17.第17节课循环系统第七讲心包炎

罗泽兵 · 发表于 2024-4-14 08:34:57

好，接着我要给我们大家讲述的是我们循环系统当中心包疾病，它的相关内容。首先，我们大家来看第一个急性心包炎。它在我们九版教材第302页开始展开了阐述，首先你要知道急性心包炎它的发生机制以及它的相关内容，首先我们大家要知道我们正常情况下心包的结构是怎么样的。正常情况下，我们的一个心包，它包括脏壁两层，脏层贴附在我们心脏表面，而壁层和我们脏层之间会形成一个间隙，而这个间隙我们称之为。心包腔其实作为我们急性心包炎，

它的一个发生，那我们大家首先要知道急性心包发生的两个阶段。其实我们急性心包炎，它的一个发生是可以包括两个阶段的，我们急性心包炎，它包括所谓纤维蛋白性心包炎和渗出性心包炎两种。所谓渗出性心包炎，它主要指的是我们心包腔当中以液体渗出为主，而在我们这些液体成分当中是含有纤维蛋白的，你想过一个问题没有？当我们的一个水分被重新吸收之后，那。不就把纤维蛋白留在了我们心包腔吗？我们就称之为纤维蛋白性的心包炎了。作为我们纤维蛋白性心包炎来说，

患者最主要的症状就是心前区的疼痛。我想要跟大家说的是我们。急性心包炎纤维蛋白性心包炎会有心前区的疼痛，那这种心前区的疼痛，它和我们之前学过的，我们冠心病患者出现心前区的疼痛，它的性质上有什么样的一个区别呢？其实在我们的一个教材第302页这个地方说的非常的明白，我们那个冠心病心前区的一个疼痛主要是一个压榨性的疼痛，而我们纤维蛋白性细胞炎呢，它的一个疼痛我们可以把它称之为一种。瑞同，而我们渗出性心包炎和我们纤维蛋白性心包炎，它的临床表现，主要表现的一个特点是不大一样的。

渗出性心包炎乃至于心脏压塞，它的一个内容主要是在304页这个地方展开的，等一会儿我再给大家呢去说，那我们这个地方重点来给大家去说的就是纤维蛋白性的。心包炎了，那么大家来看一下患者的临床表现，纤维蛋白性心包炎临床表现，我刚才说了，主要是患者会出现一个心前区疼痛，而这种疼痛和我们冠心病不一样，它是一个所谓的锐痛。除此之外，在我们那个脏癖两层之间有纤维蛋白渗出的时候，这种纤维蛋白随着我们心脏的收缩和舒张，它被我们的一个心脏牵拉就会出现所谓的心包摩擦，

因在我们那个吸管当中。其实我们那个出题人特别不喜欢给你心包摩擦音，因为这个临床表现太典型了，往往在我们那个出题人一旦在考题当中给你说患者有心包摩擦音的话呢，这道题对你来说就没有任何悬念了，那肯定他就是我。我们的纤维蛋白性心包炎了，对不对？而作为我们的一个心包摩擦音来说，它的一个摩擦特点是非常有特点的，我们称之为抓刮样的一个。高频的一个杂音，什么意思？你如果手指甲稍微有一点的话，在桌子上，

你可以去抠一抠，摩擦一下，大家听到的这个声音，那就是我们所谓抓刮样的一个高频声音。而这个声音，它在哪里最明显呢？在我们这个教材上写的非常明显，而我在我PPT当中也给我们大家列了出来，就是我们的一个胸骨左缘三四肋间那个地方是最为明显的，而这个地方它在哪里？在前面儿我给大家讲我们心脏瓣膜病的时候，跟大家的是去说过的好，就是我们的一个主办半区第二。听诊区对不对？这边是我们第一听诊区，

然后呢？这边是我们的一个第二听诊区好。那我们大家来看一下我们的一个相关检查，作为我们进行细胞炎来说，它的一个相关检查主要首选的是超声心动图，何止是我们的纤维蛋白性细胞炎。包括我们的心包积液，心脏压塞，首选检查都是超声心动图，而说到我们的一个相关检查，我还要想跟大家来说一点，就是我们急性心包炎，它还有一个重要的一个特点。什么样的一个特点呢？就是患者在进行一个深呼气的时候，

就是患者在呼气的时候，还有患者在采取一个前倾位的时候。以及拿听诊器加压的时候，会发现刚才我给大家所说的，我们的心包摩擦音会有一个增强，我知道在我们那个。呃内科学教材九百三百零二页，最下面他去讲我的基因细胞纤维蛋白性心包炎，主要指的是纤维蛋白性心包炎，我们这个基因细胞炎也就是纤维蛋白性心包炎。他在我们教材302页写的，说患者是在深吸气的时候，这个杂音出这个摩擦音出现一个增强，但是我要告诉你的是，在我们诊断学教材144页那个地方写的非常明白。

是呼气的时候，所以这个地方说呼气的时候，我们摩擦力增强是更有道理的。好，那我给我们大家看完我们的。呃，纤维蛋白性细胞炎，那我们就要来看我们心包积液和心脏压缩了，而在说心包积液和心脏压缩之前，在我们吸管当中，其实还有一个地方也会出考题。而这个地方一般情况下，喜欢考B型题，因为这个地方很多同学容易忽略，所以我还也要给大家来说一下，

就是我们那个教材303页，大家会发现下面有一张表。下面一张表中，它讲述了我们特发性的一个心包炎，而另外呢，给我们大家讲了结核性和我们的一个化脓性肿瘤性心包炎，我要跟大家说的是。我们的特发性的心包炎，它的特点是什么？我们的一个特发性的一个心包炎，大家要知道它最大的一个特点是患者会出现一个持续发热，而且会出现胸痛，也就是说。特发性心包炎患者会出现持续的发热以及胸痛，而且他的胸痛往往是剧烈的，

所以说在我们细款当中，如果你看到一个考题说患者心包炎，他患者出现了一个剧烈的胸痛。以及持续性的发热，那你要知道这道题大概率就在考我们的特发性细胞炎了，而作为我们的结核性细胞炎呢，我们教材上写的患者既没有发热又没有胸痛，但是我要跟大家说的是。我们结核性心包炎，它刚刚开始发生的时候，它的一个心包腔当中呢，会有很多的液体成分。而这个时候，患者是既有低热就是缓慢起病的一个低热，又可以有胸部疼痛的，

那我们教材303页这个地方为什么说我们结核性心包炎？它既可以没有胸痛，又可以没有发热呢？因为。当我们的心包炎发展到它心包腔当中的水分被吸收。之后，当我们患者发展到缩展性心包炎的时候，他往往就没有胸痛，也没有发热了。也就是说。结核性胸包炎，其实它是有胸痛有发热的，我们教材上讲的是它发展到缩窄性细胞炎之后没有胸痛，没有发热，而且它的发热特点呢，

是缓慢起病的发热。这一点在我们考研当中，大家要知道的，而我们的一个化脓性心包炎呢？它相对来说比较简单了，因为它有一个临床表现，其他的心包炎这个地方呢，都没有什么样的，一个临床表现呢，患者会有。高热患者会有高热，而我们这个肿瘤性心包炎，它最大的特点是什么？肿瘤性心包炎最大的一个特点呢？是心包腔当中的积液特别的多。

所以说总结一下，那我们就是特异性细胞炎，它最大的特点是患者出现剧烈胸痛，而我们结核性细胞炎，它最大的特点是缓慢起病的发热。而化脓性细胞炎最大的特点是高热，而我们肿瘤性细胞炎，它最大的特点是什么？是我们细胞墙当中有大量的积液。好，这些点这些知识，我们大家是一定的，要知道的。接着我们大家来看一下我们的一个教材，304页，

刚才我在这个地方，其实已经在给我们大家去开了头的。心包积液以及心脏压塞了。说到心包积液，心脏压塞，它的一个发生原因是多样的，包括像肿瘤性啦，包括像我们的特发性心包炎啦，都是它的一个发病的一个原因。对于病因来说，相对来说不重要，我们的一个心包积液，心脏压塞，最重要的是它的临床表现以及它治疗里面的一些关键的点。首先，

我们大家来看我们的急性心，我们的心包积液，它的一个主要临床表现体现在哪个地方？我们大家知道在前面，我不止让大家一次看到。我们正常情况下，静脉血回心，它要到达我们右心房，到达右心室，对不对？而右心室射血，射到肺循环，肺循环的血液，到达左心房，到达左心室，

然后左心室把血射到我们的。动脉系统里对不对？这是我们一个整个的血液循环的一个过程，在前面我不止一次给大家讲过。那你想当心包腔当中有积液意味着什么？你要牢记教材304页这个地方，当心包腔当中有积液之后，它主要产生的临床表现的机制。在于两个地方，第一个地方当心包里面有积液，会导致我们静脉血回流受阻，而另外一方面静脉血回流受阻之后是不是会导致左心它的射血量出现一个减少呢？所以说心包积液的发生主要会导致两个结果，一个是我们静脉血回流的减少，而另外一个是患者，

他会出现左心的一个射血的减少。这是它最大的一个特点，那当我们的一个静脉血回流出现一个减少的话，是不是患者会出现类似于我们右心功能不全的临床表现呢？那你想一下右心功能不全，它的主要临床表现是什么？最主要的是三个不止一次给大家讲到，分别是患者会有颈静脉怒张肝颈静脉回流症阳性和下肢水肿，对不对？而我们心包积液，它也会有这些临床表现，而另外一方面呢，我们的整个心脏左心室射血减少，会导致什么样的结果？射血减少，

一方面它会导致我们血管里面的血减少，然后导致低血压的发生，而另外一方面它会导致我们肺循环的血液到达我们左心房，到达左心室。然后出现一定的问题，所以说这个时候患者一方面有呼吸困难，而另外一方面有射血减少所导致的低血压的表现，因此我们可以说。当我们心包积液，它临床表现这个地方，我们去研究它的时候，你会发现它和我们左右心功能不全，特别的临床表现的相像它们。都有我们的刚才所说的右心功能不全的三个表现和左心功能不全的，这两个表现它们都是有的。

那这个地方首先我要给大家介绍什么是拜克三联征，拜克三联征是低血压颈静脉曲张和心音低弱。低血压是和什么有关？和我们左心室射血减少有关，而这个静脉怒张呢？和我们静脉血回流受阻是有关的那。所谓的心音低落，它指的是什么？大家要知道，心包积液，它的临床表现和左右心功能不全高度的相像，那问题就来了。考研如果去考，你心包积液和我们的一个左右心功能不全，它的一个鉴别，

我凭什么？什么把它鉴别出来？到底是心包积液还是我们的全心衰呢？因为你要知道我们心包积液的临床表现和我们那个全心衰临床表现高度的相似，而另外一方面。我们心包积液，它会出现一个心影增大，而我们全心衰。由于左右心室的扩大，它也会出现心影增大，那我凭什么把它给鉴别出来？凭的是两点注意。我们的心包积液凭借两个点和我们的全新筛鉴别出来，第一个点就是我们的一个心包积液，患者会有一个他独有特有的临床表现。

心音低弱，这是他有别人一般情况下没有的，而另外一个，那就是启脉的出现了，启脉我在讲重症哮喘的时候，其实就跟大家说过，所谓启脉，它主要指的是吸气的时候，我们脉搏会出现一个减弱。为什么在心包积液的时候会有？因为当我们心包积液，它相对来说量比较大的时候，它会导致静脉血回流受阻。我们吸气的时候，本来胸腔扩大是。

是应该有利于我们静脉血回流的，但是因为我的心包积液的存在，静脉血回流出现减少，同时因为你吸气胸腔的扩大，让我们肺循环血管扩张，然后导致我们肺循环血管呢。它里面的血液量呢，出现一个呃，就是怎么说呀？它的一个血肺循环，整个血管随着它的一个扩张，我们肺循环的一个血管里面的一个血液呢，到达我们左心房，它的一个量呢，会出现一个减少。

进而导大，导致我们左心室射血减少，所以说患者在吸气的时候，他的脉搏出现一个减弱，而在呼气的时候，脉搏反而呢，出现一个正常。其实整个儿奇脉，它产生的机制有两点，第一，静脉血回流受到影响。第二，就是吸气的时候，我们肺循环血管扩张，导致左心射血量的减少。

它主要就是这两点，所以说我在前面给大家讲过重点，我们的重症哮喘，我们的心包积液，我们的缩窄性心包炎，我们的右心衰。它们都是可以有气脉的，对不对？所以说我们的全心衰，它是没有气脉的，也就是说我们的心包积液，它有气脉患者表现为吸气的时候脉搏减弱。好，那我们大家再来看两个蒸。这两个增在我们教材304页是展开的，

它是我们考研的两个重点，第一个增伊万儿的增考研的时候特别喜欢考B型题，说啊，伊万儿的增见于哪种病心包积液为什么？它主要是因为当我们心包腔里面有很多积液的时候，心脏会向左侧进行移位，然后去压迫我们的肺。进而呢，导致大家来看，在我们的一个教材304页这个地方，患者呢，出现了左肩胛下区的一个扣诊的一个。呃浊音，然后在听诊的时候可以听到我们支气管呼吸音，其实它反映了什么？

反映了就是我们的肺被压缩这样的一个状态，因为。我之前说过，正常情况下，我们应该听到的是我们肺部这样的一个正常的肺泡呼吸，对不对？那现在呢？我听到的是支气管呼吸，只有一种可能，什么肺实变了，因为。正常情况下，支气管呼吸音是在我们的胸骨上窝这个地方听到的，那你在这儿听到说明十遍了，这是我们的一般二特征，

那该色膜征是什么呢？该色膜征是在我们的一个教材。305页上面展开的所谓开塞门，这指的是我们人在吸气的时候心包积液的时候，它出现了一个颈静脉的充盈，为什么？因为吸气的时候本来应该是你静脉血回流的。但是静脉血回流，因为你有心包积液回流不畅，它在我们颈静脉这个地方血液呢，量增多就会导致我们颈静脉充盈，这是开嗓门儿症，考研重点意外的症，开嗓门儿症可以见于心包积液。好，

另外呢，我们大家呢，来看我们的一个，后面呢，是我们的一个相关检查了，相关检查这个地方对于心包积液来说，首选的检查当然呢是超声心动图了而治疗呢。这个地方也比较简单，所以治疗主要是在我们超声心动图引导之下，就在我们超声的一个引导之下，进行一个心包的穿刺。来减轻它里面的一个压力，好这个地方我们大家知道了，它主要呢是进行我们的一个心包穿刺，然后呢，

减轻它的一个压力。另外呢，我们大家来看一下我们教材306页，缩短性心包炎，这个地方一般情况下，我们西医考研不怎么去考，大家在这个地方简单看一下就可以了，我们教材一三百零六页，这个地方看到了患者呢，也会有开色毛征。也会有一系列的呃，和我们心包积液有一些类似的一些表现简单，看一下就可以了，这个地方不是我们考试的一个重点。好，

那我们大家来看一道考研真题，这道题是如何考我们大家的，大家来看这道题。说有一个患者，这个患者呢？是60岁。患者三个月以来呢，感觉到呢，有些乏力，一个月以来呢，出现了呼吸困难。而且呢，患者呢，有腹胀，下肢水肿。

患者没有疼，胸痛也没有发热，说既往呢，有慢支炎的一个病史，大概30年。后面的一个相关的体征当中说，患者颈静脉曲张心侧两两侧扩大。同时呢，说患者下肢水肿，深吸气的时候，患者呢，脉搏消失，大家会发现，作为我们的一个患者，心脏向两侧扩大，

同时患者既有我们的左心衰。之后的临床表现，呼吸困难又有心衰。之后的临床表现及下肢水肿的一个出现，那这道题同时患者还有颈静脉曲张。那这道题是不是特别像我们左右心功能不全呢？但你要知道你有没有发现这道题当中在体征当中说了这么一嘴？他说，患者深吸气的时候脉搏消失，这是什么？这是奇脉。当我们心脏扩大，然后出现类似于左右心功能不全的临床表现，那这个时候你能说它一定就是全心衰吗？不能，

为什么你要看第一它有没有奇脉？第二，那就是我在前面给大家说的，看它有没有心音低弱，你会发现这个患者既有心音低又有深吸气的时候，脉搏减弱及奇脉的出现，所以它是什么？是心包积液，即我们a选项心脏压塞，指的是心包积液量特别大的时候，而第二题说应该首先考虑的疾病是什么？那是什么心包炎呗？对吧？渗出性心包炎a选项。接着我们大家来看下一条题，

说未明确诊断，它说哪一个检查意义是最大的，那是什么超声心动图，整个我们的一个心包积液，这个地方首选的检查都是超声心动图。我前面给大家做过总结，什么情况下超声心动图是首选呢？心衰心脏瓣膜病。还有我们的心包积液，还有我们的呃心肌病。它们的首选检查都是超声心动图，常考的这些点大家一定一定的是要清楚的。好缩短性心包炎这个地方，我给大家快速呢过一下就可以了，刚才我也跟大家呢简单说了一下，

它主要是以结合性心包炎呢最为常见，这个地方呢，大家要知道。另外，缩短性心包炎。它的一个临床表现是酷似我们的限制性心肌病的，二者是高度相似的，其他这个地方呢，也没有呢太。多可考的东西，它的主要治疗呢，主要是进行心包切除术。

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