23.第23节课循环系统疾病病人的护理
下面我们来看第七节冠状动脉啊，粥样硬化性心脏病，这个肯定是考试的重点。啊，这个是不论在各类考，然后都是重点，所以说这块呢，大家一定要引起重视来。那么，前边是讲了一下它的病因这一块。啊，年龄也好，性别也好，都有关系，包括高血压，吸烟是吧？高血压，高血糖，那么最主要的是什么高血脂？所以说血脂的异常对于我们冠心病来说是影响是什么啊？是最大的啊，是它最主要的危险因素，所以说当我们发现血脂高的时候，我们要积极进行降脂。质量啊，所以说还有就是糖耐量异常是吧？除此之外，肥胖啊，缺少体力劳动啊，进食过多动物脂肪啊，
胆固醇啊等等啊，所以说你看现在。啊，在经历了90年代是吧？上世纪90年代物资匮乏，到了后来到物资越来越丰富的时候啊，这个时候出现了三高是吧？富贵病高血糖高血压高血脂，但是看进入现代之后呢？人们对于饮食的健康的追求又更加什么了？唉，更加关心了，但是啊，出现了一个外卖。哈，
所以说现在对于呃第一个快递啊，想吃什么东西，那么千里之外可能两三天就来了。啊，第二个想吃什么东西，不想自己做饭的时候好一个电话，可能半个小时，一个小时就过来了啊，所以这时候又又又产生了新的问题啊。啊，外卖的话，正确来说，他做的里边的油啊，各方面控制的啊，有还是不是特别不如自己做的健康是吧？
所以说这个时候呢，就要一定要注意，这是它的因素，这一块啊，那么对于分类来说啊，它的分类很复杂，我们分分为急性冠脉综合症，还有慢性。冠脉病。那么，我们说的稳定性心绞痛，它就属于什么啊诶？慢性冠脉病。啊，慢性冠脉病，
而我们说的什么呢？啊，急性心肌梗死，我们称之为ST。啊段，抬高型的急性心肌梗死。啊，包括非ST特尔抬高的心肌梗死啊，以及变异性的啊，变异性的这个。心绞痛这一块。啊，它们都属于什么呢？急性冠脉综合症。但是说来说去，
重点的考试其实就两个方面，一个是稳定性，心绞痛，一个是ft段抬高的心肌。梗死啊，所以这两个是考试的重点，那么我们来看第一个叫稳定性心绞痛，稳定性心绞痛，顾名思义，它相对来说比较稳定，也就是来。在冠心病这块儿来说，它相对来说是最轻的啊，基本的病因改变好说也是冠状动脉粥样硬化。只是说它没有形成栓塞，
没有最终什么啊，把冠脉给阻塞住，但是它也有了冠脉。冠状动脉粥样硬化的病理基础，所以说当心脏的负荷突然增加，耗氧量增加的时候好了，这时候血液怎么样供不上去了？而出现的一个什么？暂时性的。什么啊，心绞痛。啊，因为它的病理改变还没有达到像心肌梗死如此严重，产生了栓子，产生栓塞。
所以说它是一个暂时的，通过休息或者是舌下含什么硝酸甘油之后可以缓解。啊，可以缓解疼痛的原因是在缺氧情况下怎么样？哎，聚集了过多的什么啊？代谢性的产物。啊，是什么乳酸丙酮酸啊？就像我们运动之后是吧？第二天你的肌肉酸痛，为什么呢？就是产生大量酸，因为我们在机体有氧的情况下，氧的气充足的情况下。
我们采用的是有氧代谢啊，当不充足的时候啊，怎么办呢？啊，那没办法，那只能使用无氧酵解，所以会产生大量的乳酸啊，所以说这个时候它有病因基础了，也就是说病理改变有了，只是比较轻。啊，所以它的病理改变只是什么呢？比较轻。啊，这个时候在外边诱因的情况下啊，
导致了心肌耗氧量增加而不能攻上的时候出现了暂时性的心绞痛的问题啊。所以说来看啊，临床表现胸痛，所以说第一个部位要记住。啊，部位在胸骨体的中上段之后啊，这个时候它的疼痛还能放射向左肩放射，还有左肩尺侧达无名指和小指。在这个地方。啊，而我们的胆囊炎是往右肩背部放射，而我们的急性炎呈带状向腰背部放射啊，所以这些东西都是考试的点。接下来，那它的疼痛性质是什么呢？
我们说，常为压迫性。憋闷或者是紧缩感。啊，压缩性憋闷或者是紧缩感也可以，有什么啊烧灼感？啊，稍微改，但是你看它没有频时改，也就是它没有那么严重。啊，接下来诱因往往是体力劳动啊，激动啊啊，这种饱餐之后啊等等，所以这时候要去除诱因啊，
所以把部位。还有什么呢？还有它的性质基础，接下来时间它的持续时间会比较短，往往持续三到五分钟，所以这个时候你停止原来的诱发因素，之后经过休息或者是舌下含什么？硝酸甘油这个时候就可以得到什么啊？迅速的一个缓解。啊，那么这时候发作的时候要注意一下啊，它的心率是增快的，血压是增高的。而在什么时候啊？而在我们说的心肌梗死的时候，
它出现休克，它的血压是降低的。啊，这个时候心尖部可以听诊的话，可以出现奔马率好了，所以以上疼痛的部位，疼痛的性质，持续时间以及体征这一块，把它记住。后期的话，我们要心结心肌梗死，要跟它对比啊，对比接下来我们该干什么了，肯定要做心电图了，叫最常用的检查。
所以这个时候它不是抬高，而是s四点什么压低t波倒置，这预示着什么啊，心肌缺血。啊，这个预示着什么呢？预示着心肌缺血的问题啊，紧接着我们查s片的时候可以见到心灵的增大。啊，包括肺部淤血的存在，我们可以通过放射核素的检查来看看心肌的存活程度，还有一个最具有诊断价值的是什么？是冠状动脉。造影啊，最具有价值的是冠状动脉造影的问题。
啊，造影的问题，所以说这是心电实验，这个心肌梗心绞痛的时候，实验室检查是吧？这时候我们知道第一去除诱因，所以说赶紧休息，第二舌下含什么硝酸甘油啊，一到两分钟，30分钟之后开始缓解。这发作的时候治疗啊，发作时候治疗重要吗？重要但是缓解期的治疗是更重要的。唉，因为它已经有了基本的病变了，
所以说一定要防止它再次发生，或者往严重走，所以说你看第一个它就要抗血小板凝聚。抗血小板凝聚就可以防止什么呢？血栓形成，所以说我们可以用阿司匹林或氯比格雷。是吧，然后接下来我们可以用贝塔受体阻滞剂干嘛呢？降低减少什么锌基耗氧量？好，它可以降低心肌含量啊，那么这时候就可以减少心绞痛的发作是吧？还可以增加运动耐量，因为心肌含量降低之后，心绞痛发作的预值低了啊，
预值变得高了。是吧，这个时候怎么样就可以增加运动的量了是吧？还可以降低心绞痛死亡，除此之外，你不是高血脂导致的吗？这个时候怎么样？我要给你降血脂，我们用他汀类的。啊，你不是有高血压吗？好了，我用aci这些，包括钙，磷酸阻滞剂给你降降血压。
啊，所以说高血压高血糖高血脂我都要给你降啊，通过药物的治疗，通过改善生活啊，我争取不让你发病了。啊，同时不让你往严重去进步了进展了啊，所以说急性期发作期的治疗的时候休息加硝酸甘油对吧？在缓解期的时候我们要抗血小板凝聚，用阿司匹林或。氯比格雷，我们减少氢气含量，有贝塔受体阻滞剂，同时我们调血压，调血脂，
调血糖。啊，是吧啊，这是它的一个质量啊，接下来非运动就是啊，要运动啊，每天要进行有氧运动多少30天，每周运动不少于五天，那这个。坚持起来还是有难度的啊，比如说有人能够跑步啊，有的人有跑步机什么的啊，所以说这个能坚持下来就比较好，而且一定是运动什么呀。30分钟以上，
否则达不到任何效果啊，这是一个除此之外就是血管重建的问题啊，这个概念我们大家都比较清楚。啊，经常听到，也就是经提冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术，也就是人为给它把什么。这个狭窄这一块给怎么样扩张了？啊，所以说一说啊，这这个老俩人老人一聊天儿说哎，我这放三支架了是吧？还有就是什么形成个旁路重归来，说是为了保证他心肌的一个什么？血液量的供应就可以了啊，
所以这是我们说的心心绞痛啊，稳定性心绞痛，它属于慢性冠脉病。那么第三一个我们要说到是什么呢？心肌梗死。心肌梗死，我们根据它是否有ST的抬高心电图的特征，我们分为ST抬高型的心肌梗死和非xt抬高心肌梗死以及什么？是吧，我们说的变异性心绞痛，那么在这里我们讲到的是谁呀？是ST抬高的这个概念要清楚。啊，所以这里我们讲的是x抬高，所以说病理改变也是冠状动脉粥样硬化，
只是这个时候它比较严重了，形成了什么栓子栓？栓塞了，从而导致了某个部位的冠脉怎么样？缺血了啊，栓塞住缺血，所以说它有先兆，所以说这个时候它原来的心绞痛怎么样？加重了。啊，加重了就跟胃癌和胃溃疡了一样是吧？胃溃疡的时候疼痛有节律性。啊，到了胃癌的时候怎么样？疼痛没有结节性，
并持续加重，还有持续的潜血阳性啊，这里也是在原来心绞痛期上，它的疼痛怎么样？啊，是最初的时候呢，时间多于清晨啊，性质更剧烈，时间更长。服用硝酸甘油怎么样不缓解？啊，所以这个时候它的疼痛比稳定心绞痛就严重了很多很多啊，所以说对于疼痛来说也是急性心肌梗死。最早出现的这么一个，还有最突出的症状，
所以说清晨的时候可以发作啊，也就是没有剧烈的运动。啊，这时候也可以发作程度相比较稳定型心绞痛叫更剧烈，持续时间更长啊，打数小时数天。啊，服用硝酸甘油不缓解啊，但是从发病部位来说还是差不多的啊，所以说从时间来说，你看啊，全身症状。一般疼痛发生在24到48日后会出现啊，表现什么发热行动过速，白细胞增高，
血沉增快。啊，这时候由于什么坏死物质吸收所导致的，所以这时候可以体温升到38度左右，那么胃肠道出现恶心呕吐等情况啊，接下来心律失常，这个要记。啊，所以说因为它直接病变，就是在哪心室这一块儿，所以说它室性心律失常是最多见的，尤其是什么？室性7000手做最严重的可以导致是室颤，这个就容易导致死亡啊，这个时候由于它导致了心室肌的坏死，
之后导致了什么问题啊？收缩的问题，而且再加上心律失常，所以说它可以出现什么低血压和休克，因为心肌广泛坏死嘛。所以说这个时候心源性的休克心排血量怎么样？急剧下降啊，心排血量急剧下降，然后是什么呢？心力衰竭可以产生急性的左心衰。急性左心衰就可以导致急性的什么肺水肿哈，这个时候可以导致急性的。肺水肿。诶，这个时候可以导致急性的肺水肿啊，
所以说这是它的一个特点啊，所以说在这个里边啊，这几点都要去记。啊，它和稳定性要通常来说部位来说还是差不多的啊，部位没什么特殊。啊，部位是没有什么特殊的，只是它的性质会更剧烈，持续时间更长，富应酸钙又不缓解是吧？然后还有一个就是时间出现了全身的症状，这一块一定要记啊，这往往考你细节题往往就是从选择题来考你这部分啊。选择题这块考你很好考啊，
如果考你大题的话，往往可以考你，比如说让你去鉴别心绞痛和心肌梗死。啊，这地方可以考。那么，心律失常这块知道室性心律失常比较多见。啊，它由于广泛的心肌坏死，新排泄量减低，所以说它出现的是心率休克导致的低血压和休克。啊，也可以出现什么急性左心衰，从而出现了什么急性的肺水肿。这是它的临床表现，
接下来体征在这心率不齐，因为出现了心律失常嘛，心脏不低，心肯定是减弱的，左心室这块儿出了问题。啊，并发症这块要记啊，这个时候可以出现乳头及功能失调或断裂，这个时候很麻烦的，尤其二尖瓣，这会导致它的关闭不全。啊会进一步加重左心衰的问题，心脏可以出现破裂，而且可以出现栓塞，出现室壁瘤。
还有一个是什么呢？心肌梗死后的综合症啊，比如说心包炎呐啊，我们的胸膜炎呐，肺炎呐啊，这时候发热或胸前症状等。好，接下来就进入实验室检查了，实验室检查的东西要记。啊考，你简答题简答题也很好考。好让你简述一下嘛啊，所以说第一个肯定是要做什么心电图，这是肯定要做的啊，所以说这个时候出现了什么STR抬高性的心肌梗死。
所以这个时候它的ST呈弓倍向上抬高。并且还可以出现宽而深的q波，这时候我们把它叫什么叫病理性的q波？啊t波也会倒置，显示t波什么呢？t波缺血，所以说这是一个s点抬高的定位的话，我们在教科书上有一个很复杂的。那么，常考的话是这么几个，我给大家提出来了啊，第一个是下笔心肌梗死比较，常考是二三af导列。还有一个就是广泛前壁在前边，所以说这个时候是什么呢？
是v1到V5导电可以反映，还有局限性的啊，你有广泛性前壁，你就有局限性的局限性局限在什么v3在？V5而前间距呢是v1到v3，所以说这三个把它综合着去记下去啊，下笔心肌梗死是往往比较常考的，应该是二三和avf导联。出的问题啊，所以说我们看教科书的时候会知道有一个大致的表格，我们通过这些可以给我们一个定位的提示啊，是哪个冠脉啊，哪个部位进行梗阻了？会影响哪个部位的功能，这样对我们有一个提示。
好，所以这是心电图这一块啊，这块考的话，把这个记住它。啊，接下来是实验室检查第一个血液这块没什么特殊的啊，白细胞中性粒细胞增高，红细胞成间率增快c反应蛋白增高。接下来就是测他的什么血清心肌啊，坏死标志物，这个很重要啊，肌钙蛋白来说对它具有特异性。啊肌肝蛋白又分为肌肝蛋白I和肌肝蛋白什么t啊？它们两个是具有特异性的。啊，
它们两个很重要啊，结构蛋白，然后这个肌酸激酶的同工酶ckmb啊，特异性也比较高，但是说实话，教科书上现在已经不用它了。啊，但是老书上还有说适用于小于四个小时的啊诊断。激活酶，而且啊，连续测定还可以判断溶栓后是否开通，还有一个是肌红蛋白，早期诊断特异性差。啊，所以说现在这个肌红蛋白呀，
还有这种。ckmb，我们在临床上基本上不怎么用了啊，我们用的最多的体现的就是肌钙蛋白啊，包括肌钙蛋白和肌钙蛋白t，把这个记住。好，这里给大家汇总好了，所以接下来治疗治疗这块也是重点啊，本身这个疾病就是重点哈，所以这个时候怎么办呢？休息。啊，这会儿休息，所以说应绝对卧床休息啊，
这会儿给氧啊给氧啊，这个时候必要的时候按这个。肯定要干嘛呢？安置于心脏啊，重症监护。啊溶溶栓治疗前常用药给阿司匹林，防止抗凝的问题吗？接下来它是不是很痛啊？压榨性疼痛，濒死感，所以这个时候我们可以用杜冷丁或吗啡？啊，给它干嘛呢？给它止痛，但是吗啡要注意它的呼吸抑制的问题，
这时候硝酸甘油我们要给它用上去。啊，尽管它的效果不是很好，但我们要用上去，接下来就要准备什么呢？我们的再灌注心肌啊。我们介入治疗或是溶栓。啊，这个时候就有相应的禁忌症了啊，有些溶栓等哈，所以说出血性的啊，所以说它的禁忌症其实就可以总结归纳为什么一切有可能导致出血的都是禁忌症？它有绝对竞争和相对竞争，绝对竞争就是肯定要出血了啊，出血几率非常大啊，
相对竞争就是有可能出血，但是我们知道我们不能冒风险。所以说这些东西都是代表着什么，它有可能出血，比如说啊，我们来看一下它说出血性脑卒中，这肯定是不可以的是吧？近期有内脏出血是吧？这肯定也不可。那也不行是吧，包括外科手术未控制的高血压啊，包括我们说这个主动脉夹层等，这些都是不可以的。啊，所以溶栓药物这一块呢？
我们有链激酶和尿激酶啊，这是我们常用的一般链激酶三到六分，内静滴丸尿。这个尿结病是三分之一滴丸溶栓，结束后十二小时内再注射肝素啊，每十二小时共三到五天。啊，还是那句话，能用的很好吗？不好。如果要都入门很好，我们这些肺栓塞，我们的心肌梗死也好等等，那么都都能很好的治了啊。还有哪那么复杂呀，
是吧？紧接着就是紧急主动脉冠状动脉旁路移植术，也就是你的介入失败或溶栓失败，怎么样溶栓治疗怎么样失败了？所以没办法赶紧手术，争取六到八小时之内给他实施什么主动脉冠脉。啊冠状动脉旁路移植术，这样给他赶紧恢复血供，所以说所有的目的都是为了给他恢复血供，赶紧急性的恢复血供。啊，早期的恢复血供，让他保持心肌不坏死，然后后期再给他抗凝等治疗啊，接下来第四一点就是消除心律失常，
我们说它有室性期限。使性的期限收缩或使性心动过速，所以这个记住啊，明确规定的立即用力作卡宴。啊，消除心律失常，这个时候我们立即用利多卡因。啊a决定力的卡因，那么这个时候如果反复的时候，我们再用氨电同，如果发生了室颤的时候好了，这个时候我们用电除颤或同步。直流电负率啊，使颤的时候我们用电阻颤，使性心动过速的时候我们又同步直流电负率。
啊，同时控制休克，因为我们说了心肌的广泛坏死之后导致的心输出量怎么样降低，所以这个时候我们要给它干嘛？给它控制休克。啊，所以说这个时候啊，我们要给他控制休克啊，然后还有治疗心衰是吧？治疗急性左心衰在讲左心衰时候，我们记了吧啊，所以说给他利尿扩血管减轻。它的潜伏荷。啊，但是有一样急性心梗发生在24小时内，
不要用洋地黄，因为这个时候心肌耗氧量啊，本来氧气供应不足，如果这个时候你再利用了洋地黄，这个时候就很麻烦。会导致心肌的坏死的问题啊，如果是右心室梗死的病人，应慎用什么啊？慎用利尿剂。啊，适用利尿剂一定要记住啊，这些细节的东西接下来其他就是抗凝啊，花花磷等也好是吧啊，我们用血小板。抗凝聚我们华法林抗凝接下来就是我们贝塔受体阻滞剂是什么呢？
哎，防止梗死，扩大改善愈后。啊aci的话，防止什么呢？哎，心室的重构降低心力衰竭的死亡，这个什么发生率降低，它的死亡率。这下我后期都要用上了啊，所以这时候护理这块重不重要呢？重要啊啊，疼痛的时候是吧啊，我们要做好护理啊。然后有便秘的时候也要注意有危险是吧？
唉，包括猝死危险等，这些都是要注意的啊，最后我们护理措施这块儿疼痛让休息。啊，饮食要注意啊，给予留置饮食啊，我们这时候一定是要给氧的。啊，增加心肌的给氧是吧？然后安抚它，最后给予止痛，我们止痛可以用吗啡和用派替丁，只是要注意吗啡对呼吸系统的抑制的问题。最后，
溶栓。溶栓的时候要注意啊，询问病人是否有溶栓禁忌症，但是往往一般是医生去做它的啊。协助医生做好溶栓前的血常规的检查等，往往这也都是医生开单子啊，我们去抽血就可以了，然后迅速建立意脉通路啊，这是我们要做的。因为这个时候它会有休克和低血压的问题，所以说这时候我们一定要建立静脉通路的问题啊，否则休克完之后就不好见了。接下来就后期之后对活动有无耐力进行一个评估。啊，然后给患者解释好合理运动的重要性，
制定个性化的方案是吧？活动时候要给他监测心率增加十到20位正常的，所以这时候要注意一下是吧？有便秘危险的时候怎么办呢？我们要评估排便情况啊，去告诉他什么合理饮食，我们都知道增加膳食纤维啊。啊，多吃水果，多吃蔬菜类的啊，然后无糖尿病，每天给予蜂蜜啊，可以然后促进他排便。啊，因为便秘之后一用力又耗氧量增加了是吧？
所以说这个特点啊，猝死这块一定要注意溶栓后两个小时内一定要去。在专人床旁心电监护，一定要注意啊，对于他心律失常这块也要警惕，防止出现室颤。啊，要出现之后赶紧怎么样抢救啊，遵医嘱啊，我们用利多卡因。啊，还有监测水电电平衡，还有就是做好什么抢救准备，也就是我们讲的做心肺复苏。啊，
这时候一定要注意啊，心力衰竭这块主要是针对的急性左心衰，所以还可以出现呼吸困难的等啊。所以，健康评估这一块儿的话，肯定要评估的，告诉怎么样是吧？二级预防abcde是吧？阿司匹林和。什么呢？氯比格雷它们都是抗血小板儿，凝聚的又是吧？抗心绞痛的话，我们用硝酸酯类的扩血管儿，我们用贝塔受体阻滞剂，
可以控制它的血压啊，这个时候我们要控制血脂，我们他汀类的，我们给他把血脂降下去。糖尿病的时候我们好了，该用。胰岛素用胰岛素给它，把它降下去，并且让它适量的去运动，适当的去锻炼啊，这样综合把它知道啊，所以说很重要啊。所以说以上我们讲了第七节，那么第七节重点儿的就是两个疾病，一个是稳定性心绞痛啊，
一个是什么呢？ST ist段儿抬高的心肌梗死。那么，这两个疾病啊，大家一定要重点掌握啊，这个地方要出简答题很容易。下面我们来看第八节原发性高血压啊，高血压我们知道找不到原因的，我们称之为原发性高血压，找到原因的是什么呢？我们称为。继发性的高血压是吧啊？所以说原发和继发这一块，我们来我们来看一下啊，我们来看一下啊。
从病因来说，我们知道有遗传呐，比如说有家族史是吧？哎，父母是指子女也容易环境这块饮食，比如说吃的是高糖高脂类的。包括是高盐类的啊，所以我们知道我们国家东北地方口味重，所以这个时候心血管病一大堆，精神应激也是哈，这个工作很紧张的。啊，吸烟吸烟害处一大堆啊，对肺部的损害，对血管损害全都有，
所以说这是它的一个因素的问题啊，接下来发病介绍有神经机制，比如说交感神经的活跃呀。肾脏机制水钠的储留啊，包括激素也是肾素血管紧张所ras系统的激活，导致了保钠保水的问题。啊，包括胰岛素的抵抗等都可以导致是什么？他的高血压那么高血压的临床表现这块没有什么特殊的是吧？我们血压高了之后会出现头晕。头痛这种情况啊，听诊的时候主动脉瓣区第二心抗近是吧？关键是并发症，把这个要记住。啊，
这是核心的。在高血压的基础之上，第一个它可以出现脑血管病，什么叫脑血管病呢？就是脑血管出问题了，这个是神经系统，我们要讲到的。是吧，我们神经系统要讲到的脑血管疾病好了，它包括出血和什么缺血，比如说脑出血，这就是出血性的。
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