下它的诱因，发病机制，因为发病机制，西医考验是不会考，

因为白血病的诱因到目前为止并没有一个完全的定论。那我们大家来首先来看急性白血病，作为急性白血病来说，我们首先大家来看它的一个分型，这个是我们的fab分型，前面我跟大家说了九版教材fab分型都没有变，而这个分型当中在我们吸盘当中可以分为好几型，在我们教材。才到569页，而在我们c款当中，有可能会考的是m2型，然后m3型m4型和我们m5型在我们c款当中尤其最容易，最容易考的是m2m3。所以说m2m3它的fab分型，它的细胞的特点，

你一定一定要知道，我作为我们m2来说，原粒细胞占我们骨髓NEC的百分之30到89%，而其他粒细胞呢？大于等于10%。而另外呢，单核细胞是小于20%的m3呢，主要是早优力呢，大于30%这一点大家一定要清楚，这两性一定一定要记住，哪怕你别的记不住，这两性也一定要记住。而另外m4m5呢？我们大家尽量也要记住他们这两个其实也是有可能在我们考研当中呢，去考到的好，

那我们大家呢？接着来看一下临床表现，临床表现在我们教材571页展开的临床表现主要分为两个方面，一方面呢，是我们正常。骨髓它的造血功能受到抑制，而另外一方面是白血病细胞的增殖浸润。我们大家知道，白血病主要呢是白血病，这种肿瘤细胞它的一个大量的一个增殖，这种大量的增殖会进入我们的骨髓，然后呢，造成我们骨髓正常造血功能受。一致，而我们大家知道骨髓主要能产生产生三种细胞，

分别是我们白细胞，红细胞和我们血小板，我们大家来看一下，如果他的红细胞减少的话，必然会出现贫血，而白细胞减少呢，会容易，而他的正常的白细胞呢，减少呢，会导致。是容易呢，出现感染感染呢，这个地方大家要知道它主要致病菌是什么，它主要致病菌是革兰阴性杆菌，而会导致口腔炎，

牙龈炎，还有我们的咽峡炎，而在我们系款当中呢。到我们的一个正常骨髓造血功能，受一直吸盘最容易最容易考的那就是出血了，而出血当中呢，大家尤其要小心apl apl特别容易出血，而这种特别容易出血呢，它往往呢，出血呢，是一个什么样的特征？而且呢，它可以导致全身广泛性的出血的，但是我要提醒大家，在我们系款当中，

不是只有apl会出血，其他的分型也有可能会出血，比如说m2，它有可能会出血。所以说在我们考题，我们做考题过程当中，你不能看到一道白血病这样的一个考题，一看到它有出血，马上就想到apl，这是不对的，你马上想到apl是正确的，但是你还要想它有可能是别的分型，比如说m2型。而另外呢，我们大家来看一下我们白细胞，

白血病细胞增殖浸润它的表现，而白血病细胞它增殖浸润的一个表现呢？我们课本上非常的乱，因此呢，我给大家呢，进行了一个总结归纳，总结归纳以后，我们大家来看。它就清晰了很多，一方面呢，是我们急性淋巴细胞性白血病，它浸润比较多见的情况，而另外一方面呢，是我们急性粒细胞性白血病进入比较多见的情况，而我们大家来看性淋巴细胞性白血病，

它进入比较多见的情况，那。自然是淋巴结，还有我们的肝脾肿大了，这个是非常容易理解的，对吧？淋巴细胞性白血病嘛，自然进入淋巴结肝脾啊，这些地方它主要的我们大家要掌握一个知识点，就是去皮。具体仅见于一种情况，就是我们慢性粒细胞的急性变，而另外呢，我们的淋巴细胞性白血病呢，它呢，

会有一个复发复发的一个主要部位，一个是在中枢神经系统，另外一个呢是睾丸，而我要提的，大家也要有一个这个地方，一共有两个。两个考点，第一个就是在我们肺外急性类，细胞性白血病，不是在我们肺外的时候急性淋巴细胞性白血病最容易好发的部位是在哪里？是在我们的中枢神经系统。另外，关于睾丸白血病呢？大家要知道。一点就是高儿白血病呢，

它往往一侧睾丸呢，我们大家发现浸润呢，它往往呢，有可能呢，另一侧呢，也浸润了，所以说它在治疗的时候呢，要进行双侧的照射治疗就是。双侧的一个照射治疗这个地方，大家一定要知道，不是手术切除，而是伤侧的照射治疗。而另外，我们大家来看，急性粒，

细胞性白血病比较多见的情况。粒细胞白血病比较多见的情况主要见于。眼睛口腔还有我们的皮肤，这个怎么去记忆啊？粒细胞性白血病吗？粒粒粒，然后一粒一粒的，我们大家可以想形象来形象的记忆，我们的眼睛。像像不像一个大的，一个粒粒子这样的东西啊，圆的嘛，对吧？椭圆的，然后包括我们的嘴巴好，

我们形象记忆眼睛，还有我们嘴巴，它呢，主要在我们的粒细胞性白血病的时候会出现。增殖浸润，而我们眼睛这个地方呢，主要浸润的部位呢，是在眼眶它呢，主要呢，会形成所谓的绿色瘤，而另外一方面在口腔皮肤这个地方呢，它也会出现一个浸润。他主要进入的就是牙龈增生，然后皮肤出现蓝灰色的斑丘疹，眼睛，

口腔，皮肤，它是我们粒细胞细白血病，会出现增殖浸润的地方，这个在我们考研当中是比较容易考的。还有呢，我要提醒大家，就是急性淋巴，还有粒细胞性白血病都可以有胸骨下段的压痛，胸骨下段的压痛在淋巴和粒细胞性白血病都是可以看得到的，这点大家要清楚。好，我们大家来看一道考题。二零一四年的71题下列不属于白血病细胞增殖浸润的表现的是a皮肤瘀斑b淋巴结肿大c牙龈。增生地关节疼痛哪一个不属于它的增殖机锐呢？

很明显是皮虚，皮肤瘀斑对吧？因为它是骨髓功能受抑制之后导致出血倾向，这样的一个改变。好，那我们大家接着来看它的实验室和其他检查，在我们系环当中呢，白血病，它的诊断主要依靠的不是临床表现，而靠的就是这个实验室检查了，实验室检查当中首先我要告诉大家一个就是auer小体，大家一定要小心这个au。ler小体ler小体，它仅见于急性粒细胞性白血病，尤其是我们的早幼粒细胞性白血病，

也就是说auer小体主要它见于我们基因粒细胞性白血病，尤其是急性早幼粒细胞性。白血病这点大家是要清楚的好，那我们大家来看一下细胞化学，细胞化学呢，在我们的一个教材的572页给我们大家列了出来，这个细胞化学是考研，重点是我们判断它到底是急性淋巴细胞粒细胞性白血病。还是单核细胞性白血病，一个主要依据，而我要告诉他，如果你这个地方每一个字儿都去记的话，每一个框都去记的话，你是不可能记得住的，大家只要去记两个关键的地方就可以了，

一个呢，是我们急性淋巴细胞性白血病。它的pas的改变，而另外一个呢，就是我们急性粒细胞性白血病，它的m po po x的改变，为什么呢？大家来看急性淋巴细胞性白血病，它的PS有一个别人没有，只有它有的改变，那就是。阳性而且成块成颗粒状，对不对？你看其他几种类型有这种阳性，然后成块成颗粒状吗？

没有，所以说大家一定要小心，这个地方是会烤的，成块成颗粒状。而另外呢，我们大家呢，来看一下急性淋巴，急性粒细胞性白血病，急性粒细胞性白血病，也有一个，其他都没有的，就是我们m po po x会有一个改变，叫什么强阳性，也就是它的m po po x会出现一个强阳性的改变。好细胞化学的我们大家记两个就可以了，

一个是我们的急性淋巴细胞性白血病，它的po PA XP as，然后呢，会出现一个阳性呈颗粒状成块，而我们的急性。所谓的粒细胞性白血病呢？它的m po po x会出现一个强阳性的改变。好，那我们大家来看一下免疫学，免疫学我们考验的重点就是我们的m3，也就是我们早幼粒细胞性白血病这个地方，你一定一定要知道早幼粒细胞性白血病，它在我们考研当中是我们出题的，特别喜欢考的点。首先呢，

我们的m3呢？它会考我们m3的一个m免疫表现，也就是apl它的免疫表情，它的免疫表情呢？主要的是会有CD 13，33 CD幺幺七和CD 9它的阳性。这个CD十三三十三幺幺七和CD 9阳性，这个我们怎么去记？你有没有发现它这几个表免疫表情特别和三有缘嘛是？13，33。三三得九幺幺七加起来是九发现了吗？所以我们可以说嗯，我们的apl它的几个免疫表情和三特别有缘CD 13。三十三三三得九幺幺七是九，

除了这几个之外，我还要给大家加一个，就是我们的CD 68，它的CD 68也可以是表现为阳性的。而作为它的染色体改变呢重点呢，是我们的m2m3，这两个染色体改变在我们系款当中，特别容易考，一个是它的染色体改变，一个是基因改变，你必须必须必须得记住。这两个地方是我们考研出题类的出题重点，除此之外呢，在我们的一个教材573页给我们大家列举了急性粒细胞性白血病。预后比较呃，

它的预后良好的预后中等的预后不良的染色体的改变，我们大家来看一下，牢记预后不良的主要有两个，一个是t六九，而另外一个是t九二12，这两个一定要牢记。预后不好的是t六九和t九二12，而另外一方面呢，预后中等的是t91，别的就不要管了，你只要把预后最呃差的，然后预后中等的。这两组染色体改变，记住，然后剩下的基本上就是良好的了。

那我们大家呢？接着呢，来看他后面的一个治疗相关的一个内容，一般的治疗呢，我们说了，它在我们考试当中一般情况下不大会考，而这个地方我要给大家来说，它的一个治疗原则其实主要有两个方面，它治疗原则第一个方面呢。就是诱导缓解第二个，缓解第二个方面呢？就是缓解以后的治疗就是首先诱导缓解，然后呢？就是缓解以后的治疗。那我们大家呢？

首先来看一下急性淋巴细胞性白血病，它的一个主要治疗方法作为急性淋巴细胞性白血病，它的一个治疗呢？也是两个阶段首先。我一个病人过来以后，我要先把它症状缓解下来，对不对？是诱导缓解，然后缓解下来之后，我再慢慢去治疗，是缓解后的治疗。作为我们的一个诱导环节来说，经淋巴细胞性白血病考研重点，它基本方案是VP，也就是经淋巴细胞性白血病基本治疗方案是vpv是什么？

v是我们的长春新建，而我们的一个pp。p是什么呢？p是我们的伯尼松，所以这就所谓的VP方案为长春新建p伯尼松组成了它的一个方案，而另外呢，在它的一个基础之上，如果加一个n环类药物的话，我们就称之为d vp而。如果再加一个左旋门冬酰胺的话，就是d vlp好，这几个方案大家一定要知道，是我们经淋巴细胞型白血病诱导缓解它所用的一个方案。而另外呢，我们大家呢，

接着呢，来看我们的下面下面的这个地方呢，包括我们vc rn环类药物，它的一个副作用，还有左旋门冬酰胺，它的一个副作用在考研当中呢，主要会考的是左旋门冬酰胺，它的副作用。这一点大家一定要清楚，左旋霉毒酰胺，它的一个副作用呢，主要是肝功能损害胰腺炎，还有呢，凝血因子，白蛋白合成减少，

还有我们的过敏反应，也就是说它我们大家首先来看一下。肝功能损害意味着什么？我们大家知道我们人体的一个肝脏呀，它是可以产生凝血因子的，对不对？肝脏可以产生凝血因子，肝功能损害的话，它的凝血因子自然会产生一个减少。所以说它会有肝功能损害，然后凝血因子的减少，而另外一方面，肝功能损害的话，白蛋白也会产生减少，所以它会有白蛋白的产生减少，

那我们就知道了肝功能损害，然后导致阴血因子白蛋白产生减少，除此之外还有胰腺炎，除此之外呢？还有过敏反应好，这点几点大家呢？一定呢，要清楚，而另外呢，就是我们缓解后治疗，大家要知道经淋巴细胞性白血病缓解后治疗，它主要用的方案是lala。LA SP还有我们的高剂量的甲氨蝶，另它主要是这两种药物，我们大家都知道它主要适用于巩固的治疗的，

就缓解后的巩固治疗。呃，而另外呢，就是它除了巩固之外，还有一个有效维持，有效维持呢，是六球瓢怅和mts在我们考研当中，这个地方考的不多，但大家要知道，也就是说，它缓解后治疗包括了巩固和维持。就是在前面诱导环节的基础之上，我先巩固巩固之后，维持这种方案分别是什么？这点大家要注意，

也有可能会考到的。好除了呢，就是除此之外呢，就是我们进行淋巴细胞性白血病的复发了，经淋巴细胞性白血病，虽然复发了，刚才说了主要与中日神经系统呢，是最为多见的，另外呢，它可以发生在睾丸，如果发生在睾丸的话，即使只有一侧。睾丸的浸润另外一侧呢，也有可能呢，进行浸润了，

所以说要进行双侧照射，注意不是割了我们大家接着来看我们的急性粒细胞性白血病。急性粒细胞性白血病呢，它呢是在我们教材576页阐述的，它的主要包括两种，一个是诱导缓解，一个是缓解后治疗急性粒细胞性白血病，缓解后治疗一般不大会考，大家要知道它的诱导缓解。优大缓解呢，主要的一个方案呢是da 3+7和全反式非甲酸，而全反式非甲酸更是我们的m3型，它治疗的一个重要的方法。这是我们的一个中国所研究出来的一个方案，就是全反式维甲酸治疗。

我们的m3型这点大家要清楚。呃，好，这是我们的一个白血病的基本内容，那我们大家来看一下它里面的相关考题，首先我们大家来看一下零六年145题左旋门冬酰胺治疗性淋巴细胞性白血病的不良反应。a肝功能损害b肾功能损害c胰腺炎d过敏反应，我们刚才说了半天有肾功能损害吗？没有对吧？所以应该是肝功能胰腺炎。肝功能损害胰腺炎，还有什么呢？过敏反应。好，接着我们大家来看一下二零一三年105题到107题共用题干，

他说呢，有一个男性23岁，然后呢，乏力呢，大概有十天牙龈呢出血，然后呢？伴有皮肤瘀斑，然后呢，进行入院，入院以后呢，有做了一系列检查，大家会发现他在给我们大家细胞化学检查之前一系列的内容，我们基本上很难看出来他到底是一个什么样的白血病的类型，对不对？但是你看它细胞化学里面pas染色阳性，

而且成块，刚才我说了，前面在我们的一个教材的572页pas染色阳性，而且成块的是谁？急性淋巴细胞性白血病对吧？没有问题，因为什么呢？这是它的一个独特表现，所以呢，我们应该说是急性淋巴细胞性白血病，是我们的a选项，然后他问哪一个比较染色，体愈后比较差，我刚才说了哪一个染色体愈后比较差。一个是t六九，

而另外一个呢？是就是我们的t九二12了，然后他问首选的治疗方案，我们诱导缓解首选的治疗方案是什么呢？是不是因为有是不是应该是我们的d vlp方案呢？对不对？所以应该是我们的c选项没有问题，好，我们大家接着来看一下，我们二零一六年我们的共用题干题105到107题共用题干，他说有一个男性35岁，牙龈出血，皮肤瘀斑。同时呢，间断鼻血呢，

十天的入院，然后做了一系列的检查，一系列的检查呢。前面我们看不出来什么，但是它在细胞化学过程当中呢，说它的pox的是强阳性pox，强阳性，我们刚才说了，主要见于什么进行粒细胞性白血病。所以它应该是一个基因粒细胞性白血病，而且看到了auer小体，我们说了粒细胞性白血病auer小体尤其见于哪一种呢？早幼粒细胞性白血病对不对？所以他们最可能诊断，那肯定是早幼粒细胞性。

白血病了，然后他问免疫表情，免疫表情，我们说了，我们的m3它呢主，我们的m3星，也就是我们的apl，它的免疫表情呢，主要和三有关CD 13，33对吧幺幺九？幺幺七还有呢呃CD十三三十三然后呢？还有我们的CD幺幺七对不对？这都是我们的呃，它的一个CD的一个类型，所以我们大家来看一下。

明显哪个和三有关呢？我们的BC和三都有关hla dr了，我们刚才说了吗？没有它应该是什么呢？阴性的，所以是我们的c选项。二零一六年，107题说，我们的m3型最容易出现的并发症，我们前面说了m3型特别容易出现出血，所以说呢，而且呢，它还容易出现广泛出血，所以应该是什么呢？所以应该是弥漫性的血管内的凝血，

它会出现这个改变。好，接着我们大家来看，二零一八年这道题说有一个女士26岁说乏力，然后皮下瘀斑呢，两周呢，诊断为粒细胞性白血病了，然后呢，说他的早优率2%，然后呢，原始细胞65%。其他各个阶段的18%单核细胞呢，12%大家来看，在我们这道题考研的时候，当年相当的同多的同学认为他是m3，

不加思索为什么很多同学看到他有余班，想当然的认为他就是m3。不对的，他不是m3，为什么你有没有发现他的找优率才2%啊？对不对？前面我跟大家呢，在我们的一个教材569页这个地方呢，跟我们大家呢说了，如果他是一个m3的话，他找优率应该是达到30%的，你看这个患者。它的一个藻油率只占了2%，而它的一个单核细胞是小于20%的其他粒细胞呢？是大于10%的，

而另外它的一个原始细胞呢？是在百分之30到89%之间的，所以应该是什么呢？应该是我们的。m2型，它应该是我们的一个m2型，这点大家一定要清楚啊，它是我们的一个m2型。然后呢m2型呢？它的一个染色体的一个主要改变是什么呢？m2型呢？大家可以看到我们前面给大家呢列举出来了。m2型染色体改变t八二11对吧？q22q22，所以呢，

它应该属于m2型，它应该有的染色体的改变好，这就是我们白血病里面的一个相关内容，大家在做题的时候一定不要去处里面的内容，要抓住一些。要点抓住重点，如果你抓住要点和重点的话，这个里面的知识点就会非常简单，如果你抓不住要点，抓不住重点的话，你做题起来呢，其实就会比较困难。好，我们大家接着来看我们的慢性粒细胞性白血病，慢性粒细胞性白血病在教材577页内容呢，

非常的纷繁复杂，我给大家总结下来呢，其实主要的就三点，第一点。大家要知道，作为我们的慢性粒细胞性白血病，它有一个诊断标准，而这个诊断标准呢，是皮肿大ph染色阳性，还有BC rab l融合基因阳性，这个地方一定要知道这是它的诊断标准，而大家要知道，这个ph染色阳性。鉴于什么情况，它见于急慢性粒细胞性白血病和急性淋巴细胞性白血病。

也就是说，如果我给大家呢做一个。总结的话，我们大家会发现慢性淋巴细胞性白血病，它的ph染色不是阳性的，发现了吗？也就是ph染色阳性。鉴于极慢性粒细胞性白血病，还有我们的急性淋巴细胞性白血病。总结一下，大家在书上一定要标记一下，就是我们的慢性淋巴细胞性白血病phs不是阳性的，另外呢，我们的急慢性粒细胞性白血病呢，它的中性粒细胞碱性磷酸酶呢？

可以呈现一个阴性，改变好这两点，大家一定要知道这是我们考研当中最容易考的第三点呢，其实关键度就不大了，最重要的是这两点在我们考研当中特别容易考，抓住这两点，我们慢性粒细胞性白血病里边的相关考题。基本上我们大家都可以做得出来的，比如说我们大家来看这道题，零八年72题说有一个男性，然后这个男性呢，是41岁。然后呢？这个患者呢？因为发热咽痛呢？

来进行就诊了，怀疑是慢性粒细胞性白血病，怀疑慢性粒细胞性白血病，然后下列哪个支持它慢性期的一个改变？我说了慢性粒细胞性白血病会有什么？会有一个中性粒细胞碱性磷酸酶，对吧？nap，然后出现一个阴性改变，然后呢？患者呢？其他的一个改变呢？我都给大家呢列了出来，脾脏的一个肿大，然后呢ph染色阳性BC rab l融合基因阳性对不对？

所以说，综合判断我们这道题应该是我们的b选项，没有问题的好，接着我们大家来看一下它临床表现，临床表现这个地方呢，基本上呢，不大会考，没有什么太特殊的，也有胸骨下段的一个压痛。而首选的一个治疗药物呢，就是伊马替尼。伊马替尼呢，在我们前两年呢，有一部特别火的一个电影，就是我不是药神，

我不是药神里面呢，有一个药。那个药呢？它的原型呢？就是我们的伊马提尼，这个伊马提尼呢？大家要知道它是慢性粒细胞性白血病，治疗效果特别好的一个药，但是这个药呢？有一个缺点就是你不能停药，如果你一旦停药的话，你的病情有可能发展的非常迅速。如果你一旦有慢性粒，细胞性白血病由慢性期发展为急性期的话，那再吃这个药基本上也没有什么用了。

好，我们大家来看我们的慢性淋巴细胞性白血病，慢性淋巴细胞性白血病基本上没有什么考点，基本上没有什么考点，慢性淋巴细胞性白血病胸骨压痛是比较少见的，大家会发现无论是。急性粒细胞性急性淋巴细胞性，还有慢性粒细胞性白血病，他们都有胸骨的一个压痛，但是慢性淋巴细胞性白血病有一个重大的特点，就是胸骨压痛，少见。这一点大家一定呢，一定要清楚，其他的就没有什么太特殊的一个知识点了。

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